icu评估量表参考

□ □ □ □ □ □ □ □指标一、Braden Scale 压疮评分表描述分数 未观察到肌肉紧张放松：0 分 二、 Richmond 躁动 - 镇静等级 (RASS) 标 1.面部表情 表现为皱眉，面部肌肉紧张 紧张：1 分出现以上所有表情并双眼紧闭安静，无运动（不一定表示无疼痛）痛苦貌：2 分无活动：0 分 准 三、 CAM-ICU 意识评 运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力保护性：1 分 估2.身体运动拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻 击工作人员焦躁不安：2 分被动运动时无阻力放松：0 分 四、疼痛评估量表3.四肢肌肉紧张度被动运动时有阻力紧张僵硬：1 分被动运动时阻力非常大，无法完成动作人机同步（针对气管插管）呼吸机无报警，机械通气易呼吸机报警可自动停止人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁发声（针对无气管插管）没有声音或说话时音调正常叹气或呻吟哭泣或呜咽（三）术后疼痛评分法注：镇痛效果观察：0-1分为优，2分为良，3分为有效，4分为无效（四）疼痛行为列表（ BPS 评分）五、格拉斯哥昏迷量表（ GCS ）非常紧张僵硬：2 分呼吸机耐受：0 分 咳嗽单可耐受：1 分 呼吸机对抗：2 分 说话语调正常：0 分叹气或呻吟：1 分哭泣或呜咽：2 分(一)面部表情评分法（FRS ）斜线阴影标示疼痛部位（二）非语言疼痛评估表（重症监护室患者疼痛评估表 COPT ）分值 描 述0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受项目 睁眼反应运动反应试 验自发言语刺激疼痛刺激疼痛刺激口令疼痛刺激疼痛刺激疼痛刺激患者反应自己睁眼大声向患者提问时患者睁眼捏患者时能睁眼捏患者时不睁眼能执行简单命令捏痛时患者拨开医生的手捏痛时患者撤出被捏的手捏痛时患者身体呈去皮质强直评 分43216543实得分4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受分值 描 述面部表情 1 放松2 部分紧张3 完全紧张4 扭曲上肢运动 1 无活动2 部分弯曲3 手指、上肢完全弯曲4 完全回缩（上肢屈曲、内收内旋；下肢伸直，内收内旋，踝折屈曲）疼痛刺激捏痛时患者身体呈小脑去皮质强直（上肢伸直、内收内旋；腕指屈曲，下肢去皮质强直同）2通气依从性 1 完全能耐受 （插管患者） 2 呛咳，大部分时候能耐受3 对抗呼吸肌4 不能控制通气言语反应疼痛刺激言语 捏痛时患者毫无反应能正确会话，并回答医生他在哪、他是谁及年和月 15发声 1 无疼痛相关发声（非插管） 2 呻吟≤3 次/min 且每次持续≤3s3 呻吟＞3 次/min 或每次持续＞3s 4咆哮或使用“哦”、“哎呦”等抱怨疼痛强度（视觉模拟评分法）：0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———100 无痛1-3 轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6 中度疼痛（睡眠受影响）7-10 重度疼痛（严重影响睡眠）疼痛性质刀割痛酸胀痛闷胀痛撕扯痛 压榨痛 牵拉痛 烧灼痛 □针刺痛 电击痛 切割痛 暴裂痛 绞痛 □其他________________________伴随症状恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________言语言语言语言语言语错乱，定向障碍说话能被理解，但无意义发出声音但不能被理解不发声4321六、住院患者跌倒/坠床危险因子评估表坠床、跌倒的危险因子评估：总分轻型：ＧＣＳ13~15分，意识障碍小于20min;中型：ＧＣＳ9~12分，意识障碍20min~6h;重型：ＧＣＳ3~8分，昏迷大于6h七、右美宁镇静方案□1.最近一年曾有不明原因跌倒经验（1分）□2.意识障碍（1分）□3.视力障碍（1分）□4.活动障碍、肢体偏瘫（3分）□5.年龄≥65岁（1分）□6.体能虚弱（3分）□7.头晕、眩晕、体位性低血压（2分）□8.服用影响意识或活动的药物（1分）：□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂□9.住院中无家人或其他人陪伴（1分）□10.静脉输液治疗（1分）目前评估得分：分备注：1、年龄≥65岁以上、临床有跌倒危险的患者入院时评估。

一、Braden Scale 压疮评分表二、Richmond 躁动-镇静等级(RASS)标准 三、 CAM-ICU 意识评估四、疼痛评估量表(一)面部表情评分法（FRS ）斜线阴影标示疼痛部位 疼痛强度（视觉模拟评分法）：0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———100无痛 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠）疼痛性质 □刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛□电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他________________________伴随症状 □恶心□呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木 □抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 □其他________________________评 分 因 素1分 2分 3分 4分 评分 1.知觉感受 完全受限非常受限轻微受限无受限对于压力相关的不适做有意义反应的能力1）当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激1） 当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示2）全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激1）对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身2）一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常2.潮湿 持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可3.活动度 限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动4.可动性 完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整5.营养 非常差可能不足够足够非常好通常的进食型态1）从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等） 2）不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食。

重症监护痛苦察看工具法（CPOT）指标面部表情体动肌肉紧张 : 经过被动的曲折和伸展上肢来评估对呼吸机的适应（气管插管患者）或发声（拔管后的患者）总分 0-8 分描绘评分未察看到肌肉紧张自然、放松0表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌缩短紧张1以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合扮鬼相2不动（其实不表示不存在痛苦）无体动0迟缓、慎重的运动，触碰或抚摸痛苦部位，经过运保护性体动1动追求关注拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/ 剧烈摇动，不浮躁不安2遵照指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来对被动的运动不作抵挡放松0对被动运动做抵挡紧张和肌肉紧张1对被动运动强烈抵挡，没法将其达成特别紧张或僵直2无警报发生，舒坦地接受机械通气耐受呼吸机或机械通气0警报自动停止咳嗽可是耐受1不一样步；机械通气阻断，屡次报警抗衡呼吸机2用正常声调发言或不发声正常声调发言或不发声0惋惜，呻吟惋惜，呻吟1喊叫，吸泣喊叫，吸泣2洼田饮水试验（ GCS评分 12 分以上合用）：1级（优） ? 5 秒内能顺利将 30ml 水 1 次饮下，无呛咳 ?2级（良） 5 秒内能顺利将 30ml 水分 2 次饮下，无呛咳3级（中）大于 5秒将 30ml 水 1 次饮下，但有呛咳 ?4级（可）大于 5秒将 30ml 水分 2 次以上咽下，但有呛咳 ? 5级（差）屡次呛咳，大于 5 秒不可以将 30ml 水所有咽皮肤评分表（ Braden ）评分标准感知：对压力1分（完好受限：因为意2分（特别受限：对疼3分（稍微受限：对4分（无伤害：对所致不舒坦识水平降落或用冷静药痛有反响，但只好用呻指令性语言有反响，指令性语言有反状况的反响后或体表大多半痛觉能吟或浮躁不安表示，不但不可以总用语言表应，无感觉受损）能力力受限所致对痛苦刺激能用语言表达不适或达不舒坦或有 1-2 个无反响）痛觉能力受损） 1/2 体肢体感觉痛苦或不表面积舒坦的能力受损）湿润：皮肤暴1分（连续湿润：每次移2分（特别湿润：皮肤3分（有时湿润：皮4分（稀有湿润：露于湿润中动或翻动病人时几乎总屡次受潮，床单起码每肤有时湿润，要求额皮肤往常是干的程度是看到皮肤被分泌物尿班改换一次）外改换床单大概每的，床单按惯例液等浸润）日一次）时间改换）活动能力：身1分（卧床：被限制在床2分（坐椅子：步行活3分（有时步行：白4分（常常步行：体活动的程上）动严重受限，或不可以步天有时步行但距离室外步行起码每度行活动，不可以耐受自己特别段，需借助辅助日 2次，室内步行的体重和 / 或一定借助设备或独立行走。

ICU评估量表参考版一、Braden Scale压疮评分表Braden Scale压疮评分表是用于评估个体患压疮的风险的工具。

该评分表包括六个因素：知觉感受、潮湿、活动度、可动性、营养和摩擦/剪切力。

在这里，我们将重点介绍前四个因素。

1.知觉感受知觉感受是指个体对于压力相关的不适做出有意义反应的能力。

根据反应的能力，该因素被分为四个等级，分别是完全受限、非常受限、轻微受限和无受限。

完全受限指当接受到疼痛刺激时，个案无法做出、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）。

绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激。

非常受限指当接受到疼痛刺激时，只能以或躁动不安表示。

全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激。

轻微受限指对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身。

一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激。

无受限指对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常。

2.潮湿潮湿是指皮肤暴露在潮湿环境中的程度。

根据潮湿程度，该因素也被分为四个等级，分别是持续潮湿、非常潮湿、轻微潮湿和很少潮湿。

持续潮湿指皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的。

非常潮湿指皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次。

轻微潮湿指大约每天须更换床单两次。

很少潮湿指皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可。

3.活动度活动度是指身体活动的程度。

根据身体活动的程度，该因素被分为四个等级，分别是限制卧床、可以坐椅子、偶尔行走和时常行走。

限制卧床指活动范围限制在床上。

可以坐椅子指无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅。

偶尔行走指每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动。

时常行走指每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动。

4.可动性可动性是指能够凭自己的能力改变体位及做大幅度的体位调整的能力。

根据可动性的程度，该因素被分为四个等级，分别是非常受限、轻微受限、足够和非常好。

重症监护疼痛观察工具法(CＰＯT)洼田饮水试验(GCS评分１２分以上适用):皮肤评分表(Brａden)备注:１3—１８分病情变化时评估,再每周评估;≤12分每天评估;≤9分每班评估。

住院患者意外脱管评分表说明:1—6分危险,７-12分高度危险,13－18非常危险。

1、凡有导管者均需按“意外脱管评分表”进行评估、防范并记在护理单上。

危险因素有变动者及时评估。

2、≥7分(或Ⅰ类导管单项)需填表并悬挂高危标识警示牌、3、虽未达到高危风险标准,但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施。

住院患者跌倒/坠床危险因子评估表压疮评分标准评分标准:最高２3分,1５—1８分低危,1３－1４分中危,10—12分高危险,＜9分非常危险、1３-18分病情变化时评估,再每周评估;≦１2分每天评估、18分作为预测有压疮发生危险得诊断价值,评分≦１8分应采取预防压疮得措施。

痰液粘稠度分级心电监护导联ＲASS镇静程度评估表GCS评分失禁皮炎分级自理能力评分静脉炎分级标准美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准２00６版机体活动能力分度如何判断肌力通过肌体收缩特定肌肉群得能力来评估肌力分６级水肿Array分度患肢肿胀分度描述性评估方法(DPIＳ)适用于老年与低教育患者。

脸谱法(Faｃes)适用于不同文化背景得患者。

特别适用于儿童以及不能用语言表达得特殊群体。

数字评估法(NＲS)适用于不同年龄、不同文化背景得患者、0 1 2 3 4 ５ 6 7 89 10无痛轻度疼痛轻中疼痛中度痛中重疼痛严重疼痛剧烈疼痛儿童患者跌倒／坠床危险因子评估表备注:1、14周岁以下患者使用该表2、总分≧４分为高危跌倒/坠床患者深静脉血栓危险因素评估:。

ICU诊疗质量管理评价表1. 背景为了确保重症监护病房（ICU）的诊疗质量得到有效管理和评估，我们需要建立一个综合评价体系。

通过该评价表，可以对ICU的质量管理情况进行客观评价，找出存在的问题，并制定改进措施。

2. 评价指标2.1 医疗质量2.1.1 医疗绩效指标- ICU病房的院感感染发生率- ICU患者的存活率- ICU患者的并发症发生率2.1.2 人员配置指标- ICU医护人员的合理配备情况- ICU中医护人员的护理质量2.1.3 诊疗设备指标- ICU内各类设备的完好率和正常使用率- ICU设备的安全性和可靠性2.2 管理质量2.2.1 管理制度指标- ICU相关管理制度的完善程度- ICU相关管理制度的执行情况2.2.2 文书记录指标- ICU患者病历记录的规范性和完整性- ICU患者转诊和交接记录的准确性2.2.3 问题处理指标- ICU患者意见和投诉处理情况- ICU内部问题的及时处理率3. 评分方法针对每个评价指标，可以分为以下五个等级进行评分：- 优秀（A级）- 良好（B级）- 合格（C级）- 一般（D级）- 不合格（E级）评价者根据实际情况选择对应的等级，并在相应的评价表格上填写分数。

4. 结果分析根据填写的评价分数，我们可以对ICU的诊疗质量管理情况进行分析和总结。

对于存在问题的指标，我们应该制定改进措施，确保ICU的质量得到提升。

5. 改进措施根据评价结果分析，我们可以制定以下改进措施：- 加强ICU医护人员的培训和专业知识提升- 完善ICU的管理制度和流程- 提高ICU设备的维护和管理水平- 加强ICU患者信息记录和交接工作6. 结论ICU诊疗质量管理评价表能够对ICU的质量状况进行有效的评估。

通过定期评价和改进措施的实施，我们可以不断优化ICU的诊疗质量，提高患者的治疗效果和满意度。

注：本评价表仅供参考，具体评价指标和分数可根据实际情况进行调整。

重症监护疼痛观察工具法（CPOT）洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：皮肤评分表（Braden）备注：13-18分病情变化时评估，再每周评估；≤12分每天评估；≤9分每班评估。

住院患者意外脱管评分表说明：1-6分危险，7-12分高度危险，13-18非常危险。

1、凡有导管者均需按“意外脱管评分表”进行评估、防范并记在护理单上。

危险因素有变动者及时评估。

2、≥7分（或Ⅰ类导管单项）需填表并悬挂高危标识警示牌。

3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施。

住院患者跌倒/坠床危险因子评估表压疮评分标准评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，<9分非常危险。

13-18分病情变化时评估，再每周评估；≦12分每天评估。

18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分≦18分应采取预防压疮的措施。

痰液粘稠度分级心电监护导联RASS镇静程度评估表GCS评分失禁皮炎分级自理能力评分静脉炎分级标准美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2006版机体活动能力分度如何判断肌力通过肌体收缩特定肌肉群的能力来评估肌力分6级水肿分度患肢肿胀分度描述性评估方法（DPIS）适用于老年和低教育患者。

脸谱法（Faces）适用于不同文化背景的患者。

特别适用于儿童以及不能用语言表达的特殊群体。

数字评估法（NRS）适用于不同年龄、不同文化背景的患者。

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛轻度疼痛轻中疼痛中度痛中重疼痛严重疼痛剧烈疼痛易致跌倒药品目录药物分类序号药品名称易跌倒原因一、抗精神病药1奥氮平片产生锥体外反应、迟发型运动障儿童患者跌倒/坠床危险因子评估表备注：1、14周岁以下患者使用该表2、总分≧4分为高危跌倒/坠床患者年龄相关（周岁）评分10-30 031-40 141-50 251-60 361-70 4> 70 5体重指数(BMI)体重（kg）/身高（m）2体型评分体重不足＜18.5 0体重适中18.5～22.9 1超重23.0～24.92肥胖25.0～29.9 3过度肥胖> 30 4运动能力评分能走动0运动受限（需要辅助工具）1运动严重受限（需他人协助）2轮椅3完全卧床4特殊风险种类口服避孕药：评分20-35岁1>35 岁2激素替代治疗2怀孕及产褥期3易栓症4创伤风险种类评分评分项目（仅限术前）头部创伤1胸部创伤1脊柱损伤2盆腔损伤3下肢损伤4外科干预：仅对一项合适的外科干预评分小手术<30分钟1择期大型手术2急诊大手术3胸部手术3妇科手术3泌尿外科手术3神经外科手术3骨科手术（腰部以下）4现有的高风险疾病评分溃疡性肠炎1红血球增多症2静脉曲张 3慢性心脏疾病3急性心肌梗塞4恶性肿瘤（活性）5脑血管意外6DVT病史7深静脉血栓危险因素评估:。

ICU 常用各类评分Braden压疮评分表评分范围6—23分轻度危险：15—18分；中度危险13—14分；高度危险：10—12分；极度危险：< 9分Morse跌倒危险因素评估量表高危险防止跌倒措施 除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：Δ 在床头卡上做明显标记Δ 尽量将患者安置距离护士站较近病房 Δ 告知家属应有专人陪护患者 Δ 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗Δ 加强对患者夜间巡视 Δ 将两侧四个床档抬起 Δ 必要时限制患者活动，适当约束标准护理措施住院患者导管滑脱危险度评估表洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟ICU程序化镇痛镇静流程格拉斯哥昏迷评分(GCS) Array记录方式为E___V___M___，字母中间用数字表示。

如E3V3M5=GCS11。

轻度昏迷：14----13分。

中度昏迷：12-----9分。

重度昏迷：8-----3分。

正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。

低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T 的评分。

* 将三类得分相加，即得到GCS评分。

（最低3分，最高15分）。

选评判时的最好反应计分。

注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。

改良的GCS 评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。

言语障碍病人如何评分？言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。

如E4VDM6。

D是言语障碍(dysphasia)的缩写。

也有人用a代替评分。

如E4VaM6。

a是失语(aphasia)的缩写。

气管切开或气管插管的病人如何评分？气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。

如E4VTM6。

T 是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写疼痛定位评分时要注意什么？采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。

ICU常用各类评分ICU常用评分表Braden压疮评分表是评估患者压疮风险的常用工具。

评分内容包括：感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦和剪切力。

每项内容按照程度分为1-4分，总分范围为6-23分。

评分越低，风险越高，轻度危险为15-18分，中度危险为13-14分，高度危险为10-12分，极度危险为<9分。

Morse跌倒危险因素评估量表是评估患者跌倒风险的常用工具。

评估项目包括近3个月有无跌倒、步行需要帮助、静脉置管/接受药物治疗、步态/移动、精神状态。

每项内容有不同的得分，总得分越高，风险越高。

根据得分不同，提供不同的防止跌倒措施，包括一般措施、标准防止跌倒措施和高危险防止跌倒措施。

Braden评分表是评估患者压疮风险的常用工具。

评分内容包括感知和机体对压力所引起的不适感的反应能力、潮湿、活动、移动、营养。

每项内容按照程度分为1-4分，总分范围为6-23分。

评分越低，风险越高。

皮肤经常处于潮湿状态，需要每天至少换一次床单。

这可能是由于出汗或小便等原因导致的。

病人的皮肤在移动或翻身时会变得湿润。

如果皮肤通常是干燥的，只需按照常规更换床单即可。

行动能力严重受限或没有行走能力，限制在床上或轮椅上。

偶尔可以在帮助下或无需帮助的情况下走一段路。

每天大部分时间在床上或椅子上度过。

如果经常步行，则每天至少需要进行两次室外行走，白天醒着的时候至少每两小时行走一次。

病人的能力改变或控制躯体位置受到限制。

如果完全受限，则不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。

如果严重受限，则偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。

如果轻度受限，则能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。

如果没有限制，则能独立完成经常性的大幅度体位改变。

营养摄入模式可以分为重度营养摄入不足、可能营养摄入不足、营养摄入适当和营养摄入良好。

如果重度营养摄入不足，则不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3.每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天。

沉着、躁动评分 (SAS)分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔掉各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6特别躁动需要保护性拘束并屡次语言提示劝阻，咬气管插管5躁动忧愁或身体躁动，经语言提示劝阻可沉寂4沉寂合作沉寂，简单唤醒，遵从指令3沉着嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能遵从简单指令，但又迅即入睡2特别沉着对难过刺激有反响，不能够交流及遵从指令，有自主运动1不能够唤醒对恶性刺激无或仅有略微反响，不能够交流及遵从指令依照病人 7 项不同样的行为对其意识和躁动程度进行评分；恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床 5 秒钟3-4 分为沉着适当， 1-2 分为沉着过分， 5-7 分为沉着缺乏难过分级数字评估法〔NRS〕难过等级评分临床表现无痛0无痛轻度难过沉寂平卧不痛， 1 分：翻身时难过〔不影响睡1--3翻身、咳嗽、深 2 分：咳嗽难过，深呼吸不痛眠〕呼吸时难过 3 分：咳嗽、深呼吸难过中度难过沉寂平卧时有疼4分：间歇难过4--65分：连续难过〔入睡浅〕痛，影响睡眠6分：难过较重7分：难过较重，翻转不安，无法入重度难过辗转不安、无法〔睡眠严重受7--10入睡、全身大汗、扰〕无法忍受睡8分：连续难过难忍，全身大汗9分：激烈难过无法忍受10分：最难过，生不如死面部表情量表法适用于交流困难，如少儿 (3-6 岁) 、老年人、意识不清或不能够用语言表达。

压疮危险峻素 Braden 评分评分内容评分及依照略微痛间歇难过明显难过严重难过激烈痛无 1 分2分 3 分 4 分感觉完好丧失严重丧失轻度丧失未受损害润湿长远润湿十分润湿有时润湿很少发生润湿活动卧床不起限制于床上偶可步行经常步行搬动能力完好不能够严重限制轻度限制不受限营养差：禁食或少量缺乏〔鼻饲或一般优异流食TPN〕摩擦力和剪切力有潜藏危险无总分总分 23 分，得分越低，发生压疮的危险性越高，15-18 分轻度危险， 13-14 分中度危险， 12分以下高度危险， 9 分以下极度危险极易发生压疮。

镇静、躁动评分（SAS)分值描述定义7 危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管,翻越床栏,攻击医护人员，在床上辗转挣扎6 非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5 躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4 安静合作安静，容易唤醒，服从指令3 镇静嗜睡,语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2 非常镇静对疼痛刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟3—4分为镇静适度,1-2分为镇静过度，5—7分为镇静不足疼痛分级数字评估法（NRS)疼痛等级评分临床表现无痛0 无痛轻度疼痛（不影响睡眠)1——3安静平卧不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛1分：翻身时疼痛2分:咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：咳嗽、深呼吸疼痛中度疼痛（入眠浅）4——6安静平卧时有疼痛，影响睡眠4分：间歇疼痛5分：持续疼痛6分：疼痛较重重度疼痛（睡眠严重受扰) 7--10辗转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受7分：疼痛较重，翻转不安,无法入睡8分：持续疼痛难忍，全身大汗9分：剧烈疼痛无法忍受10分:最疼痛，生不如死面部表情量表法适用于交流困难，如儿童（3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达.无轻微痛间歇疼痛明显疼痛严重疼痛剧烈痛压疮危险因素Braden评分分中度危险， 12分以下高度危险,9分以下极度危险极易发生压疮。

格拉斯哥昏迷评分（GCS）15为轻度损伤。

﹤8分为昏迷，﹤3分为深昏迷.记录方法：E3V2M4=9注:GCS评分时应注意有无存在以下因素：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、听力障碍等.患者因气管插管或切开不能说话时，语言反应按能否配合指令动作评分：能完全配合指令动作者5分,完全不能配合动作者1分，处于二者中间状态者3分。

选择评判时的最好反应计分，如运动评分左、右侧可能不同，用较高分数侧进行评分。