ICU常用各类评分

镇静、躁动评分(SAS)
恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
3-4分为镇静适度，1-2分为镇静过度，5-7分为镇静不足疼痛分级数字评估法（NRS）
面部表情量表法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达。

压疮危险因素Braden评分
12分以下高度危险，9分以下极度危险极易发生压疮。

格拉斯哥昏迷评分(GCS)
GCS积分=A+B+C；总分3～15分，15分表示正常，﹤7分浅昏迷，﹤3分深昏迷
注：GCS评分时应注意有无存在以下因素：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、听力障碍等。

患者因气管插管或切开不能说话时，按能否配合指令动作评分：能完全配合指令动作者5分，完全不能配合动作者1分，处于二者中间状态者3分。

选择评判时的最好反应计分，如运动评分左、右侧可能不同，用较高分数侧进行评分。

急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）
APACHE Ⅱ主要用于预测危重病人的病情严重程度和预后，由A项、B项及C项三部分组成。

A项：急性生理学评分（APS），由临床常用的生命体征、血常规、血生化和血气指标和GCS评分构成；B项：年龄评分；C项：慢性健康评分。

总分值为0～71分；分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。

无轻微痛间歇疼痛明显疼痛严重疼痛剧烈痛。

ICU 常用各类评分Braden压疮评分表评分范围6—23分轻度危险：15—18分；中度危险13—14分；高度危险：10—12分；极度危险：< 9分Morse跌倒危险因素评估量表除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：Δ在床头卡上做明显标记Δ尽量将患者安置距离护士站较近病房Δ告知家属应有专人陪护患者Δ通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗Δ加强对患者夜间巡视Δ将两侧四个床档抬起Δ必要时限制患者活动，适当约束标准护理措施Braden 评分表住院患者导管滑脱危险度评估表洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：Riker镇静和躁动评分 SAS恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟ICU程序化镇痛镇静流程格拉斯哥昏迷评分(GCS)记录方式为E___V___M___，字母中间用数字表示。

如E3V3M5=GCS11。

轻度昏迷：14----13分。

中度昏迷：12-----9分。

重度昏迷：8-----3分。

正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。

低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T 的评分。

* 将三类得分相加，即得到GCS评分。

（最低3分，最高15分）。

选评判时的最好反应计分。

注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。

改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。

言语障碍病人如何评分？言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。

如E4VDM6。

D是言语障碍(dysphasia)的缩写。

也有人用a代替评分。

如E4VaM6。

a是失语(aphasia)的缩写。

气管切开或气管插管的病人如何评分？气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。

如E4VTM6。

T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写疼痛定位评分时要注意什么？采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。

重症监护疼痛观察工具法（CPOT)洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）:皮肤评分表(Braden）备注：13—18分病情变化时评估,再每周评估；≤12分每天评估;≤9分每班评估。

住院患者意外脱管评分表说明:1-6分危险，7—12分高度危险，13-18非常危险。

1、凡有导管者均需按“意外脱管评分表”进行评估、防范并记在护理单上。

危险因素有变动者及时评估。

2、≥7分（或Ⅰ类导管单项）需填表并悬挂高危标识警示牌.3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施.住院患者跌倒/坠床危险因子评估表压疮评分标准评分标准：最高23分，15—18分低危，13—14分中危，10-12分高危险，〈9分非常危险.13-18分病情变化时评估,再每周评估；≦12分每天评估。

18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分≦18分应采取预防压疮的措施.痰液粘稠度分级心电监护导联RASS镇静程度评估表GCS评分失禁皮炎分级自理能力评分静脉炎分级标准美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2006版机体活动能力分度如何判断肌力通过肌体收缩特定肌肉群的能力来评估肌力分6级水肿分度患肢肿胀分度描述性评估方法（DPIS）适用于老年和低教育患者。

脸谱法(Faces）适用于不同文化背景的患者。

特别适用于儿童以及不能用语言表达的特殊群体。

数字评估法（NRS）适用于不同年龄、不同文化背景的患者.0 1 23 4 5 6 7 8 9 10无痛轻度疼痛轻中疼痛中度痛中重疼痛严重疼痛剧烈疼痛儿童患者跌倒/坠床危险因子评估表备注：1、14周岁以下患者使用该表2、总分≧4分为高危跌倒/坠床患者深静脉血栓危险因素评估：。

ICU的评分系统重症患者病情危重，时间紧迫，需要医生早期发现、早期识别，尽快采取干预措施，以免延误病情。

ICU的评分系统可以给临床提供量化、公平的指标，用以评价疾病严重程度。

ICU常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如APACHE II，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分，如RANSON，RAMSAY等。

一、APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)急性生理与慢性健康评分：此评分是由Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。

APACHE II因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。

作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。

APACHE II由A项、B项及C项三部分组成。

A项：急性生理学评分，共12项。

B项：即年龄评分，从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。

C项：即慢性健康评分。

APACHE可动态评价医疗措施的效果，评估病情，预测预后。

二、TISS治疗干预评价系统（therapeutic intervention scoring system）是由Cullen 1974年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。

每日同一时间由一名观察者收集资料，确认是否为前24小时内完成的治疗措施，总分应与病情一致，如与APACHE等没有一致，应检讨是否治疗措施适当，不得重复记分，对同一目的进行的多项干预，记录最高分。

三、MODS评分（multiple organ dysfunction score）多脏器功能障碍评分Marshall于1995年提出，Richard 2001年改良。

其参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确。

但其只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态，对其它影响预后的因素没有考虑。

ICU 常用各类评分Braden压疮评分表评分范围6—23分轻度危险：15—18分；中度危险13—14分；高度危险：10—12分；极度危险：< 9分页脚内容1Morse跌倒危险因素评估量表页脚内容2除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：Δ在床头卡上做明显标记Δ尽量将患者安置距离护士站较近病房Δ告知家属应有专人陪护患者Δ通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗Δ加强对患者夜间巡视Δ将两侧四个床档抬起Δ必要时限制患者活动，适当约束标准护理措施页脚内容3Braden 评分表页脚内容4页脚内容5住院患者导管滑脱危险度评估表页脚内容6页脚内容7页脚内容8洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：镇静和躁动评分 SASRiker页脚内容9恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟ICU 程序化镇痛镇静流程格拉斯哥昏迷评分(GCS)页脚内容11记录方式为E___V___M___，字母中间用数字表示。

如E3V3M5=GCS11。

轻度昏迷：14----13分。

中度昏迷：12-----9分。

重度昏迷：8-----3分。

正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。

低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T 的评分。

* 将三类得分相加，即得到GCS评分。

（最低3分，最高15分）。

选评判时的最好反应计分。

注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。

改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。

言语障碍病人如何评分？言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。

如E4VDM6。

D是言语障碍(dysphasia)的缩写。

也有人用a代替评分。

如E4VaM6。

a是失语(aphasia)的缩写。

页脚内容12气管切开或气管插管的病人如何评分？气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。

如E4VTM6。

T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写疼痛定位评分时要注意什么？采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。

ICU的评分系统重症患者病情危重，时间紧迫，需要医生早期发现、早期识别，尽快采取干预措施，以免延误病情。

ICU的评分系统可以给临床提供量化、公平的指标，用以评价疾病严重程度。

ICU常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如APACHE II，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分，如RANSON，RAMSAY等。

一、APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)急性生理与慢性健康评分：此评分是由Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。

APACHE II因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。

作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。

APACHE II由A项、B项及C项三部分组成。

A项：急性生理学评分，共12项。

B项：即年龄评分，从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。

C项：即慢性健康评分。

APACHE可动态评价医疗措施的效果，评估病情，预测预后。

二、TISS治疗干预评价系统（therapeutic intervention scoring system）是由Cullen 1974年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。

每日同一时间由一名观察者收集资料，确认是否为前24小时内完成的治疗措施，总分应与病情一致，如与APACHE等没有一致，应检讨是否治疗措施适当，不得重复记分，对同一目的进行的多项干预，记录最高分。

三、MODS评分（multiple organ dysfunction score）多脏器功能障碍评分Marshall于1995年提出，Richard 2001年改良。

其参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确。

但其只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态，对其它影响预后的因素没有考虑。

ICU常用评分一、GCS评分轻度昏迷：13-14分，中度昏迷：9-12分，重度昏迷：3-8分。

二、RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)三、疼痛评分CPOT疼痛评分四、器官衰竭marshall评分*压力调整后心率PAR=HR(心率)X CVP(中心静脉压) / MAP(平均动脉压) SOFA低血压评分单位：ug/kg/minDA 多巴胺 Dobu多巴酚丁胺 Epi肾上腺素 NE去甲肾上腺素六、急性肾损伤评分1.AKIN诊断标准2.RIFLE标准七、肌力的分级：0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力，肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】八、心功能分级I级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

II级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

III级心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。

IV级心脏病患者不能从事任何体力活动。

休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。

急性心肌梗死心功能分级I级无肺部啰音和第三心音II级肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野III级肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)IV级休克九、临床肺部感染评分注：气管吸取物培养或痰培养：无致病菌生长=0分，有致病菌生长=1分，两次培养到同一种细菌或者格兰染色与养一致=2分，CPIS评分降低，病情缓解。

CPIS≥6分，病死危险性高CPIS 。

评分越高，病情越重。

CPIS是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程度，预测患者使用抗菌素时应该是调整或者停止的评分系统，目的是减少不必要的抗生素暴露。

重症监护室常用评分格拉斯哥昏迷评分（GCS）1.总分最大值15分，最小值3分；分值越大，预后越好；2.该量表不能用于5岁以下儿童；3.因气管切开无法发声的重度昏迷患者低于3分。

Ramsay 镇静评分RLS评分RLS- 1清醒：神志清楚，没有反应的延迟。

清醒：定向准确，没有嗜睡（对于气管插管的病人，机体没有反应迟钝的迹象）。

RLS- 2嗜睡：观察对轻刺激的反应；嗜睡：病人处于倦睡状态，表现有反应的延迟。

RLS- 3意识模糊：对强刺激的反应。

意识模糊：病人被唤醒后，在回答下列三个问题中至少有一个错误：1）你叫什么名字2）你在什么地方：3）现在哪年RLS- 4昏迷：能定位疼痛，但不能去除疼痛。

定位疼痛：检查的身体处于平卧位，双臂放于身体侧面。

1）按压乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置。

2）按压指甲，病人能移动另一只手超越身体的中线。

RLS- 5昏迷：有躲避疼痛的工作。

躲避疼痛：1）按压乳突根部，病人转动面部面向对侧；2）按压指甲，病人虽然不能定为疼痛，但有明显的缩手动作。

RLS- 6昏迷：强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮质状态）。

肢体的屈曲运动：对强痛刺激，腕及肘关节有缓慢而机械屈曲运动，但没有定位或躲避疼痛的动作。

RLS- 7昏迷：强痛刺激时肢体背伸（去大脑状态）。

肢体的背伸运动：对强痛刺激，上肢/或下肢出现强制性的背伸。

若既有屈曲，又有背伸，则应记为RLS-6 。

RLS- 8昏迷：强痛刺激时机体没有反应。

强痛刺激没有反应：重复地给以强痛刺激，病人的上下肢和面部均没有任何反应。

分值越高，昏迷程度越深。