1 解读“脓毒症”及感染性休克治疗指南
脓毒症（sepsis）是危重病症临床中极为常见的一种并发症。脓毒症病情凶险，病死率高，全世界每年大约1000人中就有3人脓毒
症和感染性休克,同时这一数字还呈现不断增长的趋势,以每年1.5%～8.0%的速度上升。近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但病死率仍高达30%～70%。因此,高度重视及探索规范的诊断手段和有效的治疗手段,建立规范的治疗方案成为当务之急。为此2002年10月欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救sepsis的全球性行动(surviving sepsis campaign, SSC),同时发表了著名的巴塞罗那宣言。确立了“脓毒症”及感染性休克治疗指南
一、 明确几个基本概念
1、SIRS（全身性炎症反应综合症）：是由于严重的临床损伤性疾病（感染或非感染）导致全身性炎症反应。符合以下4项条件中两项以上即可诊断：
体温＞３８．３℃或＜３６℃ （中心体温）
心率＞９０次／ｍｉｎ
呼吸频率＞２０次／ｍｉｎ或ＰａＣＯ２＜３２ ｍｍＨｇ
白细胞总数＞１２×１０９／Ｌ，或＜４×１０９／Ｌ，或杆状核＞0.10
2，Sepsis（脓毒症，又译为“全身性感染”“菌毒血症”）是指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征(ＳＩＲＳ),其 2 病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。一般认为,脓毒症是由于机体过度炎症反应或炎症失控所致,并不是细菌或毒素直接作用的结果。脓毒症可以不依赖细菌和毒素的持续存在而发生和发展;细菌和毒素仅起到触发脓毒症的作用,其发展与否及轻重程度则完全取决于机体的反应性。
3，severe sepsis（严重脓毒症；全身性严重感染）：定义为合并器官功能障碍的脓毒症。器官功能障碍可以通过Marshall评分系统或MODS评分进行诊断和评估其严重性。
脓毒症3.0指南解读
脓毒症 30 指南解读
脓毒症是一种严重威胁生命的疾病，对其的认识和治疗一直是医学界关注的焦点。脓毒症 30 指南的发布，为临床医生提供了更新、更全面的指导。接下来，让我们一起深入解读这一重要指南。
脓毒症 30 指南首先对脓毒症的定义进行了更新。以往，脓毒症被定义为感染引起的全身炎症反应综合征。而在 30 指南中，脓毒症被定义为机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。这一转变强调了器官功能障碍在脓毒症诊断中的核心地位。新定义更注重患者的临床结局，而非单纯的炎症反应指标。
在诊断标准方面，脓毒症 30 引入了序贯器官衰竭评分（SOFA）。SOFA 评分系统通过评估呼吸、凝血、肝脏、心血管、中枢神经和肾脏等六个系统的功能，来判断患者是否存在器官功能障碍。当 SOFA 评分≥2 分时，即可诊断为脓毒症。这一评分系统相较于以往的诊断标准，更加客观和准确，能够更早地识别出可能发展为脓毒症的高危患者，为及时干预治疗提供了依据。
脓毒症 30 指南还强调了快速识别和及时治疗的重要性。对于疑似脓毒症的患者，应在一小时内启动包括快速输注晶体液、进行血培养、给予广谱抗生素等在内的集束化治疗策略。早期的液体复苏对于维持患者的循环稳定至关重要。指南推荐在最初的 3 小时内，给予至少 30ml/kg 的晶体液进行补液。同时，及时获取病原学标本进行检测，以便针对性地选择抗生素。早期合理使用抗生素能够有效降低病死率，但也要注意避免过度使用导致的耐药问题。
在治疗方面，除了传统的抗感染、液体复苏和器官功能支持治疗外，脓毒症 30 指南还关注了一些新的治疗策略。例如，免疫调节治疗逐渐受到重视。脓毒症会导致机体免疫功能紊乱，包括炎症介质的过度释放和免疫细胞的功能抑制。免疫调节药物如糖皮质激素、胸腺肽等的应用，可能有助于恢复免疫平衡，改善患者预后。此外，血液净化技术在脓毒症治疗中的应用也在不断探索中，如连续性肾脏替代治疗（CRRT）可以清除体内过多的炎症介质和代谢废物，减轻炎症反应。
脓毒症诊断标准最新指南
脓毒症是一种严重的感染性疾病，常常导致多器官功能衰竭，甚至危及生命。因此，及时准确的诊断对于脓毒症患者的治疗至关重要。近年来，随着医学技术的不断进步，脓毒症的诊断标准也在不断更新。本文将介绍脓毒症诊断标准的最新指南，希望能为临床医生提供参考。
一、临床表现。
脓毒症患者常常表现为发热、心率加快、呼吸急促、血压下降等症状。此外，患者还可能出现意识改变、全身性皮疹、多器官功能障碍等表现。临床医生应当密切关注患者的临床表现，并及时进行评估。
二、实验室检查。
脓毒症患者的实验室检查常常表现为白细胞计数升高、C-反应蛋白和降钙素原水平升高、凝血功能异常等。此外，血培养和其他微生物学检查也有助于确定感染病原体。临床医生应当结合实验室检查结果，全面评估患者的病情。
三、影像学检查。
影像学检查对于脓毒症的诊断同样具有重要意义。X线、CT、MRI等检查可以帮助医生发现感染灶、脓肿、气腹等病变。临床医生应当根据患者的临床表现和实验室检查结果，合理选择影像学检查项目，并及时进行解读。
四、其他辅助检查。
除了上述常规检查外，脓毒症患者还可能需要进行其他辅助检查，如心电图、超声心动图、动脉血气分析等。这些检查可以帮助医生评估患者的心血管功能、呼吸功能等，为治疗提供参考。
五、诊断标准。 根据临床表现、实验室检查、影像学检查和其他辅助检查的综合结果，临床医生可以判断患者是否符合脓毒症的诊断标准。目前，国际上通用的脓毒症诊断标准包括SIRS标准、感染标志物、器官功能障碍等多个方面。临床医生应当综合考虑各项指标，全面评估患者的病情，做出准确的诊断。
六、治疗策略。
一旦确诊脓毒症，患者应当立即接受抗感染治疗，并及时纠正液体和电解质紊乱，维持循环稳定。此外，对于合并器官功能障碍的患者，还需要积极支持治疗，包括机械通气、血液净化等。临床医生应当根据患者的具体病情，制定个体化的治疗方案。
七、预后评估。
2008脓毒症指南的解读
A.初期复苏
脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸≥4mmol/L，低血压出现后应尽快转入ICU病房接受治疗。
复苏的最初6小时目标：
a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg
b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg
c)尿量≥0.5ml/kg/h
d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度（ScvO2） ≥70%
或混合动静脉血氧饱和度（SvO2） ≥65%
e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2
仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液使Hct≥30%
和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min）以达此目标
（2C）
B.诊断
1.抗生素使用之前至少要获得两个血培养！即经皮穿刺及经留置超过48
小时的血管内置管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取
其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染
源的其他体液(1C)。
2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染（1C) {E}
C.抗生素治疗
1. 推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)
时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适
的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。
2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌
和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的
药物浓度足够高（1B) {D}
2b.推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细
菌耐药产生,减少毒性及降低费用(1C)。
2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联
合治疗(2D)
2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D)。
2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过3-5
天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗(2D)。3. 推荐疗程一般为7-10天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完
