脓毒血症指南

初期复苏与感染

A. 初期复苏

1. 脓毒症所致组织低灌注患者的策略性定量复苏 ( 在本文中定义为经早期液体冲击疗法后持续性低血压或血乳酸浓度≥ 4 mmol/L)。

*最初 6 小时复苏目标：

a) 中心静脉压 8–12 mm Hg

b) 平均动脉压 (MAP) ≥ 65 mm Hg

c) 尿量 ≥ 0.5 mL/kg/hr

d) 中央静脉 ( 上腔静脉 ) 或混合静脉氧饱和度分别为 70% 或 65% (1C)

2. 血乳酸水平升高患者的复苏目标应使其降至正常水平 (2C)

B. 脓毒症的筛查和医疗工作的改进

1. 对潜在感染的重症患者常规进行严重脓毒症的筛查，便于开展脓毒症的早期治疗 (1C)。

2. 对严重脓毒症进行基于医院的医疗工作的改进，从而改善严重脓毒症患者的预后 (UG)。

C. Diagnosis

1. 如果病源学培养不会明显延迟 (> 45 分钟 ) 抗生素的使用，在应用抗生素前应进行合适的临床病源学培养检查 (1C)。

开始抗生素治疗前至少采集两组血液样本，至少有一组为经皮穿刺获得，另一组为经超过 48

小时的血管内置管处抽取

血液样本 (1C)。

2. 病源学鉴别诊断涉及侵袭性念珠菌时，采用 1,3-β-D- 葡聚糖检测 (2B)、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测 (2C)。

3. 对患者快速进行影像学检查，以确定潜在的感染源 (UG)。

D. 抗生素治疗

1. 确诊为脓毒性休克 (1B) 及严重脓毒症尚未出现脓毒性休克 (1C) 时，应在 1 小时内静脉使用有效抗生素进行治疗。

2a. 早期经验性抗感染治疗包括一种或多种药物，这些药物可以对抗所有的可能病原体 ( 细菌和 / 或真菌或病毒 )，并且要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的病灶中

(1B)。

2b. 抗生素给药方案应每天进行评估，以逐渐降低药物使用强度 (1B)。

3. 对无感染证据的脓毒症初期患者，如果其体内原降钙素或相似的生物标志物水平较低，可考虑停止抗生素的经验性治疗 (2C)。

2008脓毒血症治疗指南

严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南2008

A 初期复苏

1. 脓毒症导致休克（定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L）的患者应该制定复苏计划。一旦证实存在组织低灌注后应该尽早开始实施复苏计划，而且不应该因为等待入住ICU而延迟复苏。在复苏的前6小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应该包括以下所有指标：

中心静脉压（CVP）：8～12mmHg

平均动脉压（MAP）≥65mmHg

尿量≥0.5mL/（kg?h）

中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或65％

2. 在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6小时，如果通过液体复苏使CVP达到复苏目标而SCVO2或SVO2未能达到70％或65％，此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30％和/或输注多巴酚丁胺（最大可达20μg/（kg?min））以达到治疗目标。

B 诊断

1. 只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应该进行合适的细菌培养。为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培养，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期（＜48h）留置的。只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应该获取标本进行培养，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液（最好在合适的部位获得足量的标本）。

2. 为明确可能的感染源，应尽快进行影像学检查。应该对可能的感染源进行取样，以便明确诊断。但是部分患者可能病情不稳定以至于不能接受某些有创操作或搬运至ICU以外。在这种情况下，一些床旁检查（如超声检查）比较有效。

C 抗生素治疗

1. 在认识到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1小时内，应该尽可能早的静脉输注抗生素。在使用抗生素前应该进行适当的培养，但是不能因此而延误抗生素的给药。

2a.初始的经验性抗生素治疗应该包括一种或多种药物，其应该对所有可能的病原体（细菌和/或真菌）有效，而且能够在可能的感染部位达到足够的血药浓度。

引言概述：

正文内容：

1.脓毒血症的定义和流行病学特征解释脓毒血症的定义和临床特征。

概述脓毒血症的流行病学特征，包括发病率、患病人群和病原

体。

2.脓毒血症的诊断准则介绍国际脓毒血症定义联盟

（InternationalSepsisDefinitionsTaskForce）对脓毒血症的最新

诊断准则。

阐述脓毒血症的临床表现和实验室检查的重要性。

详细讨论脓毒血症诊断中的关键指标，如SIRS标准、炎症标志

物和细菌培养结果。

3.脓毒血症的治疗策略探讨脓毒血症治疗的原则和目标。

分析抗生素治疗的选择和使用，包括适应症、药物剂量和疗

程。

讨论液体复苏策略和血流动力学支持的关键要点。

强调早期复苏和密切监测的重要性。探讨其他治疗手段，如免疫疗法、免疫调节剂和细胞治疗。

4.并发症和警惕因素阐述脓毒血症常见的并发症，如休克、多器官功能障碍综合征

（MODS）和血液循环动力学紊乱。

探讨提前识别和干预可能导致并发症的警惕因素。

详细说明并发症的治疗和管理策略。

5.预后评估和后续管理介绍脓毒血症患者的预后评估方法。

讨论后续管理和康复方案，包括治疗终点、康复措施和社会支

持。

总结：

脓毒血症：针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍。

脓毒性休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。

A. 早期复苏

1 对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（CVP/血乳酸/平均动脉压/下腔静脉变异度等）。

2、对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg。

3、对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，我们建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平。

B. 脓毒症筛查以及质量提高

C. 诊断：常规在使用抗生素之前，进行微生物培养。

D. 抗微生物治疗：在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用，经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒，强推荐，中等证据质量），一旦可以确认微生物，同时药敏结果已经明确，和/或充分的临床症状体征改善，需要将经验性抗生素治疗转化为窄谱，针对性用药。抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相关脓毒症以及脓毒性休克是足够的

E. 感染源的控制

F. 液体治疗

1.在血流动力学指标持续在改善的前提下，当持续进行液体输注时，使用补液试验。

2.在早期液体复苏以及随后的容量置换中，首选晶体液。也可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏。当需要大量的晶体液时，可额外使用白蛋白；不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充。

G. 血管活性药物的使用

1.去甲肾上腺素作为首先的血管活性药物，可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）或者肾上腺素以达到目标MAP，或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min），以降低去甲肾上腺素的剂量。

2.在高选择性患者群体中，使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（例如快速型心律失常以及绝对或者相对心动过缓低风险），不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护。