｜一线城市篇｜
北京
► 单向街（单向空间）
大悦城店：朝阳区朝阳北路101号朝阳大悦城4楼(青年路口)
爱情海店：朝阳区七圣中街12号爱琴海购物中心3楼3025室
花家地店：朝阳区望京中环南路1号 社科院研究生院 尚8人文创意园 D座1层
生活艺术、人文哲史经典类居多，装修风格时尚，简约。单向空间兼具书店和咖啡店的功能，已不局限于脑洞大开的文化讲座与「文学之夜」等活动沙龙，还有单读、单厨、单品等一系列衍生。（图为花家地店内）
► 万圣书园
北京海淀区成府路蓝旗营教师家属楼5号楼
万圣书园是国内民营学术书店和学人办店的先驱。书店不仅卖书，还卖文化和思想，在做商业的同时也表达着社会关怀和文化批判。
► 时尚廊
北京朝阳区世贸天阶北街时尚大厦L214
时尚传媒集团的品牌形象外延店，有书、上千种杂志，有咖啡、西餐甜点、艺术展。由台湾设计师操刀，书店形状俨然是一条弯曲的走廊。形象生动美观，步入其间别有洞天。位置隐蔽、静谧。经常会有很多明星艺人来光顾。林夕、陈丹青等名人曾是坐上客。
► 言几又
北京海淀区海淀图书城西大街3栋1层
是书店、咖啡店、创意商品设计店、轻食餐厅、青年艺术空间、是文创孵化平台。无法被界定，不可否认它是国内最具有互联网思维的书店之一，坐标在有着中国硅谷之称的中关村创业大街内（ 前身为海淀图书街）
► 豆瓣
北京海淀区成府路262号(万圣书园对面)
老旧的豆瓣书店出售的书都是出版社的库存书，折扣一般5-6折。人文社科、哲史学术为主。
► 篱苑书屋（公益）
北京怀柔区雁栖镇交界河村智慧谷(近山吧)
乡村文化书屋，京郊怀柔箭扣长城附近。长方形的主体用方钢焊接，外墙房顶使用钢化玻璃，再以4万多根柴火棍包裹做装饰，尽显自然之美。由清华大学教授李晓东设计，获得2014首届森山 RAIC 国际奖 ( Moriyama RAIC International Prize )。
► 七楼书店
BNP、TnT及TnI主要标志物对脓毒症休克引起的心肌损害的探讨
关键词：脓毒症 心肌损害 标志物BNP TnT TnI
脓毒症是指由感染所引起的全身炎症反应综合征，如发热、呼吸急促、心率增快、外周血白细胞总数异常或未成熟粒细胞比例增高。具有病情进展迅速，甚至在较短时间内继发多脏器功能障碍而危及患者生命，且具有发病率高、病死率高及治疗耗资巨大的特点。国外流行病学调查显示，脓毒症的病死率已超过急性心肌梗死，每年欧洲和美国死于此病超过35万人，治疗费用高达250亿美元。每年全球有超过1800万严重脓毒症病例，且患者数目每年以1.5%速度递增。脓毒症患者心脏损害发生率约40-50%，伴有心肌损害者死亡率70%，不伴有心肌损害死亡率20%。因此，心脏损害是造成脓毒症预后不良的重要原因之一。如何发现、判断心脏损害的程度，并予以积极的治疗，对于改善脓毒症患者的预后具有非常重要的意义。
一，血清氨基末端B 型利钠肽前体( NT-proBNP)
1. 背景：自1988 年，日本学者Soudoh 等首次在猪脑中发现B 型利钠肽( BNP)开始，对于BNP的研究愈见深刻，目前普遍认为BNP 是一种在心室中合成的神经激素，在心脏则主要由心室肌细胞释放，它的分泌是在心室压力增高的情况下由BNP 前体原( preproBNP) 被酶分解出来，preproBNP 最终分解为BNP
和NT-proBNP。大部分BNP 主要由左心室分泌。BNP 基因存在于1 号染色体短臂的末端，BNP 前体( proBNP) 基因翻译加工合成proBNP，在心肌细胞受到容量负荷和压力负荷增高时，非活性proBNP 裂解为活性BNP 和非活性NT-proBNP。两者均具有扩血管、利钠、利尿、抑制肾素－ 血管紧张素－ 醛固酮系统的作用。与BNP 相比，NT-proBNP 的t1 /2较长，在血液中浓度稳定，且仅通过肾脏排泄。近年来，NT-proBNP 作为疾病预后和危险分层的重要指标已被广泛应用于指导脓毒症休克患者的治疗和预后判断。
· 705 ·中华危重病急救医学 2015年9月第27卷第9期 Chin Crit Care Med，September 2015，Vol.27，No.9·述评·《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》的产生及新旧指南比较刘瑞金 严静 于凯江
DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2015.09.001作者单位：150000 黑龙江哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科（刘瑞金）；310000 浙江杭州，浙江医院重症医学科（严静）；150000 黑龙江哈尔滨，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院重症医学科（于凯江）通讯作者：严静，Email：zjyydb@；于凯江，Email：
kaijiang@ 脓毒症（sepsis）是当今对临床医生最严峻的挑战，迎接这个挑战并战胜它的任务不可回避地落到重症医学的身上。为使重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克治疗的时机、方法与目标有一个全面、系统的认识，依据近年来国内外研究进展和临床实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家经过不懈努力，制定了 《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》（以下简称新指南）。新指南与“拯救脓毒症运动”（SCC）的3个版本指南虽然在治疗的整体内容上具有很大相似性，但是在一些理念及细节方面仍具有其独特的观点，而这些改变都基于国内外专家学者长期大量的研究和总结。1 新指南产生的背景 SCC在2004年、 2008年和2012年发布过3版脓毒症治疗指南，是当前最具有权威性的治疗推荐意见。这几个版本的主要内容没有太大的区别，其中区别较大的是后续两个版本对证据质量和推荐级别的评价采取了更务实和灵活的态度，即重视证据质量，但不唯证据质量。 虽然我国的重症医学事业起步较晚，但是在各位专家学者的不懈努力下，国内在对脓毒症的认识和防治方面取得了一些可喜进步。中华医学会重症医学分会曾经在2007年就组织相关专家编写了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南》，为国内脓毒症患者的诊治提供了规范和指导，让更多脓毒症患者受益。同时，随着临床和基础研究的更为深入，一些脓毒症治疗方法的正确性与可行性越来越多地受到争议，因此也催生了《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》的颁布。2 新指南的主要特点 新指南比SSC 2012指南的条目推荐有3条升级，5条降级；参考文献也达到了442篇，共完成Meta分析78项，在数量上也更具有说服力。同时新指南共形成推荐条目57条，新增条目12条，也首次增加了中医药的相关条目，进一步丰富了临床治疗的手段。以下就新指南的特点与SSC 2012指南进行比较。2.1 早期液体复苏2.1.1 预后判断：新指南增加了液体复苏过程中乳酸及乳酸清除率可作为判断预后的指标［1-2］（1D）；而SSC 2012指南中只是建议对于以乳酸增高为表现的组织低灌注患者，尽快给予液体复苏，将乳酸降至正常水平［3-5］。2.1.2 液体选择及液体反应性：新指南在进行液体复苏时的液体选择以及评估患者对液体反应性方面也有新增部分，例如液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏［6-10］；对无自主呼吸、心律失常和非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异度（PPV）、每搏量变异度（SVV）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标［11-13］；机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性［14］。2.1.3 血管活性药物：新指南不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：① 应用去甲肾上腺素引起严重心律失常；② 持续的高心排血量（CO）和低血压；③ 当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标平均动脉压（MAP）时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗［15-16］。该条目推荐降级。 而在应用正性肌力药物治疗脓毒症和脓毒性休克患者时首次提出，如果经充足的液体复苏和维持足够的MAP治疗后CO仍低，可考虑使用左西孟旦；充足的液体复苏后CO不低、心率较快，可考虑使用短效β受体阻滞剂［17-19］，其余方面则没有更多的改动。· 706 ·中华危重病急救医学 2015年9月第27卷第9期 Chin Crit Care Med，September 2015，Vol.27，No.92.1.4 早期目标导向治疗（EGDT）：新近国内外也有一些研究报道，EGDT对于脓毒性休克的疗效并不优于常规治疗。其理由是，EGDT的治疗强度更高，如输入更多的液体、血管活性药物、红细胞，由此带来的后果则是器官衰竭评分增加、心血管支持时间更长、重症加强治疗病房（ICU）住院时间更长，住院花费增加［14，20-21］。但是根据国内外对于液体复苏的认识以及我国在脓毒症治疗方面的实际情况［3，20，22-25］，新指南仍然将中心静脉压（CVP）8～12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、MAP≥65 mmHg、尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1、上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）≥0.70或混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥0.65作为初始复苏的目标，且提高了证据质量（由C升 到B）。2.2 抗感染治疗：新指南在抗感染治疗方面较为明显的改变就是建议应用降钙素原（PCT）对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断［26］，且一旦有明确的病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略［27-28］。在感染的筛查方面，新指南推荐对所有重症患者进行早期感染的评价，对可疑的感染患者留取标本进行病原学检查以指导目标性抗感染治疗。在感染的诊断方面，新旧指南没有太大的差别，仍是推荐留取标本进行培养，采取生化免疫实验和影像学检查来明确有无潜在的感染病灶。在脓毒性休克确诊1 h内或者脓毒症尚未出现脓毒性休克时，尽早静脉使用抗菌药物进行治疗［29-34］，在应用抗菌药物之前要留取合适的标本［30］。针对严重 脓毒症和脓毒性休克，新指南仍然推荐最初的经验性抗感染治疗，包括应用一种或者多种药物覆盖所有可疑病原微生物。特别是针对中性粒细胞减少的患者和已知或怀疑为难治性、多重耐药菌引起的感染，要求药物对感染病灶有足够的穿透能力，以此来保证感染病灶中足够的药物浓度。新指南也明确推荐每天都要评价抗菌药物治疗方案的疗效，不但可以尽早达到临床治疗效果，还可以减少耐药菌的产生，降低不必要的花费，节省医疗资源。总体来说，新旧指南在感染源的控制及感染的筛查、诊断、治疗、预防等方面没有较为明显的区别。2.3 中医药部分成为新指南的一大亮点：新指南主要在辨证施治、单味药和针灸3个方面对脓毒症治疗进行了论述。“外感热病”“脱证”“血证”“暴喘”“神昏”“脏竭症”是中医病名。老一辈的中西医结合专家王今达、王宝恩等在脓毒症的理论和实践方面进行了很多工作，为今后的工作打下了良好的基础。2006年已经有中西医结合脓毒症指南出版，2008年又进行了修订，“三证三法”是目前中西医结合危重病学界比较公认的观点。王今达教授提出的脓毒症指南“四证分治”观点也有重要的影响力，毒热证与清热解毒法、腑气不通证与通里攻下法、血瘀证与活血化瘀法、急性虚证与扶正固本法在新指南中也被提到。新指南编入了中医药部分是对其在脓毒症治疗中所发挥作用的一种肯定。虽然中医药治疗脓毒症尚存在一些问题与不足，主要是现有文献报道多限于简单的疗效观察，缺乏前瞻性、大样本、多中心、随机对照试验（RCT）资料的支持，但是只要沿着正确的方向走下去，脓毒症的治疗突破或许能率先在我国实现。2.4 营养支持方面新指南更为精细：新指南在营养支持方面增加了3个条目，可见营养支持在脓毒症和脓毒性休克患者治疗过程中的重要性。新指南提到，存在营养风险的严重脓毒症患者早期营养支持应避免过度喂养，以83.68～104.60 kJ·kg-1·d-1（20～25 kcal·kg-1·d-1）为目标［31，35-36］；对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺［37］；应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者机械通气时间和ICU住院时间，但对降低病死率并无影响［38-40］。2.5 其他方面的变动：新指南在机械通气方面指出，高频振荡通气不能改善脓毒症ARDS患者病死率［41-46］；在镇静方面提出，脓毒症患者使用机械通气中推荐使用程序化镇静［47-49］；在肾脏替代治疗方面不建议使用高容量血液滤过治疗脓毒症合并急性肾损伤［50］。3 总 结 新指南检索时间跨度大（1993年1月至2014年12月），检索的关键词涵盖的范围更广，且更具有条理性。与SSC 2012指南主要通过检索MEDLINE、 EMBASE和 Cochrane Library 〔Cochrane系统评价数据库（CDSR）〕外文数据库相比，新指南还对国内诸如万方数据库、中国知网等综合数据库进行了检索。不仅如此，新指南对文献的筛选也更为严格，文献质量要求为Jadad评分≥3分，而对于中医中药文献的质量要求为Jadad评分≥2分；从另一方面说明，新指南更重视循证医学。新指南的发布是从不同层面对脓毒症的治疗进行了规范，并依据循证医学的证据提出相应的推荐意见［51-53］，更能体现其科学性和严谨性。· 707 ·中华危重病急救医学 2015年9月第27卷第9期 Chin Crit Care Med，September 2015，Vol.27，No.94 展 望 《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》是在遵循循证医学原则的基础上，从多角度、多方位综合国内外大量研究成果而形成的，更为重要的是，从临床操作性角度提出推荐，强调指南的实践性。而随着指南的不断完善和重症医学工作者对指南更好地解读、依从和落实，相信将对严重脓毒症和脓毒性休克患者的预后具有重要的影响。参考文献 ［1］ Nguyen HB， Rivers EP， Knoblich BP，et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock［J］. Crit Care Med，2004，32（8）：1637-1642. ［2］ Marecaux G， Pinsky MR， Dupont E，et al. Blood lactate levels are better prognostic indicators than TNF and IL-6 levels in patients with septic shock［J］. Intensive Care Med，1996，22（5）：404-408. ［3］ Rivers E， Nguyen B， Havstad S，et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock［J］. N Engl J Med，2001，345（19）：1368-1377. ［4］ Jansen TC， van Bommel J， Bakker J. Blood lactate monitoring in critically ill patients： a systematic health technology assessment ［J］. Crit Care Med，2009，37（10）：2827-2839. ［5］ Bakker J， Nijsten MW， Jansen TC. Clinical use of lactate monitoring in critically ill patients［J］. Ann Intensive Care， 2013，3（1）：12. ［6］ Brunkhorst FM， Engel C， Bloos F，et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis［J］ . N Engl J Med， 2008，358（2）：125-139. ［7］ Perner A， Haase N， Guttormsen AB，et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer's acetate in severe sepsis［J］ . N Engl J Med，2012，367（2）：124-134. ［8］ Veneman TF， Oude Nijhuis J， Woittiez AJ. Human albumin and starch administration in critically ill patients： a prospective randomized clinical trial［J］. Wien Klin Wochenschr，2004，116（9-10）：305-309. ［9］ Annane D， Siami S， Jaber S，et al. Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with hypovolemic shock： the CRISTAL randomized trial［J］. JAMA，2013，310（17）：1809-1817.［10］ Myburgh JA， Finfer S， Bellomo R，et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care［J］. N Engl J Med，2012，367（20）：1901-1911.［11］ Marik PE， Cavallazzi R， Vasu T，et al. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients： a systematic review of the literature［J］. Crit Care Med，2009，37（9）：2642-2647.［12］ Yang X， Du B. Does pulse pressure variation predict fluid responsiveness in critically ill patients？ A systematic review and meta-analysis［J］. Crit Care，2014，18（6）：650.［13］ Drvar Z， Pavlek M， Drvar V，et al. Stroke volume and pulse pressure variation are good predictors of fluid responsiveness in sepsis patients［J］. Acta Med Croatica，2013，67（5）：407-414.［14］ Cecconi M， De Backer D， Antonelli M，et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine［J］. Intensive Care Med， 2014，40（12）：1795-1815.［15］ Jain G， Singh DK. Comparison of phenylephrine and norepinephrine in the management of dopamine-resistant septic shock［J］. Indian J Crit Care Med，2010，14（1）：29-34.［16］ Morelli A， Ertmer C， Rehberg S，et al. Phenylephrine versus norepinephrine for initial hemodynamic support of patients with septic shock： a randomized， controlled trial［J］. Crit Care，2008，12（6）：R143.［17］ Rudiger A， Singer M. Mechanisms of sepsis-induced cardiac dysfunction［J］. Crit Care Med，2007，35（6）：1599-1608.［18］ Antonucci E， Fiaccadori E， Donadello K，et al. Myocardial depression in sepsis： from pathogenesis to clinical manifestations and treatment［J］. J Crit Care，2014，29（4）：500-511.［19］ Morelli A，Ertmer C，Westphal M，et al. Effect of heart rate control with esmolol on hemodynamic and clinical outcomes in patients with septic shock：a randomized clinical trial［J］. JAMA，2013，310（16）：1683-1691.［20］ Peake SL， Delaney A， Bailey M，et al. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock［J］. N Engl J Med，2014，371（16）：1496-1506.［21］ Yealy DM， Kellum JA， Huang DT，et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock［J］. N Engl J Med， 2014，370（18）：1683-1693.［22］ 浙江省早期规范化液体复苏治疗协作组. 危重病严重脓毒症/脓毒性休克患者早期规范化液体复苏治疗——多中心、前瞻性、随机、对照研究［J］.中华危重病急救医学，2010，22（6）：331-334.［23］ Lin SM， Huang CD， Lin HC， et al. 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《脓毒症诊疗指南解析》项目培训测试题
一、判断题
1.脓毒症的抗感染治疗覆盖全部病原体意味着早期的抗生素广覆盖。（）
A 对(正确答案)
B 错
2.我们推荐，在识别脓毒症或者浓毒性休克后2小时内尽快启动静脉抗生素使用。（）
A 对
B 错(正确答案)
3.
对于患有脓毒症或脓毒性休克且具有多药耐药（MDR）高风险的成人，建议使用一种革兰氏阴性菌覆盖的抗生素进行经验性治疗。（）
A 对
B 错(正确答案)
4. 对于患脓毒症或脓毒症休克的成人，推荐使用晶体液作为复苏的一线液体。（）
A 对(正确答案)
B 错
5.
脓毒症诊断标准中的SIRS指标包括体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞数改变。（）
A 对(正确答案) B 错
6. 对于脓毒症诱导的成人ARDS，建议使用高潮气量（> 10
mL/kg）的通气策略。（）
A 对
B 错(正确答案)
7. 对于脓毒性休克的成人，推荐常规静脉应用糖皮质激素。（）
A 对
B 错(正确答案)
8.
恰当的抗生素治疗方案包括感染的解剖学位置、年龄和患者合并症、流行病原体的耐药谱。（）
A 对(正确答案)
B 错
9. 在脓毒症或脓毒性休克的成人中，推荐低分子量肝素用于深静脉
血栓。（）
A 对(正确答案)
B 错
10.
对于可经肠道喂养的成人脓毒症或脓毒性休克患者，不要早期肠内营养，以免加重胃肠道负担。（）
A 对
B 错(正确答案)
11. 难治性脓毒症性休克的患者中,
提供呼吸和/或心脏支持的体外支持技术的益处包括改善全身氧输送、降低机械通气需求、降低的胸腔内压力、改善二氧化碳清除率和酸碱平衡管理、改善心肌功能等。（）
A 对(正确答案)
B 错
12. 脓毒性休克升压药首选去甲肾上腺素。（）
A 对(正确答案)
B 错
13.脓毒性休克升压药首选去甲肾上腺素。（）
A 对
B 错(正确答案)
14. 一氧化氮对脓毒症病人的血管有舒张的调节作用。（）
