脓毒血症指南

脓毒血症病人的护理

查房人员：七床 张云伏 男 75岁 住院号567395

病情介绍：患者于2014年5月7日14:30门诊以“发热待查”收入院，患者于2天前无明显诱因开始出现发热，多汗，伴腹泻稀水样便数次，无明显呕吐、腹痛，在院外自服退烧药治疗，疗效不佳，一小时前患者在洗手间突然昏倒隧急送我院，精神欠佳，食欲差，既往有“肺结核”、“痛风”病史十年，入院后急查血常规、血生化等，考虑“败血症伴多器官损伤”“感染性休克”，于15:50转入我科继续治疗，来时意识模糊，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5毫米，对光反射减弱，SPO275%,四肢冰冷、畏寒，双手双足明显紫绀伴散在瘀斑，立即给予无创呼吸机辅助呼吸，Bp88/56，予以去甲肾上腺素3毫升泵入，于17:00神志清楚，9日8:00暂停呼吸机，给与鼻导管输氧，spo2在97%以上，患者经补液，应用血管活性药物后收缩压仍低于90mmHg，及其他各项检查诊断为“脓毒症性休克”

诊疗方案；1.抗感染，抗休克，给予亚胺培南，万古抗感染，乌司他丁减轻全身炎症反应，目前血象较前下降，抗感染有效，经补液，血管活性药物提升血压后，目前血压较稳定，今日暂停用血管活性药物，密切观察血压变化情况；2，呼吸功能；患者呼吸浅快，双肺仍可闻及干湿性啰音，给予间断无创呼吸机辅助呼吸，改善低氧血症，待病情稳定后行肺部CT检查以明确肺部情况；3，其他，经器官功能支持治疗后患者目前循环，呼吸，肝，肾，凝血较前好转，继续给予改善肾脏血流，护心，护胃，护肝等器官功能支持治疗，维持水，电解质平衡，保持内环境稳定。

预后，病情危重，脓毒血症病死率高，可因呼吸，循环，肾脏等多器官衰竭而死亡，预后不良。

王护士长；现在请何银对该病的相关知识作一下介绍

何银；脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory

response syndrome, SIRS），临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应

初期复苏与感染

A. 初期复苏

1. 脓毒症所致组织低灌注患者的策略性定量复苏 ( 在本文中定义为经早期液体冲击疗法后持续性低血压或血乳酸浓度≥ 4 mmol/L)。

*最初 6 小时复苏目标：

a) 中心静脉压 8–12 mm Hg

b) 平均动脉压 (MAP) ≥ 65 mm Hg

c) 尿量 ≥ 0.5 mL/kg/hr

d) 中央静脉 ( 上腔静脉 ) 或混合静脉氧饱和度分别为 70% 或 65% (1C)

2. 血乳酸水平升高患者的复苏目标应使其降至正常水平 (2C)

B. 脓毒症的筛查和医疗工作的改进

1. 对潜在感染的重症患者常规进行严重脓毒症的筛查，便于开展脓毒症的早期治疗 (1C)。

2. 对严重脓毒症进行基于医院的医疗工作的改进，从而改善严重脓毒症患者的预后 (UG)。

C. Diagnosis

1. 如果病源学培养不会明显延迟 (> 45 分钟 ) 抗生素的使用，在应用抗生素前应进行合适的临床病源学培养检查 (1C)。

开始抗生素治疗前至少采集两组血液样本，至少有一组为经皮穿刺获得，另一组为经超过 48

小时的血管内置管处抽取

血液样本 (1C)。

2. 病源学鉴别诊断涉及侵袭性念珠菌时，采用 1,3-β-D- 葡聚糖检测 (2B)、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测 (2C)。

3. 对患者快速进行影像学检查，以确定潜在的感染源 (UG)。

D. 抗生素治疗

1. 确诊为脓毒性休克 (1B) 及严重脓毒症尚未出现脓毒性休克 (1C) 时，应在 1 小时内静脉使用有效抗生素进行治疗。

2a. 早期经验性抗感染治疗包括一种或多种药物，这些药物可以对抗所有的可能病原体 ( 细菌和 / 或真菌或病毒 )，并且要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的病灶中

(1B)。

2b. 抗生素给药方案应每天进行评估，以逐渐降低药物使用强度 (1B)。

3. 对无感染证据的脓毒症初期患者，如果其体内原降钙素或相似的生物标志物水平较低，可考虑停止抗生素的经验性治疗 (2C)。

2008脓毒血症治疗指南

严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南2008

A 初期复苏

1. 脓毒症导致休克（定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L）的患者应该制定复苏计划。一旦证实存在组织低灌注后应该尽早开始实施复苏计划，而且不应该因为等待入住ICU而延迟复苏。在复苏的前6小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应该包括以下所有指标：

中心静脉压（CVP）：8～12mmHg

平均动脉压（MAP）≥65mmHg

尿量≥0.5mL/（kg?h）

中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或65％

2. 在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6小时，如果通过液体复苏使CVP达到复苏目标而SCVO2或SVO2未能达到70％或65％，此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30％和/或输注多巴酚丁胺（最大可达20μg/（kg?min））以达到治疗目标。

B 诊断

1. 只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应该进行合适的细菌培养。为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培养，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期（＜48h）留置的。只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应该获取标本进行培养，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液（最好在合适的部位获得足量的标本）。

2. 为明确可能的感染源，应尽快进行影像学检查。应该对可能的感染源进行取样，以便明确诊断。但是部分患者可能病情不稳定以至于不能接受某些有创操作或搬运至ICU以外。在这种情况下，一些床旁检查（如超声检查）比较有效。

C 抗生素治疗

1. 在认识到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1小时内，应该尽可能早的静脉输注抗生素。在使用抗生素前应该进行适当的培养，但是不能因此而延误抗生素的给药。

2a.初始的经验性抗生素治疗应该包括一种或多种药物，其应该对所有可能的病原体（细菌和/或真菌）有效，而且能够在可能的感染部位达到足够的血药浓度。

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2023脓毒血症指南

简介

脓毒血症（sepsis）是一种严重的感染性疾病，由于细菌、病毒或其他微生物进入人体血液循环系统引起。该病常常伴随着全身炎症反应综合征（SIRS），并可导致多器官功能障碍，威胁患者的生命。

本指南旨在提供关于脓毒血症的定义、诊断、治疗和预防的最新指导。通过正确理解和应用这些指南，可以提高脓毒血症患者的治疗效果，降低并发症和死亡率。

定义

根据2016年新的国际感染协会（International Sepsis

Definitions Conference）的定义，脓毒血症被定义为引起全身炎症反应综合征（SIRS）的感染性疾病。SIRS的诊断标准包括以下四项： - 体温>38℃或<36℃ - 心率>90次/分 - 呼吸频率>20次/分（或动脉血二氧化碳分压<32mmHg） - 白细胞计数>12x109/L或<4x109/L 未知驱动探索，专注成就专业

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同时，脓毒血症还必须满足以下两个条件： 1. 存在或怀疑存在感染源 2. 至少一个器官功能障碍指标的增加。常见的器官功能障碍指标有： - 心脏功能障碍：低动力性休克、需要血管活性药物支持 - 肺功能障碍：呼吸困难、需要机械通气 - 肾功能障碍：尿量减少、肌酐升高 - 肝功能障碍：黄疸、ALT/AST升高 - 凝血功能障碍：凝血酶原时间延长、血小板减少

诊断

脓毒血症的早期诊断对于及时干预和治疗至关重要。以下是常用的诊断方法和工具： 1. 临床评分系统：例如qSOFA评分和SIRS评分，其中qSOFA评分包括收缩压≤100mmHg、呼吸频率≥22次/分、意识状态改变。qSOFA评分≥2分时，提示可能存在脓毒血症。 2. 实验室检查：包括血常规、动脉血气分析、血培养等。血培养是最重要的实验室检查，可以帮助确定感染病原体和对抗生素敏感性，但结果需要等待数小时或数天。 3. 影像学检查：例如X光、CT等，可以检查是否存在病灶，评估感染的部位和严重程度。