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运用三维可视化技术精准指导右半肝巨大肝癌切除术的临床应用研究韩全胜; 王俊【期刊名称】《《贵州医药》》【年(卷),期】2019(043)007【总页数】2页(P1066-1067)【关键词】三维可视化技术; 巨大肝癌; 残肝体积【作者】韩全胜; 王俊【作者单位】贵州省人民医院急诊外科贵州贵阳550001【正文语种】中文【中图分类】R656原发性肝癌的发病率居我国恶性肿瘤第4位，致死率居第3位，严重威胁国民的生命健康。
经三维可视化系统快速转换为高清三维可视化图像，可清晰掌握肿瘤特征，了解肝脏重要血管、胆管以及肝门等局部解剖，了解肝脏与周围脏器的组织关系[1-2]；模拟仿真手术，充分评估手术的切除范围、路径，预测可能的手术风险和并发症[3]；通过3D可视化软件测量残肝体积，评估术后肝衰竭风险，做到个体化、精准化治疗[4]。
本研究的目的主要是评价术前采用三维可视化技术精准指导右半肝巨大肝癌切除术的临床应用价值。
报告如下。
1 对象与方法1.1 对象资料回顾性总结2014年1月至2018年10月贵州省人民医院确诊右半肝巨大肝癌患者共40例，其中男性26例，女性14例；年龄38～72岁，平均(56.7±13.4)岁；体质量指数20.5～24.6 kg/m2，平均(22.3±2.4) kg/m2；均为单发肿瘤灶，无肝内和肝外转移，肝功能为Child-Pugh A级，吲哚氰绿滞留试验(ICGR15)<10%，有开腹肿瘤切除手术指征；排除既往腹部肿瘤手术史，严重心、肾和其他器官功能障碍，合并其他恶性肿瘤等。
1.2 方法所有患者术前均采用上腹部增强CT(薄层扫描)检查，仪器为64层螺旋CT(Philips Brilliance)，顺序完成平扫、动脉期、门静脉期增强，层厚1 mm，层距1 mm；对比剂为碘海醇300 mg/mL(扬子江药业生产)，以高压注射器经肘静脉灌注，剂量60 mL，速率4 mL/s。
研究计划书三维可视化技术指导胰腺及壶腹周围肿瘤外科综合诊疗效果的评价研究1．研究意义胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是腹部外科最具挑战性的外科手术之一,是治疗胰腺及壶腹周围肿瘤的精典术式。
美国麻省总医院近期的一份报告显示。
从1941年在该院实施第l例PD至2011年，该院共实施2050例PD，其中胰瘘(13％)是最常见的术后并发症，再次手术最主要的原因是腹腔出血。
病死率从最初的45％降到目前的0．8％，平均住院日从大于30d降到9．5 d。
近年来，随着手术技术的提高和影像、麻醉以及重症监护等临床研究的发展．胰十二指肠切除术死亡率已低至5％，但手术并发症发生率仍高达30％一40％。
胰瘘、手术部位感染和腹腔内出血仍是胰十二指肠切除术后最为常见的并发症，处理不当可危及生命。
在国内较大的医疗中心，目前已经逐步实施胰腺外科专科化，手术技术层面导致致死性并发症已不再是最主要的原因。
但是在基层医院，特别是开展胰十二指肠切除术例数不多的单位，手术技术仍然是胰十二指肠切除术后并发症的重要因素。
近年来．随着肿瘤外科手术理念的深入以及诊断技术的发展、手术器械的进步和围手术期综合治疗水平的提高，胰十二指肠切除术的切除率不断提高，并发症的发生率和死亡率逐年下降。
其中充分和准确的术前评估可避免不必要的单纯手术探查，提高手术的切除率和做好术中应对复杂情况的准备，增加手术安全性。
术前病变的影像学检查要求精确定位肿瘤和了解周围侵犯情况，这对手术方式的选择及预后评估非常重要。
“精准外科手术理念”强调依托术前医学影像技术精确评估病变范围、恶性肿瘤分期和良性病变分型，同时准确了解相关血管和胆管的走行、变异及其与病灶的毗邻关系，为病灶可切除性的判断、手术适应证的选择和手术方案的设计提供重要依据。
这些基本原则其实也很适合胰十二指肠切除。
南方医科大学珠江医院肝胆一科，南方医科大学数字医学临床中心致力于三维可视化技术应用于胰腺外科近10年。
收稿日期：2023-08-03 录用日期：2023-11-03Received Date: 2023-08-03 Accepted Date: 2023-11-03基金项目：上海市科委科技创新行动计划（20Y11908600）Foundation Item: Science and Technology Inovation Action Plan of Shanghai Science and Technology Commission (20Y11908600)通讯作者：姜翀弋，Email：*********************Corresponding Author: JIANG Chongyi, Email: : *********************引用格式：蔡志伟，姜翀弋. 《腹腔镜或机器人辅助胰腺癌根治术中国专家共识（2022年版）》解读[J]. 机器人外科学杂志（中英文），2024，5（2）：299-303.Citation: CAI Z W, JIANG C Y. Interpretation of Chinese expert consensus on laparoscopic or robot-assisted radical pancreatectomy for pancreatic cancer (2022 edition)[J]. Chinese Journal of Robotic Surgery, 2024, 5(2): 299-303.《腹腔镜或机器人辅助胰腺癌根治术中国专家共识（2022年版）》解读蔡志伟，姜翀弋（复旦大学附属华东医院普外科·胆胰疾病诊疗中心 上海 200040）摘 要 《腹腔镜或机器人辅助胰腺癌根治术中国专家共识（2022年版）》是由中国抗癌协会胰腺癌专业委员会微创诊治学组与中华医学会外科学分会胰腺外科学组组织全国部分胰腺外科专家制定，2022年首次发表于 Journal of Pancreatology 。
【专家共识】肝胆管结石三维可视化精准诊治专家共识本文经《中国实用外科杂志》授权许可使用，不以商业利益为目的进行传播，如需转载请务必注明出处，对于商业性应用，如无本站明确许可，不得非法使用本站资源。
导语：肝胆管结石三维可视化是指用于显示、描述和解释肝胆管结石三维解剖和形态特征的一种工具。
其借助CT和（或）MRI 图像数据，利用计算机图像处理技术对数据进行分析、融合、计算、分割、渲染等，将肝脏、胆道、血管、结石等目标的形态、空间分布等进行描述和解释，并可直观、准确、快捷地将目标从视觉上分离出来，为术前准确诊断、手术方案个体化规划和手术入路选择提供决策。
为规范三维可视化技术在肝胆管结石临床诊治中的应用，中华医学会数字医学分会和中国研究型医院学会数字医学临床外科专业委员会组织国内专家在前期工作基础上，制定本专家共识。
作者简介《肝胆管结石三维可视化精准诊治专家共识》编写委员会总审定：刘允怡编写委员会主任：张绍祥，姜洪池，梁力建参加讨论者（按姓氏汉语拼音排序）：鲍苏苏，蔡秀军，蔡相军，陈亚进，陈规划，程树群，戴朝六，方驰华，樊嘉，耿小平，姜洪池，江艺，荚卫东，孔德兴，梁力建，刘军，刘颖斌，刘连新，卢绮萍，刘景丰，区金锐，彭宝岗，全志伟，孙诚谊，田利国，王平，殷晓煜，杨扬，张绍祥，张学文，张必翔，张太平，周伟平，智绪亭执笔者：方驰华，蔡伟，卢绮萍，方兆山1 肝胆管结石的术前影像学诊断评估肝胆管结石的影像学诊断方法主要有B超、CT、MRCP和ERCP等，但均有一定的局限性。
由于胆管内胆汁稀少或经血管途径进入的造影剂不能直接显示胆管，因此，以上的检查方法均不能准确涵盖结石分布、定位、胆管狭窄的定位以及胆管树的显示。
尽管ERCP及PTC 对此有所弥补，但属于侵入性检查方法，有可能发生严重并发症。
以肝脏、胆道三维可视化和3D 打印技术为代表的数字医学技术的出现，为肝胆管结石的术前精准评估提供了新的方法。
三维可视化模型清晰，立体显示结石在肝胆管的部位、大小、形态、分布及伴随的胆管状态、与门静脉、肝动脉、肝静脉的空间解剖关系。
最新：机器人辅助胰腺手术国际共识指南要点解读（全文）目前，已有70余个国家在胰腺外科手术［如远端胰腺切除术、胰十二指肠切除术、胰腺中段切除术、根治性顺行模块化胰脾切除术(radical antegrade modular pancreatosplenectomy, RAMPS)等］中应用机器人辅助手术系统。
在这些手术中，机器臂的灵巧性和更大的转向能力发挥了重要作用，它所提供的三维放大视野进一步提高了手术的稍确度和视野的清晰度。
胰腺位千腹膜后，毗邻众多重要血管及器官，使得手术视野暴露较困难。
机器人辅助手术系统能够实现精细解剖并在狭小的空间内缝合胰腺，从而提高微创入路手术的效率，也提高了手术的安全性。
很多研究结果表明，与传统胰腺手术相比，机器人辅助胰腺手术安全可行，短期疗效良好，但长期生存未展现出明显优势。
2019年我们团队牵头制定了机器人辅助胰腺手术的国际共识[1]。
鉴千近年来出现了大量胰腺手术方面的临床证据，我们在2019版共识的基础上，联合国内外知名外科专家，制定了2023版国际共识指南(2023版指南）［2］。
2023版指南围绕机器人辅助胰十二指肠切除术(robot-assisted pancreaticoduodenectomy, RPD)、机器人辅助远端胰腺切除术(robot-assisted distal pancreatectomy, RDP)、机器人辅助胰腺中段切除术的适应证、安全性、学习曲线及相关问题进行讨论，新增对机器人手术系统在接受新辅助治疗患者中可行性的论述，并涵盖本团队近些年提出的胰肠吻合新技术和胰管修复外科理论，同时删除了关千混合腹腔镜和机器人辅助胰十二指肠切除术的内容。
本文将结合我们团队的临床经验对2023版指南进行解读。
一、RPD的进展与共识2023版指南对RPD适应证的表述没有变化，可用千胰头及壶腹部周围区域的良恶性肿瘤的切除。
2023版指南首先明确了RPD的手术安全性和可行性的问题，认为RPD与开腹胰十二指肠切除术(open pancreaticoduodenectomy, O PD)相比，术中出血矗少，住院时间短，并可获得与OPD相似的根治性切除率和更多的淋巴结，且RPD组的切口感染率和总体并发症发生率更低。
肝门部胆管癌三维可视化精准诊治中国专家共识（2019完整版）肝门部胆管癌三维可视化是指用于显示、描述和解释肝门部胆管癌三维解剖和形态特征的一种工具。
它借助CT或MRI图像数据，利用计算机图像处理技术对数据进行分析、融合、计算、分割、渲染等，将肝脏、胆道、血管、肿瘤等目标的形态、空间分布等进行描述和解释，并可直观、准确、快捷地将目标从视觉上分离出来，为术前准确诊断、手术方案个体化规划和手术入路选择提供决策。
为了规范三维可视化、3D打印、虚拟现实、荧光影像等技术在肝门部胆管癌精准诊疗的应用，中华医学会数字医学分会、中国研究型医院学会数字智能化外科专业委员会、中华医学会外科学分会胆道外科学组等组织国内相关领域的专家，对2017年版《肝门部胆管癌三维可视化精准诊治专家共识》［1］进行修订。
1 肝门部胆管癌的术前评估肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma）是胆道系统常见的恶性肿瘤，外科手术是病人获得长期生存的惟一治疗方法［2-4］。
目前，肝门部胆管癌的影像评估主要依靠CT、MRI、磁共振胰胆管造影（MRCP）等，但它们存在以下不足：（1）其图片仍为二维图像。
（2）不能立体显示肿瘤、肝动脉、门静脉、肝静脉及其相互关系。
（3）不能将器官、肿瘤、各种血管根据诊断的需要，赋以不同颜色、透明度进行整体展示。
（4）常须影像学专业人员协助分析图像。
（5）不能配合术前规划进行仿真手术。
近年来，随着数字智能化［5］［三维可视化、3D打印、多模态图像融合、虚拟现实、吲哚菁绿（ICG）分子荧光影像、人工智能、影像组学等］技术的出现，医学技术发展及三维可视化精准诊疗的理论和实践，上述技术已在国内外迅速发展，它们比CT、MRI等二维图像具有更加直观、精确的优势［6］。
三维可视化模型可清晰显示肿瘤部位、大小、形态和分布；肝动脉、门静脉的走行和变异；肿瘤与肝动脉、门静脉的关系，对术前精确判断病变部位、评估肿瘤与门静脉关系和制定手术方案等发挥了重要作用。
胰腺癌是消化系统难治性恶性肿瘤，起病隐匿，早期诊断困难，进展迅速，预后不佳，5年生存率≤6%[1]。
2017年Cancer Statistics 统计结果显示，在美国，其病死率居成人恶性肿瘤死亡原因的第4位[2]；《2017中国肿瘤登记年报》统计结果显示，胰腺癌居大城市人群恶性肿瘤死亡率的第5位[3]。
胰腺癌尤其是胰头癌，早期侵犯门静脉、肠系膜上静脉等重要血管，仅有15%~20%的患者获得手术机会[2]。
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy ，PD ）是治疗胰头癌的标准方式[4]，术前准确判断肿瘤是否侵犯胰周血管和侵犯程度，对决定能否施行PD 有重要价值[5]。
胰头癌三维可视化是用于显示、描述和解释胰头癌及其周围管道三维解剖和形态特征的一种工具。
它借助CT 或MRI 图像数据，利用计算机图像处理技术对数据进行分析、融合、计算、分割、渲染等，将胰腺、肿瘤、血管、胆道等目标的形态和空间分布等进行描述和解释，并可直观、准确、快捷地将目标从视觉上分离出来，为术前准确诊断、个体化规划手术方案和选择手术入路提供决策。
为规范和标准化三维可视化和三维打印在胰头癌诊治中的应用，中华医学会外科学分会胰腺外科学组、中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会、中华医学会数字医学分会和中国研究型医院学会数字医学临床外科专业委员会组织国内相关领域的专家特制定本专家共识。
1胰头癌的术前评估目前胰腺癌的分期方式主要有Union for Interna -tional Cancer Control （UICC ）classification 和the Japan Pancreas Society （JPS ）classification 。
这两种均基于TNM 分期，虽然这些分期对判断患者预后、指导术后治疗具有一定意义，但不能指导具体的手术方式[6]。
NCCN指南中关于胰腺癌能否切除的分类不同于TNM 分期，其重点提出了与手术直接相关的血管侵犯问题，依托肿瘤和血管的直接关系将胰腺癌是否能切除做了一个界定[7]。
既往临床上评估胰头癌与血管的关系，主要依靠CT 、MRI 等检查，但其存在以下不足：（1）这些影像提供的均为二维图像；（2）不能立体显示肿瘤与腹腔动脉系中华医学会外科学分会胰腺外科学组中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会中华医学会数字医学分会中国研究型医院学会数字医学临床外科专业委员会胰头癌三维可视化精准诊治专家共识【摘要】胰头癌三维可视化技术可为术前准确诊断、可切除性评估和个体化手术方案规划提供决策。
胰腺三维打印实现了三维可视化图像向三维可视化物理模型的跨越式转变，可更好地指导复杂性胰头癌精准手术。
为规范三维可视化和三维打印在胰头癌精准诊治的应用，国内4个行业学术组织共同组织国内相关领域的专家编写了本共识。
共识从胰头癌的术前评估、CT 数据采集方法、三维可视化模型构建、三维可视化可切除性评估临床分型、仿真手术、三维打印、三维可视化指导胰头癌精准手术治疗、可切除性评估的术中检验和三维可视化对胰头癌其他治疗手段9个方面提出了建议，以供正在开展或准备开展胰头癌三维可视化的医师参考。
【关键词】胰腺肿瘤成像，三维三维可视化三维打印临床分型可切除评估doi ：10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.12.001基金项目：“十三五”国家重点研发计划数字诊疗装备研发重点专项（2016YFC0106500）；国家自然科学基金重大科研仪器研制项目（81627805）；NSFC-广东联合基金项目（U1401254）；广州市产学研协同创新重大专项（201604020144）；“十一五”国家高技术研究发展（863）计划（2006AA02Z346）；“十二五”国家高技术研究发展（863）计划（2012AA021105）；广东省自然科学基金团队项目（6200171）；广东省重大科技专项计划项目（2012A080203013）通信作者：方驰华，510282广州，南方医科大学珠江医院肝胆一科，E-mail ：fangch_dr@ ；张太平，100730中国医学科学院、北京协和医学院、北京协和医院基本外科，E-mail ：an-drewzhangt@●专家共识统、门静脉系统及其相互关系；（3）不能根据诊断的需要，将器官、肿瘤、各种血管赋以不同颜色、不同透明度进行整体展示；（4）需由影像专业人员协助分析图像；（5）不能配合术前规划进行仿真手术[8]。
外科医师只能凭借经验对二维图像进行抽象的三维认识，由于经验的局限性和不确定性，有时难以准确评估。
近年来，随着数字医学技术发展及三维可视化精准诊疗理论和实践不断深入，三维可视化和三维打印技术已在国内外迅速发展，其比CT、MRI等二维图像更加直观、精确[9-10]。
三维可视化模型可以清晰地显示胰头癌的部位、大小、形态和分布；腹腔动脉系统、门静脉系统属支的走行和变异；肿瘤与腹腔干、肠系膜上动脉、门静脉、肠系膜上静脉的关系，在术前精确判断病变部位、评估肿瘤与肠系膜上动脉、肠系膜上静脉关系（可切除性评估）和制定手术方案等方面发挥了重要作用。
胰腺三维打印实现了三维可视化影像平面模式向三维可视化物理立体模型的跨越式转变，应用该技术可以在术前、术中多方位、多角度地观察病变，间接导航胰头癌精准手术。
建议：对已经超声、CT或MRI等影像学技术及肿瘤标志物检测初步诊断为胰头癌的患者，建议应用三维可视化技术进行进一步精准评估，指导手术决策。
2胰头癌薄层CT数据采集高质量胰腺CT图像数据指对胰头癌患者，根据肿瘤的部位设定扫描参数，从而获得能够满足三维可视化和三维打印的亚毫米CT图像数据[11]。
扫描结束后将图像数据传至CT后处理工作站，进行三期数据（平扫期、动脉期、门静脉期）的刻盘存储。
建议：临床医师跟踪患者进行CT检查，根据胰头癌邻近或侵犯重要血管的情况不同，结合所在医院CT 机性能的具体情况，协助CT图像的数据采集。
3胰头癌三维可视化模型的构建3.1CT数据的分析和三维重建将薄层CT图像数据经过图像工作站处理后，导入三维可视化立体成像软件系统进行程序分割、重建。
通过调节胰腺透明度可同时显示胰腺、肿瘤和胰腺周围血管，了解胰头周围血管的走行、变异等解剖信息，通过对模型的旋转观察，能更清晰地了解各结构之间的空间位置关系。
建议：临床上应用于三维可视化研究的软件较多，多数可以在单台计算机上工作，建议根据设备条件使用。
3.2三维可视化肝动脉分型肝动脉解剖变异率高，Michels等[12]将其分为10型：Ⅰ型，肝总动脉由腹腔干发出；Ⅱ型，肝左动脉由胃左动脉发出；Ⅲ型，肝右动脉来自肠系膜上动脉；Ⅳ型，肝左动脉由胃左动脉发出，肝右动脉来自肠系膜上动脉；Ⅴ型，副肝左动脉起自胃左动脉；Ⅵ型，副肝右动脉起自肠系膜上动脉；Ⅶ型，副肝左动脉起自胃左动脉，副肝右动脉起自肠系膜上动脉；Ⅷ型，副肝左动脉起自胃左动脉、肝右动脉来自肠系膜上动脉，或肝左动脉由胃左动脉发出、副肝右动脉起自肠系膜上动脉；Ⅸ型，肝总动脉起自肠系膜上动脉；Ⅹ型，肝总动脉起自胃左动脉。
建议：对需进行PD的患者，术前应进行三维可视化分析，对预防变异肝右动脉损伤和动脉血管切除、重建有指导作用。
3.3胰周血管三维重建（1）胰周动脉三维重建：胰头部血液供应丰富，三维可视化可显示由胃十二指肠动脉发出的胰十二指肠上前动脉、胰十二指肠上后动脉和胰十二指肠下动脉（起自肠系膜上动脉）分出的前、后支，在胰头前、后吻合，形成动脉弓，由动脉弓发出分支供应胰头和十二指肠（图1）。
胰十二指肠上前、上后动脉可共同起自胃十二指肠动脉，也可分别起源；胰十二指肠下前、下后动脉可分别起自胰十二指肠下动脉，也可共同起源。
胰体尾血供主要来自胰背动脉和脾动脉胰支，其中胰背动脉大部分起自脾动脉或腹腔干分支处，也可发自肝总动脉或肠系膜上动脉等。
（2）门静脉及其属支三维重建：三维可视化可以清晰显示门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉、肠系膜下静脉、胃结肠静脉干的走行及其与胰头癌的空间毗邻关系。
胰头癌在进展过程中，可能侵犯上述血管，导致肿瘤不可切除或术中需联合血管切除、重建。
建议：术前充分了解肠系膜上动脉、门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉、结肠中静脉、胃结肠静脉干走行、分布和变异，对预防术中出血，尤其对于腹腔镜下的精准手术操作有指导价值。
图1胰头部完整动脉弓的三维重建图像（a：胰头前动脉弓；b：胰头后动脉弓）a b图2胰头癌三维可视化分型图像[a ：Ⅰ型：肿瘤与大血管间可见明显间隙，未见管腔受推挤变形；b ：Ⅱ型：肿瘤（或淋巴结）贴附大血管，管腔被或不被推挤，管腔形态仍为圆形或类圆形，血管截面积无减小；c ：Ⅲ型：肿瘤（或淋巴结）贴附并压迫大血管，管腔失去类圆形形态，肿瘤相邻血管截面积减少，贴附面的血管壁光滑；d ：Ⅳ型：肿瘤（或淋巴结）贴附并压迫大血管，血管僵硬，管腔狭窄或血管失光滑呈虫蚀状改变；e ：Ⅴ型：肿瘤完全包绕大血管，连续性中断，伴或不伴胰周小静脉扩张；或腹腔淋巴结广泛转移超出切除范围]a b c d e4三维可视化胰头癌可切除性评估临床分型根据（1）2014年中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的胰腺癌诊治指南[5]，（2）2017年NCCN 胰腺癌临床实践指南[13-14]，（3）Loyer 等[15]CT 影像学分型和Lu 等[16]血管受侵的评分标准，结合三维可视化的优势，将胰头癌三维可视化分为5型（图2）[10]。
Ⅰ、Ⅱ型评估为肿瘤可切除；Ⅲ型评估为肿瘤可能切除，或在联合血管切除或重建的情况下可能切除（依手术准备条件决定，如血管重建材料是否可用、患者家属是否同意等）；Ⅳ、Ⅴ型评估为不可切除。
由于三维可视化技术不能确定淋巴结的性质，因此，本共识中不涉及此内容。
建议：胰头癌患者术前行三维可视化临床分型和可切除性评估，指导选择合理的治疗方案。
5胰头癌三维可视化三维打印利用CT 血管造影和三维可视化技术评估胰头癌可能切除或术中需行血管切除、重建的患者，行三维可视化胰腺三维打印（图3）可以在术中指导精准手术切除[17-18]。
建议：对于需要进行血管切除、重建的胰头癌患者，根据医院技术和设备选择术前三维打印。
6三维可视化技术指导胰头癌精准手术治疗根据三维可视化胰头癌可切除性评估的临床分型、胰头癌与大血管关系，结合术中病理学检查结果选择相应的手术入路和方式[19]。
6.1三维可视化指导下肝动脉变异的手术规划肝动脉变异种类多且复杂[20]，三维模型能够真实反映肝动脉变异情况。
发自肠系膜上动脉的变异肝右动脉或肝总动脉（Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅵ型、Ⅶ型、Ⅷ型和Ⅸ型）通常走行于胰头、钩突后方，或胆总管右/后方，PD 时易发生损伤。
因此，术前了解变异肝动脉，对个体化手术方案制定，预防变异肝动脉损伤有实用价值[21-22]（图4）。
