继发性高血压年发布最新版临床路径讲课教案

继发性高血压治疗临床路径一、继发性高血压治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为继发性高血压（二）诊断依据。

根据《2005年中国高血压防治指南》通过临床病史，体格检查和常规实验室检查可对继发性高血压进行简单筛查。

以下线索提示有继发性高血压可能：（1）严重或顽固性高血压（2）年轻时发病（3）原来控制良好的高血压突然恶化（4）突然发病，发作性高血压。

（5）合并周围血管病的高血压，对这种病人须进行以下特异性诊断程序继发性高血压诊断及鉴别诊断思路：（1）肾实质性高血压：肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。

（以慢性肾小球肾炎最为常见，其它包括慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾肿瘤、肾结核肾积水等。

）应对所有高血压病人初诊时进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压。

体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检查，有助于明确诊断。

测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酊浓度等，有助于了解肾小球及肾小管功能。

鉴别诊断困难者可行特殊检查项目如静脉肾盂造影、肾活检等有助于鉴别诊断。

(2)肾血管疾病：包括大动脉炎、肾动脉肌纤维结构不良、肾动脉粥样硬化。

肾动脉狭窄体征是脐上闻及向单侧传导的血管杂音，实验室检查有可能发现高肾素、低血钾。

肾功能进行性减退和肾脏体积缩小是晚期病人的主要表现。

肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无创筛查手段。

肾动脉增强螺旋CT,磁共振血管造影，数字减影，有助于诊断。

肾动脉造影可确诊。

(3)嗜铭细胞瘤：最常见的临床症状表现为阵发性、持续性或在持续性高血压的基础上阵发性加重。

嗜格细胞瘤高血压发作时最常见的伴发症状为头痛、心悸、多汗三联症。

24 小时尿儿茶酚胺、3-甲氧基-4羟基苦杏仁酸(VMA)、血浆儿茶酚胺均明显升高。

嗜铭细胞瘤患者注入酚妥拉明2分钟后血压下降＞35/25mmHg,且持续5分钟以上为酚妥拉明试验阳性。

影像学检查可确定肿瘤的数目和位置。

(4)原发性醛固酮增多症：临床表现为高血压、低血钾，高血浆醛固酮(ALd)、低血浆肾素活性(PRA)为特征。

高血压临床路径【正文】一、概述高血压是一种常见的慢性疾病，其特点是血压长期超过正常范围。

本临床路径旨在提供高血压患者的诊断、治疗和管理指南，以规范化和优化患者的医疗护理。

二、诊断1.高血压的定义和分类- 高血压的定义：成人静息时收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg。

- 高血压的分类：原发性高血压和继发性高血压。

2.高血压的初步评估- 病史采集：包括症状、既往疾病、家族史等。

- 体格检查：包括测量血压、心脏、肾脏等方面的检查。

- 实验室检查：血液生化指标、尿常规等。

3.确诊高血压- 动态血压监测：评估血压的24小时变化情况。

- 靶器官损害：心脑肾等靶器官的检查，如心电图、超声心动图等。

三、治疗1.非药物治疗- 饮食调控：低盐食物、健康饮食习惯等。

- 生活方式干预：戒烟、限制酒精摄入、减轻体重等。

- 运动治疗：适量的有氧运动。

2.药物治疗- 药物选择：利尿剂、ACEI/ARB、钙通道阻滞剂等。

- 个体化治疗：根据患者的病情和耐受性进行药物的调整和组合。

四、管理与随访1.目标血压控制- 平均血压控制目标：收缩压＜130 mmHg和/或舒张压＜80 mmHg。

- 高危人群的血压控制目标：收缩压＜120 mmHg和/或舒张压＜70 mmHg。

2.随访与复查- 随访频率：根据患者的血压控制情况，确定随访的时间间隔。

- 监测项目：包括血压、肾功能、血脂等指标的监测。

五、附件本文档涉及附件，具体内容包括但不限于：高血压患者饮食指南、药物治疗方案等。

详细附件内容请参考相关附件文件。

六、法律名词及注释1.原发性高血压：指无明显原因引起的高血压，占高血压患者的大多数。

2.继发性高血压：指由其他疾病或药物引起的高血压，占高血压患者的少数。

继发性高血压年发布最新版临床路径讲课教案预览说明:预览图片所展示的格式为文档的源格式展示,下载源文件没有水印,内容可编辑和复制继发性高血压临床路径（2017年版）一、继发性高血压临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为高血压（ICD:10-I10xx02）或难治性高血压（ICD:10-I10xx14）。

（二）诊断依据。

根据《中国高血压防治指南2010年修订版》，《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》（三）进入路径标准。

（1）发病年龄小于30岁应警惕继发性高血压可能；（2）血压升高的幅度大，通常≥180/110mmHg；（3）血压难以控制，使用三联降压药（包括利尿剂）观察1个月的情况下，非同日３次测量诊室血压SBP≥160mmHg和（或）DBP≥100mmHg，或动态血压平均血压SBP≥140mm Hg 和（或）DBP≥90 mm Hg；（4）常用的降压药物效果不佳；（5）血压波动幅度较大；（6）表现为阵发性高血压发作，尤其是伴有头痛、面色苍白、心悸和大汗者；（7）坚持服药血压控制良好基础上血压突然变得难以控制；（8）两侧上肢血压不对称或下肢血压低于上肢者；（9）体格检查可闻及腹部肾动脉杂音；（10）自发性低钾血症，尤其是严重的顽固性低钾血症，且在排除利尿剂、腹泻、进食差等原因后常规补钾效果不佳；（11）服用ACEI/ARB后血清肌酐明显升高；（12）与左心功能不匹配的发作性肺水肿，尤其是夜间发作多见；（13）单侧肾脏萎缩或高血压并两肾大小不对称；（14）高血压伴有特殊体貌特征，如向心性肥胖、满月脸、痤疮等；（四）标准住院日。

10-14天（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目（1）分计日夜尿量（2）血常规、尿常规、便常规（3）肝功能、肾功能、eGFR或肌酐清除率、电解质、血糖、血脂、甲状腺功能（4）尿微量白蛋白，24小时尿蛋白定量（5）低钾血症者：测24小时尿钾；（6）测四肢血压（7）胸部正侧位X线片、心电图、超声心动图、动态血压、眼底检查2.根据患者病情进行的检查项目（1）双肾、肾上腺、肾动脉CT检查（首选）或B超、肾动脉造影（2）睡眠呼吸监测（有可疑睡眠呼吸暂停者）、24小时心电图、24小时动态血压监测（3）血沉、C反应蛋白、血、尿儿茶酚胺，血、尿苄肾上腺素、苄去甲肾上腺素（4）血皮质醇节律、尿游离皮质醇（5）血浆肾素、醛固酮（6）主动脉CT/磁共振（7）肾γ照相加卡托普利试验（8）性激素（9）基因检测（六）治疗方案的选择。

继发性高血压疾病概述继发性高血压是病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解；继发性高血压在高血压人群中占5%～10%；常见病因为肾实质性、肾血管性高血压，内分泌性和睡眠呼吸暂停综合征等，由于精神心理问题而引发的高血压也时常可以见到。

继发性高血压患者发生心血管病、脑卒中、肾功能不全的危险性更高，而病因常被忽略以致延误诊断。

提高对继发性高血压的认识，及时明确病因并积极针对病因治疗将会大大降低因高血压及并发症造成的高致死及致残率。

近年来对继发性高血压的鉴别已成为高血压诊断治疗的重要方面。

继发性高血压发病机制1.肾性（1）肾实质性高血压病因为原发或继发性肾脏实质病变，是最常见的继发性高血压之一，其血压升高常为难治性，是青少年患高血压急症的主要病因；常见的肾脏实质性疾病包括急、慢性肾小球肾炎、多囊肾；慢性肾小管－间质病变（慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病）；代谢性疾病肾损害（痛风性肾病、糖尿病肾病）；系统性或结缔组织疾病肾损害（狼疮性肾炎、硬皮病）；肾脏肿瘤（肾素瘤）等。

（2）血管性高血压——肾动脉狭窄肾动脉主干或分支狭窄，导致患肾缺血，肾素血管紧张素系统活性明显增高，引起高血压及患肾功能减退。

肾动脉狭窄是引起高血压和/或肾功能不全的重要原因之一，患病率占高血压人群的1%～3%。

目前，动脉粥样硬化是引起我国肾动脉狭窄的最常见病因，据估计约为70%，其次为大动脉炎（约25%）及纤维肌性发育不良（约5%）。

2.内分泌性（1）原发性醛固酮增多症（原醛症）是由于肾上腺自主分泌过多醛固酮，而导致水钠潴留、高血压、低血钾和血浆肾素活性受抑制的临床综合征，常见原因是肾上腺腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生，少见原因为腺癌和糖皮质激素可调节性醛固酮增多症（GRA）。

（2）嗜铬细胞瘤可起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，由于过度分泌儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。