脑血管痉挛.ppt

分类
临床表现
• 无典型的特异性临床表现
—意识状态的恶化； —新出现的局灶定位体征：偏瘫、失语及颅
内压增高的表现； —不明原因的体温升高、白细胞上升。
辅助检查
• DSA — 脑血管痉挛诊断的金标准 —阳性检出率高 —不便在SAH后多次重复检查
• TCD—局部脑血流速度增快
—无创伤，可多次重复检测 —敏感性相对较低，与医生经验和技 术有关
★必须加强动态监测手段
• 升血压常用药物为多巴胺 收缩压可维持在140~200mmHg
• 扩容治疗可用乳酸林格、生理盐水等 CVP维持在8~10mmHg
• 血液稀释可选用胶体溶液 降低红细胞压积至30%~35%
• 并发症发生率高达24%；有心血管系统疾 病的患者慎用或禁用
（Neurosurg Rev. 2006. 29: 179-193）
②全程：
处理SAH患者脑血管痉挛的一个重要原则 是使用尼莫地平，疗程为21d。
—《Youmans Neurological Surgery》第5版
建议静脉滴注14d，后改为口服序贯治疗。
Trends Cardiovasc Med. 2005; 15: 24-34
③足量:
尼莫地平注射液 : 24~48mg/d 体重＜70kg 1mg/h 体重＞70kg 2mg/h
脑血管痉挛
概述
• 1949年Robertson首先发现了SAH后动脉 管径缩小的现象。
• 1951年Acker详细描述了脑血管造影图像 中的CVS表现。
• 脑血管痉挛即“颅内动脉的持续性收缩状态”
• 2008年中华医学会神经外科学分会提出 《脑血管痉挛防治神经外科专家共识》
病因
• 蛛网膜下腔出血（主要原因） • 颅脑手术或血管内介入治疗
J Neurosurg.1996;85(1):82-89.
⑤术中局部灌洗：
将新配置的尼莫地平稀释液加温至与血液 温度相同后，于术中脑池滴注。
• 镁剂：国内外一些临床研究证实，硫酸镁 对CVS有一定的防治作用，但尚缺乏指南 推荐。
起始剂量10mg/kg 维持剂量30mg/kg/d
• 罂粟碱：作用时间短，对荐应用口服或静脉尼莫地平治 疗aSAH后的脑血管痉挛
加拿大神经外科学会
所有动脉瘤性SAH患者均应使用 钙拮抗剂尼莫地平进行治疗
①早期：
aSAH病人入院后应尽早开始给予尼莫地平 ,建议静脉输注。
《Neurosurg》的荟萃分析证明,aSAH患 者在发现出血后预防性应用尼莫地平可显 著减少脑血管痉挛引起的神经损伤和死亡.
Neurosurg 2003. 52(6):1307-1317
aSAH后早期就有55.4％的患者已经发生了节段性 微血管痉挛，血管直径减小可多达75.1%。
Neurosurg 2003. 52(6):1307-1317
CVS防治原则
• 病因治疗 • 预防为主 • 全程治疗 • 防治并发症
药物治疗
• CT—根据SAH后24h内CT显示的出血量， 可推测发生脑血管痉挛的危险性。
• CTA、MRA
改良的Fisher分级
• 正交极化光谱成像OPS
定性和定量研 究大脑皮层的 微循环血流状 况。
德国慕尼黑Grosshadern大学医院神经外 科于2003年在《Neurosurgery》杂志上 发表了一篇研究，该研究证实了正交极化 光谱成像能检测微血管痉挛。
尼莫地平片剂 : 60mg q4h
④安全： 2007年Cochrane中心荟萃分析结果证
明，尼莫地平不增加aSAH后再出血的发生 率。
国际大规模临床试验证明尼莫地平对颅 内压的影响与安慰剂相似。
安全吗？
颅脑损伤患者的前瞻性双盲临床研究，德国21家医院的123 例患者，分别接受尼膜同或安慰剂治疗。
0.3%罂粟碱溶液100ml以0.1ml/s速度动脉 内灌注。
• 法舒地尔:减少血管平滑肌细胞对细胞内钙 离子浓度增高的敏感性。
术后应用，疗程为14天。
（日本一项随机临床试验275例SAH病人）
3H疗法
• 升血压（Hypertension） • 扩血容量（Hypervolemia） • 血液稀释（Hemodilution）
• 钙超载是CVS的关键环节,是防治的关键所 在。
• 早期诊断及尽早采取有效的预防和治疗措 施是减少CVS的发生和改善预后的关键环 节。
Thank you!
• 钙拮抗剂：通过阻止血管平滑肌细胞的钙 异常内流来降低脑血管痉挛的发生率和严 重程度。
尼莫地平：显著减少aSAH后继发缺血 症状，使脑血管痉挛所致的死亡和致残相 对危险度均明显下降。
（2007年Cochrane中心的荟萃分析）
美国心脏协会、卒中协会
极力推荐尼莫地平来减少aSAH后 脑血管痉挛引起的不良预后 —（证据级别1级，论证强度A级 ）
• 禁忌症：
①破裂的动脉瘤尚未夹闭或栓塞 ②CT显示已经出现严重脑梗塞 ③颅内压明显增高，合并严重脑水肿 ④病人合并严重的原发性心肾疾病
球囊血管扩张成形术
• 一般只适用于颅内大动脉的局限性痉挛 • 有导致血管或动脉瘤破裂的危险
小结
• CVS是神经外科的常见问题之一，应引起 广大医生的广泛重视。