病历书写及纠纷防范

病历书写中容易出现的错误及防范措施【摘要】病历是住院之窗，它反映医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平。

它作为医疗纠纷法院判决主要采信的证据，具有极其重要的作用。

认真书写病历，提高病历质量，既维护了患者利益，又保护了医生的合法权益。

本文分析了病历书写中的常见问题，并提出了相应措施。

【关键词】病历书写常见错误应对措施病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历是评价医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故鉴定的重要依据。

随着医院管理年活动的不断深入，新的《江苏省病历书写规范》及《医疗事故处理条例》规定要求，真对病历书写中常出现的错误进行分析。

1 容易出现的错误1.1病历不按规定的内容和格式书写是最常见的错误，常常因为医师对于医疗行为习以为常而省略、简化形成。

例如，入院记录中入院时的诊断错写成“入院诊断”，病历书写规范要求入院时的诊断一律书写为“初步诊断”；会诊单只写诊断，不写病史、体征；排列顺序颠倒，或将属于系统回顾的内容放到既往史的其他栏目中去写。

1.2遗漏遗漏是病历书写中最常见的缺陷之一，几乎可以出现在整个病历。

如：1.2.1一般项目的漏填。

如病历纸、医嘱单、化验单的患者姓名、性别、年龄、住院号、页次等填写不全，整个眉栏空白也常有发生。

1.2.2首页：联系人及其住址、电话空白；血型、抢救次数和成功次数空白；诊断遗漏；缺医师签名。

1.2.3入院记录：一般资料中常被遗漏的有年龄、民族、职业、籍贯、住址，年龄漏写“岁”；现病史常遗漏主要阴性症状、疾病的发展、演变和一般状况；既往史常遗漏长期用药史、药敏史和性病冶游史、精神创伤史；缺漏某些条目(如预防接种史、输血史等)；体格检查中遗漏重要体征，遗漏某些条目，心、肺、腹四诊内容描述不全，缺漏数据单位；门诊资料中常遗漏检查单位及检查日期；诊断中常遗漏次要诊断。

死亡病历书写中存在的问题与防范措施死亡病历作为医疗记录的重要组成部分，对于患者的死亡原因、诊断过程以及治疗情况有着重要的记录和指导作用。

然而，由于诸多原因，死亡病历在实际书写中常常存在问题，可能对医疗事故的调查、医疗纠纷的处理等产生一定的负面影响。

本文将从死亡病历书写中存在的问题以及相应的防范措施进行探讨。

一、死亡病历书写中存在的问题1.不准确的诊断和原因描述：死亡病历中对死亡原因的描述常常存在模糊不清、不准确的情况，有时甚至没有提供具体的诊断结果。

这会导致消化消毒整个医疗过程的评价和分析变得困难，同时也增加了医疗事故的发生和医疗纠纷的风险。

2.医生签名和时间的缺失：死亡病历中缺乏医生的签名和书写时间，无法确认记录的真实性和准确性，对医疗纠纷的处理带来困扰。

3.记录过于简略：有些死亡病历中只是简单地罗列了死亡时间、患者基本信息和执业医生的签名，缺乏对患者死亡过程、相关检查和处理的详细描述，这使得对医疗事故的评估和诊断变得困难，也无法提供有效的临床参考。

二、死亡病历书写中的防范措施1.提高医生的专业素养：医生应提高自身的专业水平，熟悉并掌握死亡病历书写的规范要求，确保书写内容的准确性和完整性。

2.规范化的书写模板：医疗机构可以制定规范化的死亡病历书写模板，明确要求医生填写相关内容，减少不必要的主观和随意性。

3.详细记录病情：医生在书写死亡病历时应详细记录患者的病情、体征变化、治疗过程、临床操作和检查结果等信息，确保全面、准确地反映患者的病情和治疗过程。

4.正确标注死亡原因：医生在书写死亡病历时应准确标注死亡原因，并尽量提供详细的诊断结果，便于医疗事故的分析和评估。

同时，要学习相关的国家和地区规定的死亡原因标准，确保诊断描述的准确性和规范性。

5.签名和时间的记录：医生在书写死亡病历时必须在记录末尾签名，并标注书写时间，以确保记录的真实性和准确性。

结语：死亡病历的准确书写对于医生和医疗机构来说都非常重要。

医疗纠纷的防范及处理工作总结在医疗卫生机构中，医疗纠纷很难完全杜绝，一旦形成医疗纠纷，会直接或间接地涉及医患双方的权益、道德和法律责任问题。

因此，必须重视医疗纠纷的防范工作，只有有效地防范医疗纠纷的发生才是解决医疗纠纷的关键所在。

树立良好的医德医风，改善服务态度，加强责任心，建立良好的医患关系，重点防范以上多发环节，在临床工作中自觉遵守规章制度，严格按规范进行诊疗操作。

我院制定医疗纠纷防范的几个要点：1、执行查对制度要求医护人员把查对意识和医疗责任结合在一起，贯彻于医疗活动中，使其成为医护人员的基本素质。

2、执行检诊制度误诊漏诊常常是由于诊疗经验、技术和责任心等综合因素造成的。

医疗管理有接诊、二级查房、会诊以及病案讨论等制度，严格执行这些制度会使误诊、漏诊率极大减低。

3、健全病案管理制度严格执行病案管理制度，可减少医疗纠纷以及医疗纠纷的复杂性。

病案作为医疗档案，是医生对病情分析和处理的真实记录，当发生纠纷时，它又是出具医疗鉴定和调解处理医疗纠纷的主要依据。

4、转变服务观念要防范医疗纠纷的发生，医院和医务人员必须切实重视患者的权利，转变医疗作风。

5、严格管理，堵塞漏洞在不断提高医疗技术水平的同时，预防医疗纠纷的实际手段主要还是靠加强管理、堵塞漏洞，例如规章制度和操作规程的不完善，监督执行不力;科室和部门之间衔接协调不够;个别医院工作人员违反规章制度的行为得不到及时制止;病案和其它医疗文书书写和管理不规范等。

6、告知义务医患关系的改变，消费者意识的抬头，医疗人员在诊疗病人的过程中，应充分让病人与家属了解病人目前的病情，即将采行的检查或治疗之原因和可能之结果，让病人与家属感觉受到尊重与参与感。

对严重副作用的药物以尽到事前告知之义务。

7、不要轻易承诺对于病情治疗的愈后状况之措辞应较为谨慎，千万不要向病人保证能治愈或根治，也不要让病人有错误之期待，对于一个可理解的病人，虽然可能确信病人会有好的结果，也不要轻易给予承诺。

病历书写质量控制制度引言概述：病历书写质量控制制度是医疗机构保证病历书写准确、规范、完整的一项重要措施。

它对于提高医疗质量、保障患者权益、减少医疗纠纷具有重要意义。

本文将从四个方面探讨病历书写质量控制制度的内容和要点。

一、规范书写要求1.1 病历格式统一：医疗机构应制定统一的病历书写格式，包括病历首页、病程记录、出院记录等。

病历首页应包括患者基本信息、主诉、现病史等内容，病程记录应包括每次就诊的主要诊断、治疗方案、医嘱等。

出院记录应包括出院诊断、治疗效果、出院医嘱等。

1.2 规范术语使用：医生在书写病历时应遵守统一的医学术语，避免使用口语化、简化或者含糊的表达方式。

同时，应注意术语的准确性和一致性，避免使用不常见或者容易引起误解的术语。

1.3 时间记录准确：医生在书写病历时应准确记录每次就诊的时间，包括患者就诊时间、医生查房时间、手术开始时间等。

时间记录的准确性有助于后续医疗工作的顺利进行，也是医疗纠纷解决的重要依据。

二、完整记录病情2.1 详细病史记录：医生应子细采集患者的病史信息，并详细记录在病历中。

包括既往病史、家族病史、个人病史等，这些信息对于诊断和治疗方案的制定至关重要。

2.2 全面体格检查：医生在进行体格检查时应全面、系统地检查患者各个系统的状况，并将检查结果详细记录在病历中。

这有助于医生了解患者的身体状况，及时发现问题。

2.3 实验室检查结果：医生应将患者的实验室检查结果如血常规、尿常规、血生化等详细记录在病历中，包括具体数值和参考范围。

这有助于医生对患者的病情做出准确判断和合理治疗。

三、准确记录诊疗过程3.1 主诉和病情变化：医生应准确记录患者的主诉和病情变化情况，包括患者的症状、疼痛程度、体温等。

这有助于医生对患者的病情进行评估和调整治疗方案。

3.2 诊断和治疗方案：医生应详细记录每次就诊的主要诊断和治疗方案，包括辅助检查、用药、手术等。

这有助于医生之间的交流和患者的病情跟踪。

《医疗纠纷预防和处理条例》对病历的影响《医疗纠纷预防和处理条例》将于2018年10月1日起施行。

关于本次《条例》的施行，必将会让医护人员的某些习惯和作法发生改变，比如说，医护人员的病历书写习惯,以前那种抱着患者多、手术多、时间紧的想法，等患者出院时再一次补写病历的习惯；年轻医生因为医疗技术水平、病历书写能力、责任心欠缺等原因，书写的病历从格式到内涵都明显不符合规范，但是上级医师因各种原因只签字，不及时审核与修改，只等着病案质控医师发现问题再退回修改,有时还认为是吹毛求疵，满心的不悦。

各位，如果你平时有这些习惯或者想法,那真得需要从现在起修正你的习惯和想法了，因为:《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条：患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

第二十三条：发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：(一)解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。

患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。

就是患者及其委托人或者其近亲属有权随时查阅、复制所有的病历资料。

而且在发生医疗纠纷时，医疗机构还要告知患者或者其近亲属有关病历资料查阅、复制、封存的规定,你觉得还有时间再去补写、修改你的病历吗?那国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料都包括那些呢？卫生部印发的《病历书写基本规范》（2010版）第一条:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急）诊病历和住院病历。

你现在知道病人能查阅那些资料了吗！与以前是不是有很大不同，现在你的病程记录是不是患者都有权查阅和复制了。

是不是得及时按照病程记录的格式要求和时间要求书写了？还能等到出院时再补记吗？也许有人会说,反正我尽心尽力为患者服务了，患者也非常认可我的医术，发生医疗纠纷的机会很小，如果真发生了,也是医院和科室的事情，医院会想办法让我修正和补写病历的,没有怎么大不了的。