当前位置：文档之家 › 病历书写与临床思维概述

病历书写与临床思维概述

  • 格式：pptx
  • 大小：205.60 KB
  • 文档页数：11

下载文档原格式

  / 11

合集下载

2015-病历写作与临床思维(诸兰艳)

2015-病历写作与临床思维(诸兰艳)

常用医疗文件
入院记录：为完整病历的简要形式，要求重点突出，简明 扼要，其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史和体格 检查可以简明记录，免去摘要。 入院24小时完成，一般由住院医师书写 病程记录：内容包括患者的病情变化情况重要的辅助检查 结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分 析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事项等。
常用医疗文件
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连 续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试 用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录
具体内容。 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少
1次，记录时间应当具体到分钟。
。
三、病历书写基本规范-基本要求
6、规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确。 7、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字 上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修 改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

三、病历书写基本规范-基本要求
三、病历书写基本规范-基本要求
3、要求客观、真实、准确、及时、完整、规范 4、使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料 可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5、应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

四、完整的诊断包括：
1、病因诊断
2、病理解剖诊断
3、病生（功能）诊断有何功能改变
4、疾病的分型分期
5、并发症诊断

病历书写与临床思维

病历书写与临床思维

突有无压痛，听力（粗测）。
鼻： 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔
异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。
体格检查
口：口腔气味，唾液分泌 唇（畸形、颜色、疱疹、微血管搏动、皲裂、溃疡、 口角偏斜） 牙（龋齿、缺齿、义齿、残根、镶补等，以如下形式 标明位置，如：龋齿3+4 ） 牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线） 粘膜（发疹、溃疡、出血） 舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、伸舌时有无偏位， 运动、震颤 、偏斜） 扁桃体（大小，充血、水肿、分泌物、假膜） 咽（色泽、有无充血、分泌物、咽部反射，软腭运动 情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否） 喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）
一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一 手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶， 拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复 检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲 状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧， 即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。 ③后面触诊：
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程： 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
现 病 史（二）
1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加 剧的因素。
现 病 史（三）
（1）部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛——阑尾炎
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。

病历书写与临床思维

病历书写与临床思维
时间：短暂、阵发或持续
主要症状的特征
症状出现、减轻或加重与时间及生理 功能的关系

肺结核多在午后发热
夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于排便后缓解
主要症状的特征
病情的发展与演变
逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现
住院医师：王某
首次病程记录
格式： 日期单列一行 例：2000—1 — 6 “首次病程记录”另起一行，居于正 中
内容： １）时间、姓名、性别、年龄、主诉内 容和入院情况（步入、扶入、抬入病 房）。 ２）现病史内容与住院病历要求相同， 但要精练。 ３）既往史、个人史、家族史内容，摘 要写出有关阳性及有意义的阴性资料。

文字简练
用一、二句话概括疾病的主要问题 一般主要症状不超过3~5条 总字数不超过20个字
Samples
发热、咽痛2天 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余 右小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时 火焰烧伤周身2小时 主诉包括几个发生时间不同的症状，按 发生先后依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
４）体检：Ｔ．Ｐ、Ｒ、ＢＰ按顺序 记述，主要摘记阳性体征及有鉴别诊 断意义的阴性体征。 ５）主要的实验室检查及特殊检查结 果。 ６）初步诊断、治疗原则、签名同住 院病历。
日常病程记录：
1.病人自觉症状，心理活动、睡眠、饮食 情况的变化，原有症状、体征的变化和新 症状的出现，并发症的发生并分析其临床 意义。 2.诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探 讨。 3.治疗计划、治疗效果和改变治疗计划、 措施和讨论意见。

病历书写与临床思维大学

病历书写与临床思维大学
出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
现 病 史（六）
、诊疗经过： （）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊
断如何？ （）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不
病历书写
概述
? 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人 发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的 系统记录。
概述
病历的重要性： ）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； ）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； ）可作为健康保健档案和医疗保险依据； ）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
系统查询
? 头颅五官 ? 呼吸系统 ? 心血管系统 ? 消化系统 ? 泌尿生殖系统 ? 内分泌系统与代谢 ? 造血系统 ? 肌肉与骨关节系统 ? 神经系统 ? 精神状态
个人史、婚姻史、月经生育史
．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。
．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
概述
病历书写的种类：
住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。
门诊病历（包括急诊病历）
病历书写的基本要求
内容要真实： 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊 断可使用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。

病历书写与临床思维概述.pptx

病历书写与临床思维概述.pptx

实验室检查结果
症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）
概述
病历书写的种类：
住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。
门诊病历（包括急诊病历）
病历书写的基本要求
内容要真实： 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊 断可使用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。
病历书写
中南大学湘雅医院
概述
定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人 发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的 系统记录。
概述
病历的重要性：
1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
初步诊断: 1． 2． 医师签名：
主 诉（一）
定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起 病 到就诊的时间）。
内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振

病历书写规范--体现临床医师诊疗思维

病历书写规范--体现临床医师诊疗思维

二、病程记录
阶段小结 转出记录、转入记录，转入后24小时内完成。 入院日期，转出和转入日期、科室，患者姓 名、性别、年龄、主诉、入院情况、诊断、 诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的 及注意事项或转入诊疗计划。 上级医师签名
二、病程记录
抢救记录 6小时内完成，时间具体到分钟。 病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救 医务人员姓名及技术职称。 上级医师签名
体温 脉搏 呼吸 血压 体重 一般情况、皮肤粘膜、淋巴结、头部及五官、 颈部、胸部（肺、心、桡动脉、周围血管征） 腹部（视、触肝胆脾肾膀胱、叩、听肠鸣音） 肛门直肠、外生殖器、脊柱四肢、神经反射、 专科情况（外科、介入放射科、神经精神科）
一、入院记录 辅检.摘要
辅助检查：记录相关检查的时间、检查单位等 摘要：简明扼要概述病史要点、体格检查、辅 助检查结果，字数不超过300字。
适用于医学及相关行业
6.法律意识，尊重权利。
一、入院记录
一般项目：性别、年龄、住址、职业等 主 诉：症状+时间 现病史：1.起病情况;2.主要症状特点;3.伴随
症状;4.有鉴别意义阴性症状;5.诊治 经过效果;6.起病以来一般情况。
适用于医学及相关行业
一、入院记录
既往史：过去的健康和疾病情况，传染病、预 防接种、手术外伤、输血、食物及药物过敏 史等。 系统回顾(呼吸、循环、消化、泌尿、造血、 内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统等)
适用于医学及相关行业
一、入院记录
个人史：出生居住地、烟酒嗜好、常用药物、 职业、工作毒物放射接触、冶游史等。 婚姻史（婚姻状况、配偶子女等） 月经生育史（初潮年龄、天数/间隔时间、 末次月经，月经、生育分娩等情况）
家族史：父母兄弟适用姐于医妹学子及相女关行传业 染遗传病史。

病历书写与临床思维

病历书写与临床思维
症狀 ，癒合期無症狀 （3）逐漸加重 （4）加劇：①如肺結核（慢性）→肺氣腫、有輕
度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛， 要考慮有自發性氣胸的可能。 ②心絞痛患者，本次發作加劇，持續時間長， 要考慮心梗的可能。
現 病 史（五）
5、伴隨症狀：主要症狀的同時又出現其他症狀，這往往 是鑒別診斷的依據。
（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食 等）
現 病 史（六）
6、診療經過： （1）病後曾在何時、何地就診？作過何種檢查？
結果診斷如何？ （2）作過什麼治療：藥名、劑量、途徑、療效，
有無不良反應。 7、病後一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、
體力、體重的變化。 咯血、發熱等不能放在此處描述
既往史
1．既往健康情況: 體健、多病、虛弱 2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結核、
完整病歷的格式（一）
（24小時內完成，一般由實習醫師書寫）
一般資料 姓名
性別
年齡
婚姻
民族
職業
籍貫
住址入院時間ຫໍສະໝຸດ 記錄日期病史敘述者
可靠程度
完整病歷的格式（二）
主訴 現病史 既往史 系統查詢 個人史 婚姻史 月經史、生育史 家族史
完整病歷的格式（三）
體格檢查 專科情況
實驗室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結果） 摘要
角膜、瞳孔（大小、對光放射） 耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。 鼻、副鼻竇： 口、牙、咽、扁桃體：
體格檢查
頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。 胸廓及肺：胸廓形態、
肺部視、觸、叩、聽診 心：視、觸、叩、聽診 血管：脈搏、周圍血管征。 腹部：視、觸、叩、聽診。 脊柱四肢： 肛門、外生殖器： 神經反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 專科情況：

病历书写、临床思维及临床诊断

病历书写、临床思维及临床诊断

案例三
总结词
病历书写和临床思维是临床诊断中不可或缺的两个环 节，通过将两者有机结合，可以提高医生的诊断准确 性和治疗效率。
详细描述
在临床诊断中，病历书写和临床思维是相辅相成的。 通过规范的病历书写，医生可以全面了解患者的病情 ，为后续的临床思维提供有力依据。同时，科学的临 床思维可以帮助医生更加准确地判断患者的病情，制 定出更加合理的治疗方案。因此，将病历书写和临床 思维有机结合，可以提高医生的诊断准确性和治疗效 率，为患者提供更加优质的医疗服务。
收集病史
详细了解患者的症状、体征、 家族史、用药史等。
实验室检查
根据病情需要，进行血液、尿 液、粪便等标本的采集和检测。
病理学检查
通过组织活检、细胞学检查等 方法，对病变组织进行病理学 诊断。
临床诊断的常见方法与技巧
鉴别诊断
根据患者的症状和体征，将可 能的疾病进行分类和鉴别，缩
小诊断范围。
排除法
对于一些难以确诊的疾病，可 以通过排除其他可能性较大的 疾病来初步确定诊断。
病历书写的基本要求
01
02
03
准确
病历记录的信息必须准确 无误，包括患者的病史、 体查结果、实验室检查结 果等。
完整病历记ຫໍສະໝຸດ 的内容必须全面， 包括患者的个人信息、就 诊时间、就诊科室、主诉、 现病史、既往史等。
及时
病历记录应当及时完成， 避免信息遗漏或失真。
病历书写的常见问题与改进方法
问题
病历书写不准确、不完整、不及时。
病历书写是临床诊断的重要依据，通过 规范、准确的病历书写，医生可以全面 了解患者的病情，为后续的诊断和治疗 提供有力支持。
VS
详细描述
病历书写是医生对患者病情的详细记录， 包括患者的主诉、现病史、既往史、家族 史、体格检查、实验室检查等。通过病历 书写，医生可以对患者的病情进行全面的 分析和评估，从而做出准确的诊断。同时 ，规范的病历书写还可以提高医生的工作 效率，减少医疗纠纷的风险。

病历书写与临床思维

病历书写与临床思维

现 病 史（四）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
主
诉（二）
要求： 1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1小时——急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主
特殊情况：
完整病历的格式（三）
体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: 1． 2． 医师签名：

主

诉（一）
定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起 病 到就诊的时间）。 内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
概 述
病历书写的种类：
住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历）

病历书写的基本要求
内容要真实：


格式要规范：传统病历与表格式病历
描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语， 通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊 断可使用外文。 填写内容要全面、及时：
临床思维方法

病历书写和临床思维

病历书写和临床思维

Characteristics of disease 1. Significant morbidity and mortality. 2. Effective and acceptable treatment available. 3. Presymptomatic period detectable. 4. Improved outcome from early treatment.
诊断步骤和临床思维
诊断步骤
调 查 研 究 , 收 集材料
职归纳分析,形成印象称
临床实践,明确方向
真实性
系统性
完整性
诊断步骤和临床思维
1.收集资料（data collection） 病史采集 体格检查 化验及辅助检查
诊断步骤和临床思维
2.分析综合资料（data processing）
假设（hypothesis） 印象（impression）----初步诊断 （primary diagnosis）
带状泡疹 皮肤过敏
胰腺炎 胃炎
Scheme of Diagnosis Procedure
Medical knowledge History PE L.tests Synthesis analysis inference Clinical experience Special Tests
Primary diagnosis
诊断是临床医生的基本实践活动，就是 把调查的材料（无论是问诊、体检、还 是实验室及各种辅助检查取得的资料） 经过分析综合、推理判断，得出符合逻 辑的结论。
诊断步骤和临床思维
没有正确的诊断，就没有正确的治疗。 那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的 庸医作风不可仿效 要求丰富的医学知识，熟练的临床技能 及正确的思维方法。正确掌握这些方法， 可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。

病历书写与临床思维ppt

病历书写与临床思维ppt
体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。

实验室检查结果
• 三大常规 • 特殊检查
重要的阳性及阴性检查结果
摘要
• 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘 要综合，提示诊断的依据。
• 其他医师通过摘要能了解基本的病情
主诉
• 定义：患者就诊时的主要症状或体征+持续的时间
（起病到就诊的时间）
• 内容：
1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热
2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常：
颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
• 要求： 1．主诉要简明扼要，≯20字（16字）
2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天
（心衰Ⅱ级） 房颤 肠蛔虫
与主病无关 但同时存在
的疾病
特殊诊断
有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症 状或体征为主题的“待诊”方式来处理，
如：发热待查（诊）FOU 腹泻待查（诊） 黄疸待查（诊)等，
尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能 性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。 如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排 除。
山东万杰医学院—诊断学精品课程
病历书写与临床思维ppt
二、诊断内容与书写方式
1. 1.病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病
2. 2.病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不
全
3. 3.病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级
4.
在发病机制上
5. 6.
4.并发症： 5.伴发病：
与主病密切相 关的疾病
第二章
病历书写
概念
医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、 图表、影像及病理切片等资料构成了病历。
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

家族史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤 等。
2、直系亲属死亡的原因
体格检查
生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、
皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官：
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、
现 病 史（六）
6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？
结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，
有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、
体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述
既往史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、
（2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。
Hale Waihona Puke 现 病 史（一）是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程： 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
现 病 史（二）
1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加 剧的因素。
初步诊断: 1． 2． 医师签名：
主 诉（一）
定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起 病 到就诊的时间）。
内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
主 诉（二）
概述
病历书写的种类：
住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。
门诊病历（包括急诊病历）
病历书写的基本要求
内容要真实： 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊 断可使用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。
伤寒、痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
系统查询
头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态
（2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又
出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
病历书写
中南大学湘雅医院
概述
定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人 发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的 系统记录。
概述
病历的重要性：
1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
3．月经、生育史：
初潮年龄
经期（天） 未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状
况、分娩（早产、难产）；计划生育。
症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）
角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：
体格检查
颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、
肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：
完整病历的格式（一）
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料 姓名
性别
年龄
婚姻
民族
职业
籍贯
住址
入院时间
记录日期
病史叙述者
可靠程度
完整病历的格式（二）
主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史
完整病历的格式（三）
体格检查 专科情况
实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要
要求：
1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式
如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主 诉 （三）
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现 气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）
现 病 史（三）
（1）部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛——阑尾炎
（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间：
胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现 病 史（四）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有
实验室检查结果