护理病历书写及医疗纠纷的防范 PPT课件

加强医护人员的沟通技巧
培训医护人员如何与患者及其家属进 行有效沟通，包括倾听、表达、解释 等方面的技巧。
强调医护人员在沟通过程中要保持耐 心、关心和尊重，避免使用刺激性语 言或做出不适当的承诺。
规范医护人员的操作流程
制定详细的操作流程和规范，确保医护人员在进行护理操作 时遵循标准流程。
加强医护人员的技能培训和考核，确保其具备专业知识和技 能，避免因操作不当引发医疗纠纷。
护士条例
护士的职责
护士应当遵守职业道德，按照护 理规范和要求，提供优质的护理 服务，保护患者的生命安全和身
体健康。
护士的权利
护士享有获得职业培训、职称晋 升、参加工会和学术团体等权利，
同时也有权拒绝执行不合法或者 不合理的医嘱。
护士的法律责任
如果护士在工作中违反法律法规 或者护理规范，造成患者损害的，
健康状况。
延误治疗时机
医疗纠纷可能导致患者错过最佳治 疗时机，影响其康复进程。
增加经济负担
医疗纠纷可能增加患者的经济负担， 包括额外的治疗费用、赔偿费用等。
03 医疗纠纷防范的护理措施
提高医护人员的法律意识
01
定期组织医护人员参加法律法规 培训，确保其了解相关法律法规 和政策。
02
加强医护人员对医疗纠纷案例的 分析和讨论，提高其法律意识和 风险防范意识。
需要承担相应的法律责任。
侵权责任法
侵权责任的定义
是指行为人因过错侵害他人民事权益所应当承担的民事责任。
侵权责任的构成要件
包括违法行为、损害事实、因果关系和主观过错四个方面。
侵权责任的承担方式
包括赔偿损失、赔礼道歉、消除影响和恢复名誉等。
医疗纠纷防范护理课件

▶医疗事故分级：医疗事故分四级11等
如果医务人员的过失与患者的不良后果构成直接或 间接因果关系，就构成医疗事故。 ●一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾。分甲、 乙二等 ●二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损 伤导致严重功能障碍。分甲、乙、 丙、丁四等。 ●三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损 伤导致一般功能障碍。分甲、乙、丙、丁、戊五等。 ●四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后 果的医疗事故 医疗事故构成要件：主观非故意－诊疗过程中－违 规－伤害后果－直接或间接因果关系
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关于用药剂量、给药方式、给药途径以及药物慎用或 禁忌方面掌握不好引发纠纷呈增加趋势，特别是门诊 用药纠纷更多一些。 例如： “格拉”使用方法：灌肠，结果给予静推。 “可耐”用药事件：精神病患者慎用或禁用。 “美多巴”用药案例。给药剂量是最高限量10倍， 医嘱剂量的1万倍。
关于药物问题 任何治疗都离不开药物，一定要高度重视用药安全。
有过失医疗纠纷－无过失医疗纠纷。
▶有过失医疗纠纷：
在诊疗护理过程中患者发生死亡或伤残等不
良后果是由于医务人员的过失所致。
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分类
▶无过失医疗纠纷： 患者在诊疗护理过程中发生死亡或伤
残的不良后果，医务人员没有过失，属 于疾病自然转归，而患方却认为医务人 员有过失，属于医疗事故，以致发生纠 纷。
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一般要依靠医学专家和法医专家 ▶5、医疗纠纷引起的医疗侵权责任由医疗机构
承担法律后果 医务人员执业过程中的一切医疗行为是医疗机 构赋予的职务行为，因此发生医疗侵权责任， 由医疗机构承担法律后果；但医务人员要依法、 依规接受卫生行政管理部门或医疗机构的处罚。
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原因及趋势
四、医疗纠纷的原因及趋势

关于用药剂量、给药方式、给药途径以及药物慎用或 禁忌方面掌握不好引发纠纷呈增加趋势，特别是门诊 用药纠纷更多一些。 例如： “格拉”使用方法：灌肠，结果给予静推。 “可耐”用药事件：精神病患者慎用或禁用。 “美多巴”用药案例。给药剂量是最高限量10倍， 医嘱剂量的1万倍。
关于用药安全问题 用药不认真阅读药物说明书，只考虑对症， 不考虑慎用和禁忌症，忽视多种药物配伍禁 忌以及给药方式、溶液等出现错误。如： “水乐维他”应使用非电解质溶液，有的科 室使用钾、钠溶液溶解被投诉。“西迪林” 用法是：肌肉注射或稀释后静脉滴注给药， 医疗机构常规“侧管给药”，单位时间内浓 度太大，即违法用药要求又可能给患者造成 损害。
▶四是其它因素。如社会影响和新闻媒体炒作。 ▶五是保护医疗工作和医务人员的法规不完善。
－治安管理处罚法
产生原因
（三）医疗纠纷产生的原因
▶1、医疗人员缺乏医德素养
态度、责任心、工作作风、品行、价值观等
▶2、医务人员工作中的失职
主要表现：用错药、打错针、输错血、开错刀、 不告知或手术时体腔内遗留异物等。
●预防为重点
预防医疗纠纷是医疗工作的系统工程，需要医务人员从细节、 环节和过程入手，严格遵守医疗规程，认真履行各项义务，全 面维护患方权益。
●培训为基础
培训的目的是警钟长鸣，提高医疗风险意识，确保医疗工作依 法、规范、科学有序，维护医院、医务人员和患方的合法权益。
医务人员应具备的意识
●法规意识 依法执业；遵守诊疗常规和技术操作规范。（双签字）
背景
（一）医疗纠纷产生的背景因素
▶一是维权意识增强
随着社会和经济的不断发展，人们依法维权意识不断增强， 甚至出现过渡维权现象，稍有不足，便要求赔偿。

2.医方履行告知义务方式 （1）通过格式告知书形式告知。
（2）在医嘱中进行告知。
（3）谈话笔录方式告知。
履行告知义务时，要注意保护患者的 隐私，这些隐私是患者向医师公开的、不 愿让他人知道的个人信息、私人活动或私 有领域，如可能造成患者精神伤害的疾病、 病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病、 患者不愿他人知道的隐情等。
6、沟通能力是医生的必备条件。沟通是告知的补充。 沟通产生信任，信任促成和谐，和谐消除纠纷。
七是尊重患者选择
患方的选择是维系医生与患者间治疗与被治疗关系的核心，在法 律和伦理上，只有患方才有权决定是否建立这种医患关系，也只 有患方才可以随时随意地、合法地去终止这种关系。对于重要的 检查、治疗、药物的使用要向病人或家属进行交待，征得同意方 可实施，同时必须履行监护人签字手续，这是医疗管理的法律规 程，不可或缺。 如：医保患者用自费要没有告知患者家属案例
▶防范医疗纠纷要做到“六要”、“八谨慎”
★“六要”：
1、解释要科学 。 待要清楚 。 3 、思想工作要动情 。 要认真。 5 、签字手续要严格 。 要迅速 2、预后交
4 、术前谈话 6 、答复问题
★“八谨慎”：
1 、言行举止谨慎 谨慎 3、诊疗谨慎 术、麻醉谨慎 4、手 2 、检诊
六、医疗纠纷的处理
防范医疗纠纷的8项措施
一是严格依法行医 二是提高医疗质量
三是提高服务质量
四是遵守医疗规范
五是履行告知义务
六是加强医患沟通 七是尊重患者选择 八是强化行风建设
▶一是严格依法行医
依法行医是医务人员的自我保护的有利武器。 1、高度的责任感是实现自我保护的关键。 2、遵章守规、坚持原则是实现自我保护的重要保证。 3、扎实的理论知识和熟练的操作技能是实现自我保护的基础。

医方原因
不合理用药，尤其是滥用抗生素以及注射安全 和血液安全等隐患时有存在。
医疗纠纷的防范与处理
医方原因
服务态度差，不善于沟通交流，患者的知 情同意权、选择权、隐私权等没有得到充 分尊重和保证。
医疗纠纷的防范与处理
患方原因
★缺乏医学常识，对治疗不理解，期望值过高 ★对医院的制度和流程不熟悉 ★法律意识和维权意识增强 ★无理取闹，赖账、拖欠医药费 ★全民缺乏相互理解和相互信任
医疗纠纷的防范与处理
医方原因
引起纠纷的原因主要来自医务人员 ★医务人员有过失 • 危及患者安全即有不良后果 • 无不良后果 ★医务人员有不足之处 • 态度、行为不到位但无不良后果
医疗纠纷的防范与处理
医方原因
医务人员整体素质和技术水平有待提高。继续教育 和培训相对滞后，法律意识淡薄，少数医务人员责任 心不强，忽视病人安全，不按规定和要求进行诊疗操 作，容易发生医疗过失和医疗不良事件。
医方原因
有些医疗机构制度不健全，管理不 到位，不规范执业，甚至过度服务 ，片面追求经济效益。
医疗纠纷的防范与处理
医方原因
对高新技术的应用缺乏规范化管理，加之医疗 技术本身的风险，给患者造成伤害。
医疗纠纷的防范与处理
医方原因
对医疗质量和患者安全缺乏有效的 信息，检测和评价系统。
医疗纠纷的防范与处理
医疗纠纷的防范与处理
医疗纠纷的特点
★由患方发起 ★有逐渐增多趋势 ★可发生于诊断、治疗、护理、药剂、检验、检查以及
医院流程的其他各个环节 ★焦点：医疗质量、护理质量、服务态度、患者权益（
知情权、名誉权和肖像权等）、医疗费用、患者感受、 治疗效果以及并发症等
医疗纠纷的防范与处理

▶三是经济意识增强 随着经济的发展，社会分配和再分配逐渐失衡，贫富差距不断扩大，一些 人心态失衡，医疗消费过程中，把对社会的不满发泄到医疗机构，千方百计 的寻找医疗不足，甚至无理取闹，不择手段，目的就是要钱。 ▶四是社会舆论、媒体报道的负面影响 新闻媒体、电子网络的一些不实报道或夸张宣传，经常误导医疗消费群体。 如哈医大二院、深圳某医院高收费案件； 肺内用药13天“白血病”案例； ▶五是医务人员的道德水准。 个别医务人员道德水准滑坡，不负责任、索要红包、药物回扣等等。
▶3、控制好“对话”局面
▶原则：保持冷静，把握进程，巧妙应对，适当妥协。 ▶ 妥协不是出卖原则，而是在战略制胜前提下的战术妥协。具体 为：遇尖刻，忌立即反驳 ; 主动时，忌 贪图“全胜” ; 不能盛气 凌人，出语伤人。 ▶ 战术上要做到：它进我退、它燥我稳、它退我攻、它疲我胜； 推出去、拉回来、谈的拢、操胜券。
▶技巧：倾听－接受－肯定－澄清－善于提问－鼓
励。
▶特点： 1、带有专业性，医生要起主导作用； 2 、效果取决于医生的态度，要诚恳、和蔼，有帮助病人减轻痛
苦和促进康复的愿望和动机；
3、尊重、理解、关心、同情和帮助是沟通前提，也是医生职责 4、形式包括肢体和语言；
5、良好沟通是构建和谐医患关系，避免纠纷的基础。
1）患方合法主体：一是患者本人或其授权代理人；
▶医疗事故分级：医疗事故分四级11等
如果医务人员的过失与患者的不良后果构成直接或间接因果关系， 就构成医疗事故。 ●一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾。分甲、 乙二等 ●二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损 伤导致严重功能障碍。分甲、乙、 丙、丁四等。 ●三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损 伤导致一般功能障碍。分甲、乙、 丙、丁、戊五等。 ●四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故 医疗事故构成要件：主观非故意－诊疗过程中－违规－伤害后果－直 接或间接因果关系

医
医疗意外
疗
纠
非医疗过失纠纷
医疗并发症
纷
疾病自然转归
医疗以外原因纠纷——期望值过高、医德医风不良、服 务态度差、收费不合理
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（四）医疗纠纷与非医疗纠纷的区别 1．非法行医——触犯刑法，构成刑事犯
罪 2．利用医疗犯罪——故意杀人罪、故意
伤害罪等 3．其它医患纠纷来自犯名誉权侵犯隐私权侵犯肖像权
福建南平市第一人民医院医务人员
福建南平市第一人民医院医务人员
医疗纠纷特点
无过错纠纷多，有过错纠纷和医疗事故少？ 协商解决多，经鉴定、司法解决少 外科纠纷多，内科纠纷少 恶性事件多，有理有节少
——“四多四少”
医方原因
➢ 维权意识——悬殊 ➢ 沟通不足——忽视患方知情选择同意权 ➢ 盲目自信——对病情缺乏了解、估计不足 ➢ 责任心——不足 ➢ 服务态度——差 ➢ 违反诊疗护理常规、规程 ➢ 管理环节不完善 ➢ 病历书写不规范、病程记录不及时、不完善
而坚持医疗处置的行为。
7． 医疗损害 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违 15
8．医疗意外 医疗意外是指医务人员在诊疗护理过程中，由
于不可抗拒或者不能预见的原因在客观上造成了就 诊人死亡或严重伤害，但主观上并无过失的行为。 医疗意外在刑法理论上属于意外事件，不属于犯罪 行为。医疗意外不属于医疗事故，不承担民事责任 。
施诊断、治疗等行为所形成的法律关系。
3． 医疗纠纷
是指医务人员与患者对医疗服务方式，效果和( 或)形成原因及如何解决等事宜，由于认识不同而 发生的争执。
4． 医患纠纷
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5． 高度（特殊）注意义务 是指医务人员在执业活动中，对每个环节
的医疗法律行为所具有的危险性都要保持专注 状态的具体要求。

伤导致严重功能障碍。分甲、乙、 丙、丁四等。 ●三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损 伤导致一般功能障碍。分甲、乙、 丙、丁、戊五等。 ●四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后 果的医疗事故 医疗事故构成要件：主观非故意－诊疗过程中－违 规－伤害后果－直接或间接因果关系
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济价值观念的转变等。
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背景
（一）医疗纠纷产生的背景因素
▶一是维权意识增强
随着社会和经济的不断发展，人们依法维权意识不断增强， 甚至出现过渡维权现象，稍有不足，便要求赔偿。
▶二是健康意识增强
随着生活质量的不断提高，人们追求高生命价值和维护生 命健康的需求不断增强；对医疗的期望值过高，难以接 受疾病自然转归和并发症；一旦出现不良反应或不良后 果，便千方百计向医院讨要说法，索要赔偿。
态度、责任心、工作作风、品行、价值观等
▶2、医务人员工作中的失职
主要表现：用错药、打错针、输错血、开错刀、 不告知或手术时体腔内遗留异物等。
▶不告知案例:扩尿道直肠损伤；
化疗造成局部软组织溃烂；
“乙状结肠切除术”中切除结肠；
▶体腔留异物案例:双侧输尿管结石术后残留导管。
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▶3、医疗技术上的原因
存在问题：
1、用药前后没有检测“出凝血时间”等相关指标；
2、没有履行告知义务
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案例4：北京昌平区某医院给一名“睾丸肿 痛”患者使用大量激素治疗后造成患者“左 股骨头坏死（激素型）”。法院判赔2.7万 余元。 鉴定认为：医疗行为无原则性过错，不排除 医疗行为与患者股骨头坏死之间的间接因果 关系。患者九级伤残。 法院认为：医疗行为无原则性过错，在使用 激素时未违反医疗常规；常规使用激素时的 不良反应造成患者股骨头坏死，属于常见副 作用，医院应将使用激素可能产生的副作用 告知患者，未尽告知义务，医医院疗纠纷应防范承和处理担PPT课责件 任。

违反医疗常规技术水平低工作不专心服务态度差思想压力疲劳上岗责任心不强防范医疗纠纷的8项措施一是严格依法行医二是提高医疗质量三是提高服务质量四是遵守医疗规范五是履行告知义务六是加强医患沟通七是尊重患者选择八是强化行风建设一是严格依法行医依法行医是医务人员的自我保护的有利武1高度的责任感是实现自我保护的关键
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五是履行告知义务。 医疗机构及其医务人员应履行必要
的告知义务。告知的意义： 首先从程序上尊重、保障患方权利，增 加与患方沟通的机会，达成彼此的理解； 其次是避免诉讼中出现法律风险，在合 法化、人性化的基础上构建和谐的医患 关系。
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▶履行告知义务的四方面实质性内容 （1）对患者病情的告知。 （2）拟采取医疗措施的告知。 （3）医疗风险的告知。 （4）医疗费用等其他事宜的告知。
主要表现为： 1、病员缺乏医学知识或者对医疗制度不 理解； 2、病员或家属的不良动机； 3、工伤、交通伤害责任的转移； 4、社会变革时期一些人对某些制度的不 适应以及经济价值观念的转变等。
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（一）医疗纠纷产生的背景因素 ▶一是维权意识增强
随着社会和经济的不断发展，人 们依法维权意识不断增强，甚至出 现过渡维权现象，稍有不足，便要 求赔偿。 ▶二是健康意识增强
▶履行告知义务的途径及方式 1、医方履行告知义务的途径 （1）直接告知患者本人。 （2）告知患者家属。
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பைடு நூலகம்
2.医方履行告知义务方式 （1）通过格式告知书形式告知。 （2）在医嘱中进行告知。 （3）谈话笔录方式告知。
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履行告知义务时，要注意保 护患者的隐私，这些隐私是 患者向医师公开的、不愿让 他人知道的个人信息、私人 活动或私有领域，如可能造 成患者精神伤害的疾病、病 理生理上的缺陷、有损个人 名誉的疾病、患者不愿他人 知道的隐情等。

根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规有关规定， 结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，2010年 3月1日，卫生部颁布实施了修订完善后的《病历书写基本规范》。
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新的《病历书写基本规范》，进一步规范了医疗机构病历管理，提高 病历质量和病历书写水平，保障医疗质量和医疗安全，其中，对医患双方 易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。因此，加强病历质量管理， 从源头上提高病历书写质量，是主动防范医疗纠纷的重要举措。
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况、使用自费药物等事项，并详细记录，同时记录他们对治疗的意愿。
缺少实验室检查记录单 例如：在既往病史中记录某病人XX年X月在XX医院做了剖腹探查术，但体检中却记录腹部平坦光滑。
特别是对正常行医过程中所承担的法律责任认识不足，认为只在诊断治疗上不出问题，不违反操作规程，病历书写好坏是次要的。 挽救了患者生命，患者及家属当时可能很感激，但也很有可能会由于手术后缺乏必要的功能锻炼而影响了患者生活质量，患者及家属 对此没有足够心理准备，由此产生不满而状告医院。 加大医院管理制度的完善，提高医疗技术 医疗活动的特殊性及医患关系的现状
病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且 也能体现医务人员的责任心和素质。
诊疗计划要的通确认过、确它认形手术成方案一、种手术终记录身、不新开改展的的手习术与惯大型，手术应内科主任或授权的上级医师签名确认、死亡记录及死亡讨论
。
○ 客观性即资在料：诊可以务复繁印、忙双方之均中不可也涂改能。如条件反射般
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（二）病历的作用
1、记录诊断、治疗的过程及病情演变（临床） 2、医学教育的基本教材 （教学） 3、医学科学研究的重要资料 （科研） 4、医疗质量、医院管理评价依据 （管理） 5、是具有法律依据的第一手资料 （法律）