• 科主任、主治医生对一些问题病案把关不 严，签字随意；医嘱执行后，没有执行时 间和签字等。
• 在诊疗过程中，不具有执业医师资格、护 士资格人员记录在病历中，
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• 使患方对医务人员的资格产生疑问，而引 发纠纷。所以，这不仅是工作责任心不强 的问题，更可能是一个法律问题。
• 在病历记录中治疗原则必须同病人的症 状、体征和诊断相吻合。
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• 但是在临床工作中，一些医生往往忽视了这 一点。对病情变化和相应的治疗措施，都没 有及时记录在病历上。
• 如：有一个晚期肿瘤病人的家属有记日记的 习惯，在他的家人住院
期间，他记录了每位医
生、护士每日查房的时间，
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• 医生、护士说过的每一句话，每天用的全部 药品，以及病人出现任何情况时，医生、护 士所做的全部工作。 而临床医生和护士 却没有注意到这一点，
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• 2、是反映了病人发病、 病情演变、转归 和诊疗情况的全过程,是临床医师进行正确 诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依 据。
• 3、是医院管理、医疗质量和业务水平的反 映。
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• 4、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。
• 5、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医 院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。
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• 检验报告、
• 医学影像资料 • 特殊检查同意书、 • 手术同意书、 • 手术及麻醉记录单、 • 病理资料、 • 护理记录等。
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• 因此，临床医师从实习开始，直至行医的 全过程，包括各级各类执业医师都必须以 极端负责的精神和事实求是的态度，严格 按照规定认真地书写病历。
