动脉粥样硬化性心血管疾病患者逆转斑块他汀类药物治疗专家共识

2015ASCVD患者逆转斑块他汀治疗专家共识共识回顾了REVERSAL、ASTEROID、IBIS-4、SATURN、COSMOS和ARTMAP等多项研究提出了以下逆转斑块的他汀治疗推荐。

1、主要适应人群所有ASCVD患者包括冠心病、动脉粥样硬化性卒中和外周血管疾病。

2、他汀逆转斑块的调脂目标值他汀治疗显著降低LDL-C同时升高HDL-C，才能逆转AS 斑块。

汇集六项他汀治疗AS患者以IVUS评价冠脉斑块变化的临床试验结果：他汀治疗后LDL-C显著降低到53～79mg/dL（1.4～2.1mmol/L）冠脉斑块保持不进展，若同时升高载脂蛋白A1（Apo-A1）＞9％（达到1.35～1.5g/L）和HDL-C＞8％达到45～55mg/dL（1.2～1.4mmol/L）可以观察到冠状动脉斑块的逆转。

这可以作为他汀类药物治疗减少胆固醇流入斑块和增加胆固醇流出斑块的目标值，对冠心病的防治具有重要指导意义。

升高HDL-C可以促进胆固醇逆向转运，从而实现斑块的逆转。

Apo-A1在肝和小肠合成后以乏脂的形式被分泌入血，接受经三磷酸腺苷结合盒转运蛋白-A1和G1（ABCA1和ABCG1）从外周组织转运出来的游离胆固醇，游离胆固醇在卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）的作用下生成胆固醇酯，并逐渐形成成熟的HDL颗粒。

成熟的HDL将胆固醇转运回肝脏进行再循环或分泌入胆汁排出。

在AS形成过程中，既存在LDL-C将胆固醇运送到血管壁内，也存在HDL-C将血管壁内胆固醇转运回肝脏的逆向转运。

调脂药物通过对Apo-A1、HDL、ABCA1/G1等的协同作用，使胆固醇从动脉壁的流入减少和流出增加，实现胆固醇逆向转运，逆转AS。

3、具体方案ASCVD患者常规检测基线血脂水平。

ACS患者入院后在24小时内检测基线血脂，尽早开始服用他汀。

他汀剂量的选择可以参照临床试验的治疗方案。

由于缺乏中国人的资料，我们可以参照亚裔人群的临床试验剂量（瑞舒伐他汀：10～20mg；阿托伐他汀：20mg）。

血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识――避免盲目应用大剂量他汀类药物动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD ）是导致老年人死亡和影响生活质量的主要疾病。

而随着年龄增长，ASCVD患病率和病死率相应增加。

他汀类药物是安全、有效的调脂药物。

然而，医生对老年人使用他汀类药物是否获益以及长期治疗安全性存在担忧。

2010年，我国发布了血脂异常老年人使用他汀类药物的中国专家共识”；2015年，我国血脂领域专家借鉴近年发布的国际血脂管理指南和临床证据，对指南进行了修订。

一、老年人血脂异常特点流行病学调查结果显示，随着年龄增加，总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）水平逐渐增加。

与欧美国家相比，我国老年人的TC、LDL-C和TG平均水平均低于西方人群，以轻、中度增高为主。

二、临床证据老年人临床试验和老年亚组的结果显示，他汀类药物明显降低心脑血管病的患病率、病死率和心脑血管事件的发生率。

但目前缺乏转为80岁以上老年人设计的他汀类药物防治心脑血管的临床试验数据。

三、治疗目标共识建议，应用他汀前，充分权衡治疗获益风险比，根据个体特点确定老年人他汀类药物治疗的目标、种类和剂量，推荐调脂治疗目标见表1。

表1老年人血脂异常调脂治疗的目标值[mmol∕L（mg∕dl）]注:非HDL-C = TC-HDL-C i K其他危险因素包括：年龄（男耳45 岁，女"岁）、吸烟、HDL-C < 1.04 Inlnot/L（40 mg∕dl）j BMI ⅛28 <g∕∏ιj、早发缺血性心血管病家族史四、药物的选择国内现有他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。

洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀为亲脂性他汀类药物；普伐他汀、瑞舒伐他汀为亲水性他汀类药物。

血脂康胶囊的主要调脂成分为洛伐他汀及他汀类同系物，1.2 g的血脂康胶囊约含10 mg洛伐他汀。

动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识一、《共识》产生的背景随着我国人口老龄化及城镇化进程的加速，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发病率及死亡率逐年上升。

如能在疾病的早期识别并有效地控制危险因素，可进一步降低ASCVD 的发生率和死亡率。

尽管采用传统的心血管风险评分可以很好地估计人群水平的风险，但在预测个体风险时往往不够准确。

动脉粥样硬化斑块是个体动脉粥样硬化的直接标志物，反映了特定个体所有危险因素综合起来的终生影响，识别斑块的存在及特征对疾病的临床早期诊断及治疗尤为重要。

近年来，影像学的进展使得我们可以更直观准确地识别斑块的组分和形态，基于斑块筛查和管理的临床研究也取得了长足进展，为我们制定管理策略提供了参考依据。

二、动脉粥样硬化斑块形成的发病机制与危险因素动脉粥样硬化的发生发展涉及多种学说[2]，脂质浸润学说是目前公认的学说。

该学说认为：低密度脂蛋白胆固醇（LDL‐C）及其他含有载脂蛋白B（Apo B）的脂蛋白胆固醇在动脉壁内的沉积，是导致动脉粥样硬化形成的始动环节。

沉积在动脉内皮下的LDL‐C，被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，泡沫细胞累积形成脂质条纹并逐渐演变成动脉粥样硬化斑块。

同时过多的LDL‐C沉积会诱发产生更多的凋亡细胞［3］，巨噬细胞虽然可以吞噬并清除凋亡细胞，但在超过巨噬细胞的吞噬能力后，斑块会不断增长并伴随着脂质的堆积形成薄纤维帽斑块，如发生斑块破裂或侵蚀，则会导致严重的心脑血管缺血性疾病。

此外，炎症反应在动脉粥样硬化斑块形成和失稳定过程中也扮演重要的角色。

动脉粥样硬化是多种复杂因素作用于不同环节所导致的慢性进展性病理过程，其主要特征是LDL‐C 在受损动脉壁中积累而形成斑块［5］。

动脉粥样硬化斑块形成和进展的危险因素分为不可改变的和可改变的危险因素。

➤不可变因素：年龄、遗传、种族与性别等➤可变因素：血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖与超重、心理因素、缺乏运动与炎症等LDL‐C 在动脉粥样硬化的发生和发展过程中发挥关键作用，是最强的可改变危险因素。

他汀稳定斑块的临床研究动脉粥样硬化是一种常见的心血管疾病病理基础，其特征是动脉壁内脂质沉积、炎症细胞浸润和纤维组织增生，最终形成粥样斑块。

这些斑块的不稳定性可能导致急性心血管事件，如心肌梗死和脑卒中等，严重威胁着人们的健康和生命。

他汀类药物作为一种有效的降脂药物，近年来在稳定粥样斑块方面的作用备受关注。

本文将对他汀稳定斑块的临床研究进行探讨。

一、他汀类药物的作用机制他汀类药物主要通过抑制3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMGCoA）还原酶，减少胆固醇的合成，从而降低血液中低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）水平。

此外，他汀类药物还具有多效性作用，包括改善内皮功能、抑制炎症反应、抗氧化应激、调节免疫功能和抑制平滑肌细胞增殖等，这些作用共同有助于稳定粥样斑块。

二、临床研究证据1、降低心血管事件风险多项大规模临床试验，如 4S 研究、LIPID 研究和 CARE 研究等，均证实了他汀类药物治疗能够显著降低冠心病患者的心血管事件发生率，包括心肌梗死、卒中和心血管死亡等。

这些研究结果表明，他汀类药物不仅能够降低血脂水平，还能够通过稳定斑块发挥心血管保护作用。

2、影响斑块的形态和组成血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT）等影像学技术的发展，为直接观察斑块的变化提供了可能。

研究发现，他汀类药物治疗可以减少斑块的体积、增加斑块的纤维帽厚度、减少脂质核心的大小，并降低斑块内的炎症细胞浸润，从而使斑块更加稳定。

3、对炎症标志物的影响炎症在动脉粥样硬化的发生和发展中起着关键作用。

临床研究表明，他汀类药物治疗能够降低炎症标志物，如 C 反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子α（TNFα）等的水平，提示其具有抗炎作用，有助于稳定斑块。

三、他汀类药物的使用时机和剂量1、早期干预对于存在心血管危险因素（如高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等）的人群，即使血脂水平尚未升高，早期使用他汀类药物进行干预可能有助于预防动脉粥样硬化的发生和进展。

他汀类药物稳定动脉粥样硬化斑块的作用与机制【摘要】动脉粥样硬化斑块破裂被认为是急性冠脉综合征的主要发病机理，稳定斑块可阻止或减少急性冠脉事件的发生。

本文简述了他汀类调脂药在稳定动脉粥样硬化斑块中的相关作用与机制。

【关键词】他汀类药：稳定：动脉粥样硬化斑块斑块破裂、血小板聚集、血栓形成造成冠脉闭塞是急性冠脉综合征(ACS)的发病机制已成为共识，其中斑块破裂又视为ACS发生中最重要的始动因素。

因此，采取有力措施稳定斑块，防止斑块破裂便可阻止或减少ACS的发生。

大量的研究表明，他汀类药物不仅可全面调脂，还有稳定斑块、改善内皮功能、减少炎症、抑制血栓形成等多种非调脂作用。

本文就他汀类药物在稳定斑块中的作用与机制作一简介。

1抑制MMPs的分泌及活性近几年研究表明，动脉粥样硬化斑块中的单核，巨噬细胞基质金属蛋白酶(Matrix Meta lloproteinase MMPs)分泌增多和，(或)内源性基质蛋白酶抑制物(Tissue Inhibitor of Meta lloproteinase TIMPs)减少是造成动脉粥样硬化斑块纤维帽厚度变薄和抗损度降低、斑块稳定性下降的主要机制之一。

因此，抑制MMPs 的分泌及活性，便可稳定斑块。

他汀类药物能够稳定斑块其作用机制之一可能与其能够抑制MMPs的分泌及活性有关。

动物实验证实，他汀类药物可减少细胞外脂质沉积，减小内膜和中膜巨噬细胞大小，降低巨噬细胞胆固醇含量，抑制巨噬细胞和平滑肌细胞产生MMPs，增加胶原以稳定斑块。

Crisby等对颈动脉狭窄患者进行普伐他汀治疗3个月，3个月后行颈动脉内膜斑块切除术，对切除的斑块检查发现，斑块中巨噬细胞、胆固醇、氧化低密度脂蛋白(ox-LDD、凋亡细胞、MMPs均显著减少，而TIMP-I和胶原明显增加，说明他汀类药物能明显抑制MMPs的分泌。

他汀类药物不仅能抑制MMPs的分泌，而且能够抑制MMPs的活性。

Bellosta 等[7]研究发现，氟伐他汀呈剂量依赖性明显抑制鼠巨噬细胞中MMPs活性(活性抑制20％。

超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识（完整版）动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）在欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常管理指南中已定义为"极高危"，但ASCVD患者主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的再发风险存在差异。

2018年美国心血管病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）发表了胆固醇临床实践管理指南，将ASCVD患者的风险进一步细分为极高风险和非极高风险患者，并进行不同的治疗推荐，强调极高风险人群在高强度/最大耐受剂量他汀类药物治疗的同时，也提出了非他汀类药物在临床应用中的推荐。

2017年ACC专家组就"非他汀类药物治疗在降低低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）及ASCVD管理中的作用"制定了专家共识。

但是，我国人群对于大剂量、高强度他汀类药物治疗的耐受性和安全性较差，患者发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美国家患者，而中等强度他汀类药物治疗即可使我国的大多数患者LDL-C达标。

此外，除了单一高强度的他汀治疗，联合降脂方案也可显著降低患者的LDL-C水平。

因此，本共识专家组对ASCVD危险分层提出进一步的建议和标准，找出超高危ASCVD患者，推荐相应的降脂治疗方案，更加明确地指导ASCVD的二级预防。

一、超高危ASCVD人群的定义临床ASCVD包括急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）、心肌梗死（myocardial infarction，MI）史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和周围血管病变（peripheral artery disease，PAD）等，以上均为动脉粥样硬化相关性疾病。

《冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识》2023解读01β受体拮抗剂β受体拮抗剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。

有充分的循证医学证据表明，β受体拮抗剂可有效减少CCS患者心绞痛发作与不良心血管事件。

如无禁忌证，β受体拮抗剂应作为CCS患者的初始治疗药物，特别适用于伴有高血压、既往有心肌梗死病史或左心室功能不全的患者。

伴有因缺血性心肌病和左室收缩功能不全引起心力衰竭的CCS患者建议服用β受体拮抗剂，以缓解心绞痛和降低心力衰竭的发病率和死亡率。

优先推荐选用具有β1选择性和无内在拟交感活性的药物，如美托洛尔和比索洛尔。

从低剂量开始，逐渐加量，给药剂量应个体化，使静息目标心率控制在55-60次（未合并心房颤动、心房扑动等心律失常疾病），当患者达到目标静息心率时维持当前剂量，长期使用。

选择的剂型及给药次数应能24 h抗心肌缺血。

治疗过程中应根据患者症状、心率及血压随时调整药物剂量，撤药或停药过程应渐进缓慢。

当起始使用β受体拮抗剂效果不佳时，建议联用CCB或长效硝酸酯类药物。

伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用β受体拮抗剂。

外周血管疾病及严重抑郁均为应用β受体拮抗剂的相对禁忌证。

慢性肺源性心脏病患者谨慎使用高度选择性β1受体阻滞剂。

血管痉挛性心绞痛应避免使用β受体拮抗剂，建议使用非二氢吡啶类CCB和硝酸酯类药物。

02硝酸酯类药物硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力，使心率加快。

因此，常联合负性心率药物如β受体拮抗剂或非二氢吡啶类CCB治疗。

联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。

推荐使用短效硝酸酯类药物快速缓解心绞痛症状。

舌下含服或喷雾用硝酸甘油可作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。

长效硝酸酯药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。

超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识（完整版）动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）在欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常管理指南中已定义为"极高危"，但ASCVD患者主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的再发风险存在差异。

2018年美国心血管病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）发表了胆固醇临床实践管理指南，将ASCVD患者的风险进一步细分为极高风险和非极高风险患者，并进行不同的治疗推荐，强调极高风险人群在高强度/最大耐受剂量他汀类药物治疗的同时，也提出了非他汀类药物在临床应用中的推荐。

2017年ACC专家组就"非他汀类药物治疗在降低低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）及ASCVD管理中的作用"制定了专家共识。

但是，我国人群对于大剂量、高强度他汀类药物治疗的耐受性和安全性较差，患者发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美国家患者，而中等强度他汀类药物治疗即可使我国的大多数患者LDL-C达标。

此外，除了单一高强度的他汀治疗，联合降脂方案也可显著降低患者的LDL-C水平。

因此，本共识专家组对ASCVD危险分层提出进一步的建议和标准，找出超高危ASCVD患者，推荐相应的降脂治疗方案，更加明确地指导ASCVD的二级预防。

一、超高危ASCVD人群的定义临床ASCVD包括急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）、心肌梗死（myocardial infarction，MI）史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和周围血管病变（peripheral artery disease，PAD）等，以上均为动脉粥样硬化相关性疾病。