完全型雄激素不敏感综合症

［基金项目］上海市科委基金（12411952408，134********）；上海市卫生局基金（2011028）（Foundation of Science and Technology Commission of Shanghai Municipality ，12411952408，134********；Foundation of Shanghai Municipal Health Bureau ，2011028）。

［作者简介］刘庆旭（1989—），男，硕士生；电子信箱：1147845790@qq．com 。

［通信作者］李嫔，电子信箱:lipin21@126．com 。

论著临床研究雄激素不敏感综合征患者的临床表现及基因突变分析刘庆旭，李嫔上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院内分泌科，上海200062［摘要］目的探究13例雄激素不敏感综合征患者的临床表现及雄激素受体（AＲ）基因变异情况。

方法收集2012—2014年就诊于上海市儿童医院内分泌科的13例雄激素不敏感综合征患者的临床资料；同时采集外周血，提取DNA ，对AＲ基因进行测序。

结果发现6种AＲ基因错义突变，分别是c．528C ＞A （p．S176Ｒ）、c．170T ＞A （p．L57Q ）、c．2567G ＞A （p．Ｒ856H ）、c．2107T ＞C （p．S703P ）、c．2740C ＞G （p．P914A ）和c．2351A ＞G （p．Q784Ｒ）；其中c．2107T ＞C （p．S703P ）、c．2740C ＞G （p．P914A ）和c．2351A ＞G （p．Q784Ｒ）为新突变。

结论6种错义突变均可能致病，3种新的突变可能导致完全性雄激素不敏感综合征。

［关键词］雄激素不敏感综合征；雄激素受体；突变；疾病［DOI ］11．3969/j．issn．1674-8115．2015．07．011［中图分类号］Ｒ725．8［文献标志码］AAnalysis of clinical manifestations and gene mutations of patients withandrogen insensitivity syndromeLIU Qing-xu，LI PinDepartment of Endocrinology，Shanghai Children's Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200062，China［Abstract］Objective T o investigate the clinical manifestations and gene mutations of androgen receptor (AＲ)of 13patients with androgen insensitivity syndrome．Methods C linical data of 13patients with androgen insensitivity syndrome who were treated at the Department of Endocrinology in Shanghai C hildren's Hospital from 2012to 2014were collected．T he peripheral blood of patients was collected．DNA was extracted and AＲgene was sequenced．Ｒesults Six missense mutations of AＲgene were found，i．e．c．528C ＞A (p．S176Ｒ)，c．170T ＞A (p．L57Q )，c．2567G ＞A (p．Ｒ856H)，c．2107T ＞C (p．S703P)，c．2740C ＞G (p．P914A)，and c．2351A ＞G (p．Q784Ｒ)．Among them，c．2107T ＞C (p．S703P)，c．2740C ＞G (p．P914A)，and c．2351A ＞G (p．Q784Ｒ)were new mutations．Conclusion Six missense mutations may all cause diseases and 3new mutations may lead to complete androgen insensitivity syndrome．［Key words］androgen insensitivity syndrome;androgen receptor;mutation;disease男性性发育受到睾酮（T ）和双氢睾酮（DHT ）两种主要的雄激素调控，雄激素需要与雄激素受体（androgen receptor ，AＲ）结合发挥作用。

高级卫生专业资格（正高副高）妇产科学专业资格(正高副高)模拟题2021年(135)(总分95.45,考试时间120分钟)不定项选择1. 患者19岁，原发闭经。

体检：身高170cm，体重65kg；双侧乳房发育好，外阴发育女性型，大小阴唇已发育，未见阴毛及腋毛，可见阴道口；肛查未触及明显子宫。

【提示】患者经检查诊断为完全性雄激素不敏感综合征。

目前应采取下列哪些处理措施( )A. 雌孕激素人工周期治疗B. 口服避孕药治疗C. 肾上腺皮质激素治疗D. 切除性腺治疗E. 人工阴道成形术治疗F. 雌激素补充治疗2. 患者14岁，原发闭经。

体检：身高147cm，体重50kg；有喉结，声音粗哑，毛发较重，有小胡须，乳房未发育，阴毛较浓密，外阴发育尚可，前庭可见阴道口及尿道口，距离较近，阴道口距离肛门较远。

既往2岁时因阴蒂肥大行手术切除术，曾间断口服糖皮质激素治疗。

先天性肾上腺皮质增生最常见的病因是( )A. 21羟化酶缺乏B. 17羟化酶缺乏C. 11羟化酶缺乏D. 18羟化酶缺乏E. 18脱氢酶缺乏F. 3羟类固醇脱氢酶缺乏3. 患者19岁，原发闭经。

体检：身高170cm，体重65kg；双侧乳房发育好，外阴发育女性型，大小阴唇已发育，未见阴毛及腋毛，可见阴道口；肛查未触及明显子宫。

完全性雄激素不敏感综合征患者切除性腺的时机应为( )A. 一旦发现染色体核型异常应立即手术B. 如无肿瘤发生无需手术治疗C. 青春期发育后，25岁之前手术D. 出现雄激素过多体征时手术E. 发现盆腔肿物时手术F. 结婚前手术4. 患者14岁，原发闭经。

体检：身高147cm，体重50kg；有喉结，声音粗哑，毛发较重，有小胡须，乳房未发育，阴毛较浓密，外阴发育尚可，前庭可见阴道口及尿道口，距离较近，阴道口距离肛门较远。

既往2岁时因阴蒂肥大行手术切除术，曾间断口服糖皮质激素治疗。

还需进行下列哪些检查，以明确诊断及分型( )A. 24小时尿皮质醇测定B. 血17羟孕酮测定C. 血电解质检测D. 血常规检测E. 尿常规检测F. 24小时尿电解质检测5. 患者19岁，原发闭经。

【疾病名】小儿雄激素不敏感综合征【英文名】pediatric androgen insensitivity syndrome【别名】pediatric androgen resistance syndrome；pediatric testicular feminization syndrome；小儿Reifenstein综合征；小儿睾丸女性化综合征；小儿抗雄激素综合征；小儿雄激素不敏感综合症；小儿雄激素抵抗综合征；小儿有睾女性化综合征【ICD号】E34.5【病因和发病机制研究的进展】1.病因研究进展 小儿雄激素不敏感综合征(Complete Androgen Insensitivity Syndrome，CAIS)也称睾丸女性化，为X连锁遗传性疾病，是一种罕见的两性畸形。

其病因源于靶器官雄激素受体(AR)的功能缺陷，AR基因定位于Xq11-12。

研究认为AR反应异常可能与点突变、微小缺失有关，而不是AR 基因大的结构改变。

至今已报道超过150种不同的AR改变，Jaaskelainen于2006年报道了CAIS患者雄激素受体5个新型突变位点。

2.发病机制研究进展【诊断研究进展】1.辅助诊断检查进展(1)实验室检查进展：(2)特殊检查进展：雄激素完全不敏感综合征(CAIS)是一种少见的疾病，然而外科医生们却常常发现患有此症的女性患儿有较高的腹股沟疝的并发率。

一些回顾性研究显示，在女性CAIS患儿中并发腹股沟疝的概率为0.8%～2.4%。

目前尚未建立一种针对这种情况的廉价而快捷的筛选方式。

由于CAIS患儿的阴道较短，如果已知阴道长度的正常值，通过测量阴道长度也许可以作为一种有效的筛选方法。

世界核心医学期刊文摘·儿科学(2005/06)“雄激素完全不敏感综合征女性患儿伴腹股沟疝的发生率及阴道长度测量对这种疾病的筛选价值”一文，作者对270例腹股沟疝的女性患儿进行阴道长度的测量，试图确定正常阴道的长度标准，并评估测量阴道长度对CAIS女性患儿并发腹股沟疝的预测价值。

小儿雄激素不敏感综合征有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍小儿雄激素不敏感综合征症状，尤其是小儿雄激素不敏感综合征的早期症状，小儿雄激素不敏感综合征有什么表现？得了小儿雄激素不敏感综合征会怎样？以及小儿雄激素不敏感综合征有哪些并发病症，小儿雄激素不敏感综合征还会引起哪些疾病等方面内容。

……*小儿雄激素不敏感综合征常见症状：阴唇融合、继发性闭经*一、症状根据雄激素受体的完全或不完全异常，可再分为完全型(complete AIS，CAIS)和不完全型或部分型(incomplete或partial，IAIS或PAIS)两大类。

临床表现多种多样，可介于表型女性与几乎正常的男性之间。

表型为正常女性的CAIS常因原发性闭经就诊而发现，少数则因疝手术在疝囊或腹股沟管中意外发现睾丸而得以诊断。

在完全型AIS患者中，表现为原发闭经，女性体态，青春期有乳房发育但乳头发育不成熟，无阴腋毛或稀少，女性外阴，阴道呈盲端，无宫颈和子宫，多以原发闭经就诊。

性腺可位于大阴唇、腹股沟或腹腔内。

在IAIS患者中，临床表现差异很大，可伴有尿道下裂、小阴茎、小睾丸，男性第二性征发育不完善。

有病例报道：患者染色体核型46XY，生殖腺为睾丸，男性的第二性征发育不完善，外阴似女性，阴毛呈倒三角形，阴囊缺如，阴茎短小，无阴道，尿道下裂呈会阴型，无子宫及附件，雄激素接近正常成年男性水平，符合IAIS的诊断。

*二、诊断标准1、根据上述临床表现。

2、染色体检查，核型均为正常男性46，XY。

3、体内LH和E2升高，但无明显T和FSH水平的变化。

4、确诊须依靠雄激素测定和细胞中雄激素受体的测定。

*以上是对于小儿雄激素不敏感综合征的症状方面内容的相关叙述，下面再看下小儿雄激素不敏感综合征并发症，小儿雄激素不敏感综合征还会引起哪些疾病呢？*小儿雄激素不敏感综合征常见并发症：闭经*一、并发病症睾丸位置不定，可在腹腔内或在腹股沟，25岁后睾丸恶变机会多。

异位睾丸：睾丸从腹股沟管下降时，可能并未降入阴囊内的正常位置，而引引起异位睾丸。

最新：雄激素不敏感综合征遗传咨询和产前诊断的研究一、AIS的AR基因突变临床就诊的性发育异常疾病（disorders of sex development，DSD）中，AIS患者相对较多，其原因包括：（1）雄激素尽管对生殖器官的发育是必须的，但其作用障碍却不是致命的，并不影响个体的存活。

（2）由于雄激素是正常男性表型发育所必须的，其缺陷所导致的性发育异常或生育力异常容易被发现，即使是轻微的缺陷也会使患者主动就医。

（3）由于AIS 是一种X连锁隐性遗传病，杂合子并无临床表现，突变可通过无症状的杂合子女性代代相传，而在半合子的男性会有临床症状；比常染色体隐性突变容易发现（后者一般在纯合状态时，才容易出现症状）。

明确基因改变，可以为下一步的产前诊断提供条件。

AR基因是一单拷贝X染色体基因。

在46，XY个体中，由于无等位染色体，AR基因的微小突变即可表现出明显的异常。

在基因水平，已发现的AR基因突变多种多样［5‐8］，主要包括：1.基因缺失型：仅占AIS的5％~10％。

包括AR基因整个基因或部分基因的丢失或3的非整倍数碱基的缺失。

2.基因点突变型：最为常见。

可导致：（1）形成提前终止密码，导致AR合成不完整，这些截短的受体在与激素的结合和基因转录的激活方面是无活性的。

例1家系中，先证者AR基因第175位的胞嘧啶（C）突变为胸腺嘧啶（T），导致了基因编码谷氨酰胺的密码转换为终止密码，AR肽链的提前终止导致雄激素与受体的结合活性完全缺失，雄激素完全不能起作用，与先证者CAIS的表型相符合。

例1家系的先证者同时合并艾森曼格综合征，目前为止尚无文献报道其与AR基因有关。

（2）正常剪切位点（外显子与内含子交界处）发生突变，将引起mRNA的拼接异常。

（3）编码氨基酸的点突变引起氨基酸的替换；最为常见，约85％发生在甾体结合结构域。

3.基因插入型：3的非整倍数碱基的插入，将干扰mRNA的翻译框架，形成移码突变。

4.AR基因外显子1中CAG重复序列长度延长或缩短，并且当某突变合并谷氨酰胺串长度异常时，出现的AR异常比单独突变时更严重。

两性畸形症状有哪些？“阴阳人”性别谁作主！医学上称外生殖器出现两性畸形，便会出现阴阳人，这是怀孕时雄激素刺激所致。

可将两性畸形分为以下3类：女性假两性畸形、男性假两性畸形和真两性畸形。

两性畸形的症状有哪些呢？“阴阳人”性别谁作主！★(一)女性假两性畸形(female pseudohermaphroditism)染色体核型为46，XX，生殖腺为卵巢，子宫、宫颈、阴道均存在，但外生殖器呈现男性化表现，阴蒂粗大，阴唇联合成阴囊状。

雄激素过高的原因可以是先天性肾上腺皮质增生所致，也可能是非肾上腺来源，先天性肾上腺皮质增生症系常染色体隐性遗传病，由于胎儿肾上腺合成皮质醇的一些酶缺陷，导致皮质醇合成障碍和雄激素合成增多。

皮质醇不足，可反馈性使ACTH升高，引起肾上腺皮质网状带增生、肥大;雄激素过多引起女婴男性化，且生后随婴儿长大，男性化性征日趋明显。

孕妇孕期服用具有雄激素类药物，如人工合成孕激素、达那唑或甲睾酮等均有不同程度雄激素作用，孕期服用或服药过程中受孕，可导致女胎外生殖器男性化，但程度较先天性肾上腺皮质增生轻。

★(二)男性假两性畸形(male pseudohermaphroditism)即男性女性化、实际为先天性雄激素不敏感综合征，又称为睾丸女性化综合征。

患者染色体核型为46，XY，生殖腺为睾丸，外生殖器为女性型，无子宫。

可分为两类。

1.完全性雄激素不敏感综合征亦称睾丸女性化综合征。

是最常见的男性假两性畸形，为X伴性隐性遗传、核型为46.XY，性腺为睾丸并能分泌睾酮，但由于靶细胞雄激素受体合成障碍，靶器宫对雄激素不起反应，影响了性器宫始基向男性方向发展，外生殖器转向女性型。

青春期后出现乳房发育，阴毛、腋毛稀少或缺如。

无子宫和输卵管.阴道呈盲端，性腺常位于腹股沟或腹腔内，有时可降至大阴唇。

睾丸外观尚正常，呈幼稚型。

2.不完全性雄激素不敏感综合征较少见。

细胞的雄激素受体部分缺乏，出现不完全男性化，导致性别难以分辨。

雄激素不敏感综合征定义：由于雄激素靶器官上的雄激素受体（Androgen Receptor，AR）出现障碍而导致对雄激素不反应或反应不足而导致多种临床表现，称为雄激素不敏感综合征(Androgen Insensitivity Syndrome，雄激素不敏感综合征)，以往曾被称为“睾丸女性化（Testicular feminization）”，现已不用此名称。

分类：以往根据临床表现，将雄激素不敏感综合征详细地分为五类，即：1. 完全型睾丸女性化2. 不完全型睾丸女性化3. Reifenstein综合征（会阴阴囊型尿道下裂）4. 男性不育综合征5. 男性化不足综合征但仅前三类有明显的性发育异常，故目前临床上根据患者有无男性化表现，将雄激素不敏感综合征患者分为两大类，即：1. 无男性化表现的完全型雄激素不敏感综合征(Complete AIS，CAIS)：即完全型睾丸女性化。

2. 有男性化表现的不完全型或部分型雄激素不敏感综合征(Incomplete或Partial AIS，IAIS或P AIS)：即不完全型睾丸女性化和Reifenstein综合征。

发生率：雄激素不敏感综合征占原发闭经的6－10%，发病率为出生男孩的1/20,000-64,000。

在儿科有腹股沟疝而手术的“女孩”中，雄激素不敏感综合征的发生率为1.2%。

病因：受累的雄激素不敏感综合征个体遗传上为男性，因为其核型为46,XY，有睾丸。

患者的血浆睾酮、双氢睾酮与雌激素水平均在男性正常范围。

用hCG刺激后，雄激素与雌激素水平上升，说明性激素均来自睾丸且反应正常。

其病因是雄激素靶器官上的雄激素受体出现障碍而导致雄激素的正常效应全部或部分丧失。

雄激素必须通过雄激素受体才能起作用。

雄激素受体是一种配基（雄激素）依赖性转录因子，与糖皮质激素、盐皮质激素、孕激素、雌激素、维生素D3和甲状腺素等受体同属一类，有类似的结构。

雄激素受体是一种对雄激素有高亲和力的结合蛋白，通过诱导靶基因的转录，而介导睾酮和双氢睾酮的生理效应。