关于组织填写中小学心理健康调查问卷的

中小学心理健康教育现状调查问卷调查截止时间：2014年12月31日老师：您好！此问卷调查采取无记名方式，旨在了解中小学心理健康教育现状，对中小学心理健康教育提出建议。

问卷每部分的题目都很重要，请按照真实情况在符合项上打"√"。

一、基本信息您所教科目( )心理健康思想品德语文英语体育政治美术其他您还担任专职心理健康教师班主任行政部门的工作无您所在的学校是小学初中高中九年一贯制完中您所在学校位于省会城市地级市县（市）乡镇农村您所在的学校是省重点市重点区重点普通二、心理健康教育相关问题您学校目前是否开展了心理健康教育的工作是否您学校有无专职心理健康教师有1位有2位有3位3位以上无您学校开展了哪些方面的心理辅导(可多选)人际交往不良学习兴趣缺乏适应问题心理压力感心理危机不良习惯自卑早恋无其他您校心理健康教育的主要途径有(可多选)心理咨询心理健康课团体训练其他您校的心理健康危机预警机制完备一般不完备不了解心理健康危机预警，不太清楚您学校是否已经建立学生的心理档案是不清楚否您认为是否应该建立学生的心理档案是不确定否您校心理辅导的主要对象为(可多选)学习困难学生失恋学生违纪学生网络痴迷学生新生突遭灾难学生贫困生毕业生生理缺陷学生无您学校心理健康教育课程内容是根据上级文件的指导与要求制定教研组或学校领导制定7心理健康教育的老师制定无其他您认为心理健康教育内容是否需要承接每个学龄阶段的内容是相互独立的不同学龄阶段的内容部分有联系每个学龄阶段的内容都有联系，且有先后顺序不确定您学校是否与家长共同探讨学生心理健康教育问题经常偶尔没有您学校一般在什么情况下与家长共同探讨学生心理健康教育问题学生犯错定期与家长共同探讨其他无您学校现在所用心理健康教育教材是校本教材省（教研室）编教材其他自选教材没有教材只有简单教案没有教材您认为学校现在所使用的心理健康教育教材有什么不足缺乏对学生心理问题的针对性缺乏直观性缺乏操作性没有教材，不清楚其不足其他您认为学校的心理健康教育工作应由谁来实施（可多选）全体教职员任课教师班主任专兼职心理健康教育老师其他您学校是否有关于心理健康教育工作的规章制度有较详细的规章制度有较笼统的规章制度只有号召与提倡，没有制度既不号召提倡，也没有制度您学校是否有明确的约束或监督机制来规范心理健康教育工作团委少先队政教处（德育室）其他部门您认为心理健康教育对提高育人质量有推动作用作用不明显有负面作用您对学校的心理健康教育工作很满意比较满意一般比较不满比较不满您认为学校开展心理健康教育工作的必要性对全体学生都有必要对大部分学生有必要，少部分不必要对少部分必要，对大部分不必要都不必要您认为目前您所在学校开展心理健康教育工作，遇到的困难是(可多选)领导不重视缺乏专业教师升学压力大，没时间缺乏经费和设备社会、学校、家庭不能很好配合缺少好的教材缺少好的教材其他您认为在开展心理健康教育工作时，是否有必要针对家长心理健康开展相关工作有（请予以说明）无所谓没有（请予以说明）您认为在开展心理健康教育工作时，是否有必要针对教师心理健康开展相关工作有（请予以说明）无所谓没有（请予以说明）您认为学校应该从哪个年级开始开展心理健康教育相关工作小学一年级小学二年级小学三年级小学四年级小学五年级小学六年级初一初二初三高一高二高三无需开设。

中小学生心理健康调查问卷一、下面是有关你近来心理状态的一些问题，题目无对错之分，请根据您自身的感受，评价以下情况存在的程度，其中1=“从无”、2=“轻度”、3=“中度”、4=“偏重”、5=“严重”。

从无轻度中度偏重严重1、做作业必须反复检查。

2、我感到苦闷。

3、我感到紧张或容易紧张。

4、为保证正确，做事必须做得很慢。

5、总担心自己的衣服是否整齐。

6、容易哭泣。

7、我感到前途没有希望。

8、我感到坐立不安，心神不定。

9、经常责怪自己。

10、总在想一些不必要的事情。

11、必须反复洗手或反复数数。

12、我无缘无故地突然感到害怕。

13、感到心里烦躁。

14、我常常无精打采，提不起劲来。

15、觉得心里不踏实。

16、明知担心没有用，但总害怕考不好。

17、心里总觉得有事。

18、经常有自杀的念头。

二、下列题项无对错之分，请仔细阅读下面的每一条陈述，对照自己的情况，选择相应的选项。

其中1=“非常不符合”、2=“基本不符合”、3=“不确定”、4=“基本符合”、5=“非常符合”。

非常不符合基本不符合不确定基本符合非常符合1、父/母亲不允许我做一些其他孩子可以做的事情，因为他/她害怕我会出事。

2、父/母亲要求我回到家里必须得向他/她说明我在外面做了什么事。

3、父/母亲总是左右我该穿什么衣服或该打扮成什么样子。

4、我觉得父/母亲对我可能出事的担心是夸大的、过分的。

5、父/母亲对我该做什么、不该做什么都有严格的限制而且绝不让步。

6、我觉得父/母亲干涉我做的任何一件事。

7、父/母亲常常允许我到我喜欢去的地方，而他/她又不会过分担心。

8、我希望父/母亲对我正在做的事不要过分担心。

三、下列题项无对错之分，请仔细阅读下面的每一条陈述，对照自己的情况，选择相应的选项。

其中1=“完全不同意”、2=“不同意”、3=“中立”、4=“同意”、5=“完全同意”。

完全不同意不同意中立同意完全同意1、我相信自己在生活中能够获得成功。

2、我经常感觉到情绪低落。

中心学校中小学心理健康调查问卷为了了解中心学校中小学生的心理健康状况，我们设计了以下调查问卷，请您认真回答，保证真实性和机密性。

个人信息1. 姓名：____________________2. 年级：____________________3. 性别：____________________4. 出生日期：____________________心理健康状况1. 您是否感到经常焦虑或担心？- 是- 否2. 您是否感到时常悲伤或沮丧？- 是- 否3. 您是否经常感到疲劳或缺乏精力？- 是- 否4. 您是否有过自杀念头或自残行为？- 是- 否5. 您是否经常遇到与同学或老师之间的冲突？- 是- 否6. 您是否感到自己被孤立或排斥？- 是- 否7. 您是否感到学业压力很大？- 是- 否8. 您是否喜欢参与社交活动？- 是- 否9. 您是否有从事体育锻炼或其他兴趣爱好的惯？- 是- 否10. 您是否有信任的朋友或亲密的关系？- 是- 否结束语感谢您参与本次调查，您的回答对于我们了解学生的心理健康非常重要。

所有信息将被保密，并仅用于研究目的。

如您有任何心理健康问题，我们鼓励您与学校辅导员或专业心理咨询师联系。

请您将填写完毕的问卷交给班主任或指定的老师。

如有疑问，请随时与我们联系。

谢谢！联系方式- 学校辅导员：________________________- 专业心理咨询师：________________________。

中小学心理健康教育现状调查问卷（学生问卷）为了更好地帮助你快乐地完成学习任务、拥有健康的人格魅力，通过你的努力超越自我、走向成功，我们心理健康教育课题组开展本次调查活动，我们会做好各项保密工作，请你客观、真实地回答我们提出的问题，谢谢合作！你的性别：，出生年月：年月，你的兴趣（或者爱好、特长）；你在年级班学习，你在本学期担任班级的班干部（课代表）。

1．你在老师正式上课前预习新课的情况是( )。

A．经常预习B．偶尔预习C．很少预习D．从不预习2．你觉得目前的学习（）。

A．很轻松B．比较轻松C．比较吃力D．不好说3．你在本学期的课堂上常常是（）。

A．积极回答问题B．偶尔回答问题C．很少回答问题D．从不回答问题4．你每天的所有课后作业是（）。

A．独立完成B．别人帮助下完成C．不能按时完成5．本校每学期安排有关心理健康教育的授课活动有（）次。

A．0 次B．1 次C．2 次D．次6．你入校以来参加过（）次有关个人心理问题的调查。

A．0 次B．1 次C．2 次D．次7．你对当前使用的《心理健康教育读本》（北师大版）的评价是A．很好B．比较好C．不好说D．没见过8．您认为本校开展心理健康教育遇到的最大困难是（）。

A．师资力量缺乏B．经费投入不够C．活动场地有限D．活动时间不足10．你认为本班学生最需要解决的心理问题是（可选下列中的6项）（）。

A．学习方法问题B．作业抄袭问题C．厌学问题D．小偷小摸问题E．以大欺小问题F．小团体斗殴问题G．异性交往问题H．挫折教育问题I．诚信缺失问题J．感恩教育问题K.不良行为矫正问题L.亲情缺失问题M．师生关系紧张N．沉溺于网络O．11．你对本校开展心理健康教育的宝贵意见或建议有：A．; B．。

12．目前全社会提倡全民健“身”，如果开展全校健“心”活动，你有何感想？A．; B．。

尊敬的学生朋友们：您好！为了更好地了解和关注您的心理健康状况，提高学校心理健康教育工作的针对性和实效性，我们特开展本次问卷调查。

本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您所在的年级：（1）一年级（2）二年级（3）三年级（4）四年级（5）五年级（6）六年级3. 您所在的城市：（1）一线城市（2）二线城市（3）三线城市（4）四线城市（5）农村地区二、心理健康状况4. 您最近一个月是否有以下心理状况？（可多选）（1）情绪低落（2）焦虑不安（3）易怒（4）失眠（5）食欲不振（6）注意力不集中（7）记忆力下降（8）自卑感强（9）人际关系紧张（10）其他：（请说明）5. 您认为以下哪些因素对您的心理健康影响较大？（可多选）（1）学习压力（2）家庭环境（3）人际关系（4）个人成长经历（5）其他：（请说明）6. 您是否接受过心理健康教育？（1）是（2）否7. 您认为学校心理健康教育存在哪些不足？（1）课程设置不合理（2）教学内容单一（3）教学方法不够生动（4）师资力量不足（5）其他：（请说明）三、心理健康需求8. 您希望学校在哪些方面加强心理健康教育？（1）开设心理健康课程（2）开展心理健康讲座（3）举办心理健康活动（4）提供心理咨询和辅导（5）其他：（请说明）9. 您希望学校心理健康教育以何种形式开展？（1）课堂教学（2）讲座（3）活动（4）心理咨询（5）其他：（请说明）10. 您对学校心理健康教育的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意感谢您参与本次问卷调查！祝您身心健康，学业有成！。

中小学生心理健康教育问卷
学校: 班级: 姓名:
亲爱的同学：
你好！为了了解你对学校心理健康教育的需要，我们来做此项调查。

我们只是调查，不是测验智力和学习能力，与学习成绩无关，答案没有对错之分，请你按实际情况如实回答。

谢谢你的参与，祝你学习愉快，成长快乐!
1.你有上过心理健康课吗？
（）有（）没有
2.你多久上一节心理健康课？
（）每周一节（）两周一节（）很久上一次（）从没有
3.你喜欢上心理课吗？
（）非常喜欢（）喜欢（）不喜欢
4.你喜欢你的心理老师吗？
（）非常喜欢（）喜欢（）不喜欢
5..你学校有心理咨询室吗？
（）有（）没有
6.你学校有公布心理老师的联系电话吗？
（）有（）没有
7.你学校有开通心理热线电话吗？
（）有（）没有
8.你学校有心理信箱吗？
（）有（）没有
9.你参加过学校组织的心理健康教育周活动吗？
（）参加过（）没参加过
10.你认为在学校开展心理健康教育重要吗？
（）重要（）不重要（）无所谓
11.你对心理健康这个概念了解吗？
（）非常了解（）了解（）有点了解（）不了解
12.你觉得现在自己的心理健康状况如何？
（）健康（）不太健康（）有较严重问题（）不太清楚
13.你认为学生的心理问题主要是由什么引起的？
（）学习压力（）人际交往问题（）对环境不适应（）家庭原因14.面临压力和烦心事，你最想找谁解决？
（）向心理老师倾诉（）向班主任倾诉（）向家长倾诉（）向同学倾诉
（）闷在心理不说
15.你希望通过心理健康课学到哪方面的内容？
（）情绪调适方法（）人际交往技巧（）学习压力缓解（）认识自我其他：。

中小学(幼儿园)学生心理健康调查问卷介绍这份调查问卷旨在了解中小学（幼儿园）学生的心理健康状况。

请根据实际情况，如实回答以下问题。

所有回答均将保密，并仅用于研究目的。

个人信息1. 姓名：2. 年级：3. 性别：4. 年龄：心理健康问题请在以下问题中选择适合的选项或填写对应的信息:5. 你是否经常感到焦虑或担心？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请说明原因：6. 是否经常感到沮丧或情绪低落？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请说明原因：7. 是否经常感到孤独或被孤立？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请说明原因：8. 是否经常难以入睡或保持睡眠？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请说明原因：9. 是否经常感到自己没有价值或无法应对困难？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请说明原因：10. 在研究或生活中，你是否经常遇到压力或困难？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请说明具体情况：11. 你是否常常担心自己无法满足他人的期望？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请说明原因：12. 你是否经常遭受欺凌或霸凌行为？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请说明情况：13. 你是否愿意与好友或家人分享自己的情感和问题？- [ ] 是- [ ] 否- 如果否，请说明原因：14. 你是否了解学校或机构中提供的心理支持资源？- [ ] 是- [ ] 否- 如果否，请说明原因：其他意见或建议如果你有其他心理健康问题或愿意提出关于中小学学生心理健康的建议，请在此处填写：结束语非常感谢你参与本次调查。

你的回答将有助于我们更好地了解学生心理健康问题，并提供相应的支持和帮助。

如有任何疑问或需要进一步咨询，请联系以下联系方式：- 联系人：-- 电子邮件：保密声明所有回答将被严格保密，仅用于研究目的。

我们将采取必要的措施来确保信息的保护和隐私。

感谢你的合作！。

对中小学开展学生心理健康教育情况的调查问卷尊敬的老师：您好，本调查旨在了解目前中小学开展学生心理健康教育方面的基本情况，调查结果只作为相关研究的参考资料，问卷采用无记名方式，我们将对您的回答完全保密，请您按照真实情况填写下列问题，谢谢您的配合与支持！基本信息：性别、教龄职务：校领导、心理教师、班主任、代课教师（打钩）1、您认为贵校对学生心理健康教育问题重视程度如何？( )A非常重视 B比较重视 C说不清 D不太重视2、贵校是否有专职的心理健康教育教师？( )A有三名以上 B 有两名 C有一名 D没有3、贵校是否有兼职的心理健康教育教师？( )A有五名以上 B有三四名 C有一两名 D没有4、贵校是否有关于心理健康教育工作的规章制度？( )A有详细的规章制度 B有笼统的规章制度 C只有号召提倡，没有制度5、贵校是否有要求一般任课教师或班主任开展学生心理健康教育的相关制度？( )A有较详细的要求与规定 B有笼统的提倡 C没有要求6、贵校开展心理健康教育一般是采用哪些方式？( )A举办相关讲座，进行团体辅导 B设立心理咨询师，开展个别咨询 C给老师分发心理讲课方面的书刊 D开设心理健康教育课7、贵校大约多久会举行一次心理健康教育活动？( )A一个月一次 B两个月一次 C三个月一次 D更久8、贵校是否已对学生进行心理测试并建立学生心理健康成长档案？( )A已完成 B还在准备中 C还未考虑 D不打算9、目前学校各班级是否有心理联络员或心理互助小组？( )A有 B没有10、您是否曾通过一定平台，与家长共同探讨学生心理健康教育问题？( )A有，经常 B一般出现问题时才会 C偶尔 D没有11、您觉得学校老师对学生的心理健康帮助的程度如何？( )A有很大帮助 B有较大帮助 C很小的帮助 D几乎没有帮助12、学校或班级开展心理健康教育活动时，学生的态度或反映如何？( ) A很积极，很投入 B 随便，可有可无C不在乎，不关自己的事 D反对，排斥13、学生是否主动找老师或到心理咨询室进行心理咨询？( )A较多 B一般 C很少 D没有14、据您了解，在哪个时间段，学生会主动来找老师谈心或寻求帮助？( )A经常 B有压力时候 C遇到困难无法解决15、您是否接受过心理健康教育方面的培训？( )A受过一个月以上时间的培训 B受过一个月以内时间的培训 C没有16、您是否为了更好的了解和帮助学生而自学一些心理学知识？( )A经常 B较多 C很少 D没有17、目前，您有多少关于心理健康教育的书籍？( )A10本以上 B5-10本 C3-5本 D3本以下18、您自认为自己对学生心理健康知识了解多少？( )A非常了解 B较了解 C有些了解 D不太了解19、您自认为是否掌握了一些心理辅导技巧吗？( )A非常了解并熟练 B较了解并会使用C不是很了解 D不会20、你对学生心理问题会主动采取一些措施加以影响吗？( )A较多 B一般 C很少 D没有21、您对学生网瘾、厌学情绪、考试焦虑、逆反心理等青春期的心理现象会非常关注吗？( )A较多 B一般 C很少 D没有22、当您发现学生出现某些不正常行为时，您采取的方式是？( )A先观察并了解情况，平时给予更多关注，找机会提供帮助B马上找他谈话，进行思想教育，并且提供帮助C把情况反映给心理教师或家长，由他们来解决D对他不闻不问，不关注23、对于特殊家庭的学生，您是如何对待的？( )A了解情况，平时给予关爱，找机会给予必要的帮助B像对待一般学生一样，没有特别关注C对他不闻不问，不关注D对他存有偏见24、您是否能够站在学生的立场上去思考并理解他们的行为？( )A经常 B较多 C很少 D没有25、您觉得你在学生心理健康教育方面的工作收效如何？( )A很大 B一般 C很少 D几乎没有。

中小学心理健康调查表小学生研究与生活状况调查表亲爱的同学，感谢您参与我们的调查！此次调查旨在了解小学生的研究与生活状况，调查结果将仅供研究使用，不计名，并严格保密。

请根据自身情况做出选择，谢谢！第一部分：请在相应的选项上划“√”1.性别。

A男 B女（请填写）2.年龄：岁3.年级。

A四年级 B五年级 C六年级第二部分：了解您的心情和感受以下是一些问题，每个问题有“是”和“否”两种答案，请根据自己的实际情况在相应的“√”内划“√”。

1.你夜里睡觉时，是否总是想着明天的功课？2.老师向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安？3.你是否一听说“要考试”心里就紧张？4.你考试成绩不好时，心里是否总是感到不安？5.你研究成绩不好时，是否总是提心吊胆？6.当你在考试中想不起来原先掌握的知识时，是否会感到焦急？7.考试后，你在没有知道成绩之前，是否总是放心不下？8.你是否一遇到考试，就担心会考坏？9.你是否希望考试能顺利通过？10.你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务？11.你当着大家朗读课文时，是否总是怕读错？12.你是否认为学校里获得的研究成绩总是不太可靠？13.你是否认为你比别人更担心研究？14.你是否做过考试考坏了的梦？15.你是否做过研究成绩不好时受到父母或老师训斥的梦？16.你经常觉得有同学在背后说你坏话吗？17.你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上？18.你在游戏或竞赛中输给对方后，是否就不想再玩了？19.人家在背后议论你，你是否感到讨厌？20.在大家面前或被老师提问时，你是否会脸红？21.你是否很担心被任命为班级工作？22.你是否总觉得好像有人在注意你？23.在工作或研究时，如果有人注意你，你心里是否会紧张？24.你受到批评时，心情是否不愉快？25.你受到老师批评时，心里是否总是不安？26.同学们在笑时，你是否也不大会笑？27.你是否觉得去同学家里玩不如在自己家里玩？28.你和大家在一起时，是否觉得自己是孤单的一个人？29.你是否总觉得和同学一起玩不如自己一个人玩？30.同学们在交谈时，你是否不想加入？31.你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人？1.你是否讨厌参加运动会和文艺演出？2.你的朋友是否很少？3.你是否不喜欢同别人谈话？4.在人多的地方，你是否觉得很害怕？5.在体育比赛中输了时，你是否一直认为自己不好？6.受到批评后，你是否总认为自己不好？7.别人笑你的时候，你是否认为是自己做错了什么事？8.研究成绩不好时，你是否总认为是自己不用功的缘故？9.失败的时候，是否总认为是自己的责任？10.大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错？11.在体育比赛时，是否一出错就特别留神？12.碰到为难的事时，你是否认为自己难以应付？13.你是否有时后悔，那件事不做就好了？14.你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错？15.你心里是否总想为班级做点好事？16.研究的时候，是否经常思想开小差？17.把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏？18.碰到不顺心的事情时，你心里是否很烦躁？19.是否非常担心家里有人生病或死去？20.是否在梦里见到过死去的人？21.对收音机和汽车的声音是否特别敏感？22.心里是否总觉得好像有什么事没有做好？23.是否担心会发生什么意外的事？24.在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决？25.手上是否经常出汗？26.害羞时是否脸红？27.是否经常头痛？28.被老师提问时，心里是否总是很紧张？29.没有参加运动，心脏是否也经常扑通扑通地跳？30.是否很容易疲劳？31.是否很不愿意吃药？32.夜里是否很难入睡？33.是否总觉得身体好像有什么毛病？34.是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看？35.是否经常觉得肠胃不好？36.是否经常咬指甲？37.是否经常舔手指头？38.是否经常感到呼吸困难？39.去厕所的次数是否比别人多？40.是否很怕到高的地方去？41.是否害怕很多东西？42.常做恶梦吗？43.胆子是否很小？44.夜里，是否很怕一个人在房间里睡觉？45.穿过隧道或路过高桥时，是否害怕？46.是否喜欢整夜开着灯睡觉？47.听到打雷声是否非常害怕？48.是否非常害怕黑暗？80.你是否经常感到有人在后面跟着你？（删除明显有问题的段落）81.你是否经常生气？（删除明显有问题的段落）82.你是否不想得到好的成绩？（删除明显有问题的段落）83.你是否经常会突然想哭？（删除明显有问题的段落）84.你以前是否说过谎话？（删除明显有问题的段落）85.你有时是否会觉得，还是死了好？（删除明显有问题的段落）86.你是否一次也没有失约过？（删除明显有问题的段落）87.你是否经常想大声喊叫？（删除明显有问题的段落）88.你是否不愿说出别人不让说的事？（删除明显有问题的段落）89.你有时是否想过自己一个人到远地方去？（删除明显有问题的段落）90.你是否总是很有礼貌？（删除明显有问题的段落）91.别人说了你的坏话，你是否立即采取报复行动？（删除明显有问题的段落）92.老师或父母说的话，你是否都照办？（删除明显有问题的段落）93.你心里不开心，是否会乱丢，乱砸东西？（删除明显有问题的段落）94.你是否发过怒？（删除明显有问题的段落）95.你想要的东西，是否就一定能拿到手？（删除明显有问题的段落）96.你不喜欢的功课，老师提前下课，你是否会感到特别高兴？（删除明显有问题的段落）97.你是否经常想从高的地方跳下来？（删除明显有问题的段落）98.你是否对谁都很亲热？（删除明显有问题的段落）99.你是否会经常急躁得坐立不安？（删除明显有问题的段落）100.对不认识的人，你是否会都喜欢？（删除明显有问题的段落）同学们好！感谢你们参加本次研究与生活状况调查。

尊敬的小学生朋友们：您好！为了更好地了解和关注小学生的心理健康状况，提高心理素质，我们特设计了这份问卷调查。

您的回答将有助于我们更好地开展心理教育课程，为您提供一个更加适合您需求的心理教育环境。

本问卷采取匿名方式，您的个人信息和答案将严格保密。

请您根据自己的实际情况和真实感受认真填写，感谢您的参与和支持！一、基本信息1. 您所在的年级是：（）A. 一年级B. 二年级C. 三年级D. 四年级E. 五年级F. 六年级2. 您的性别是：（）A. 男B. 女3. 您所在的班级是：（）二、心理状况4. 您觉得自己在课堂上能否专心听讲？（）A. 总是能B. 偶尔能C. 很少能D. 从不能5. 您是否经常感到焦虑、紧张或害怕？（）B. 偶尔C. 很少D. 从不6. 您是否觉得自己在人际交往中存在困难？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不7. 您是否觉得自己在情绪管理方面存在问题？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不8. 您是否觉得自己的自信心不足？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不9. 您是否觉得自己在学校生活中存在压力？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少三、心理需求10. 您希望心理课教授哪些方面的知识？（可多选）A. 情绪管理B. 人际交往C. 自信心培养D. 应对压力E. 其他（请说明：_________）11. 您希望在心理课上获得哪些方面的帮助？（可多选）A. 心理咨询B. 学习辅导C. 亲子沟通D. 自我认知E. 其他（请说明：_________）12. 您希望心理课采用哪些形式？（可多选）A. 讲座B. 案例分析C. 小组讨论D. 角色扮演E. 其他（请说明：_________）四、其他建议13. 您对心理课还有什么其他建议或意见？（请简要说明：_________）感谢您的参与！祝您学习愉快，心理健康！[调查人签名] [调查时间] [调查地点]。