小学生心理健康调查家长问卷

竭诚为您提供优质文档/双击可除儿童心理健康调查问卷篇一：幼儿心理健康家长调查问卷幼儿心理健康家长调查问卷尊敬的幼儿家长：这是一份关于幼儿心理健康的问卷调查，希望家长积极配合、如实填写。

请您仔细阅读问卷中的每一道题，根据自己孩子的实际情况，在括号中填上是或否。

1.与其他的孩子一起玩耍时，经常发生冲突吗？（）2.会安慰痛苦中的小伙伴吗？（）3.愿意把自己的玩具给其他孩子玩吗？（）4.乐于帮助别的小朋友吗？（）5.喜欢捉弄别的孩子，使人难堪吗？（）6.不高兴时乱摔东西或迁怒于别的小朋友吗？（）7.其他的孩子进行集体活动时，他会远远躲开吗？（）8.看到大人生病或悲伤时，会很不安吗？（）9.愿意主动跟家长诉说自己在做的事情或想法吗？（）10.家长提出合理要求时会反抗吗？（）11.家里来了客人，能很快与人熟悉起来吗？（）12.即使白天，也害怕一个人呆在房间吗？（）13.经常做恶梦吗？（）14.一去幼儿园就莫名其妙地生病吗？（）15.常为一些事情担心吗？（）16.别人看着他做事时，会显得不自在吗？（）17.紧张时，会满头或满手是汗吗？（）18.遇到特别事情比平时更容易生气和激动吗？（）19.常闷闷不乐，情绪低落吗？（）20.以前感兴趣的事，现在再也提不起兴趣了吗？（）21.一提到要学习新东西，就烦躁不安吗？（）篇二：4-5岁幼儿心理健康调查问卷4—5岁幼儿心理健康问卷（选自刘维良编著：《幼儿心理健康教育》，华文出版社，20xx年1月第1版）1．4～5岁幼儿心理健康问卷项目本问卷共有39个询问项目，每个项目后均附有“是”与“否”两个备选答案，请根据您对幼儿的实际观察结果，选择“是”或者“否”，每个询问项目只能作出其中的一种回答。

(1)双脚能立定跳远吗是否(2)会翻筋斗吗是否(3)能同另一个人近距离用双手互相抛接皮球吗是否(4)能用橡皮泥或粘土做出一些物品形状吗是否(5)在说话时，会用“我”来表示自己吗是否(6)与同伴一起看图画书时，出现过互相讨论的情况吗是否(7)自己有什么见闻时常会告诉母亲或其他照看者吗是否(8)经常和同伴互换玩具或其他物品吗是否(9)能用剪刀剪纸并剪出一些形状吗是否(10)懂得在纸上涂浆糊并粘贴起来吗是否(11)能够用一只脚跳吗是否(12)能用摇篮抓住横杆而将身体悬着引上引下吗是否(13)投小皮球时位置投得准吗是否(14)说话时经常引用他人的话吗是否(15)想做什么事时，经常与同伴一起商量吗是否(16)在做某件事前，常先说“我们来帮吗”是否(17)看到图画书或电视中出现可怜人物画面时，会显出难过的样子吗是否(18)学会“锤子、剪刀、布”等的猜拳游戏吗是否(19)如果成人夸他某事，会得意地尽量说出事情的所有细节吗是否(20)如果玩比赛游戏失败了，会显出伤心的样子吗是否(21)经常关注母亲或照看者的健康，并说“生病啦”吗是否(22)身上有地方痛时，能准确地说出痛的位置吗是否(23)有时拿自己所做的东西同别人做的相比较吗是否(24)经常自己洗澡吗是否(25)经常自己知道抹鼻涕吗是否(26)经常自己洗脸并擦干吗是否(27)经常对老师、同伴讲自己在前一天经历过的事吗是否(28)经常向同伴吹牛吗是否(29)开始说些“今天星期”“还有天”的话吗是否(30)写错或画错时，知道用橡皮擦净再改正，或重做吗是否(31)看图画书或电视时，经常加入自己的想象去理解吗是否(32)自己洗脸后知道拧干毛巾吗是否(33)能画出比较规则的正方形或其他几何图形吗是否(34)能大致准确地帮人传达消息吗是否(35)喜欢帮忙做家务活吗是否(36)能从1数到lo吗是否(37)看到同伴有好玩具，会叫父母也买，但从不将别人的玩具占为己有吗是否(38)想与同伴玩时，常说一声“我也要玩”后便会高兴地玩去吗是否(39)跌倒时，如果父母说要坚强点，便会忍痛不哭吗是否2．评分标准与结果解释本问卷共有39个询问项目，包括动作、认知能力、语言、情感与意志、社会性和生活习惯六个领域。

少年心理健康调查家长问卷
1. 你的孩子的性别是？
- 男性
- 女性
2. 你的孩子的年龄是？
- 6岁以下
- 7-12岁
- 13-18岁
3. 你认为你的孩子在日常生活中的心理健康状态如何？（请选择以下一个选项）
- 非常健康
- 比较健康
- 一般般
- 有些问题
- 非常有问题
4. 你觉得你的孩子是否与其同龄孩子相比，在心理健康方面存在以下问题？（请选择所有适用选项）
- 自卑
- 研究压力过大
- 焦虑或紧张
- 抑郁或情绪低落
- 自闭倾向
- 注意力不集中
- 社交困难
- 其他（请注明）：________
5. 你是否寻求过专业心理咨询或帮助解决孩子心理健康问题？
- 是
- 否
6. 你认为以下哪些因素可能对你的孩子的心理健康产生负面影响？（请选择所有适用选项）
- 学业压力
- 家庭环境问题
- 社交压力
- 身体健康问题
- 人际关系问题
- 社交媒体使用过多
- 其他（请注明）：________
7. 你是否愿意接受更多关于如何促进孩子心理健康的信息？
- 是
- 否
8. 根据你的经验或观察，你认为在学校和社区中，是否需要提供更多的心理健康支持和教育活动？
- 是
- 否
9. 如果你愿意，你可以留下你的联系方式，以便我们将来与你沟通（选填）：
_______________
以上是关于少年心理健康调查的家长问卷，感谢你的参与！你的意见对我们非常重要。

关于小学生心理健康的调查问卷背景信息1. 请提供您的姓名：[填写答案]2. 请提供您的年龄：[填写答案]3. 请提供您的性别：[填写答案]4. 请提供您的所在学校：[填写答案]5. 请提供您的年级：[填写答案]心理健康状况6. 您认为自己的心理健康状况如何？（请在括号内选择一个答案）- 很好- 较好- 一般- 不太好- 很差7. 您是否经常感到焦虑或紧张？（请在括号内选择一个答案）- 经常- 偶尔- 很少- 从不8. 您是否有过失眠的情况？（请在括号内选择一个答案）- 经常- 偶尔- 很少- 从不9. 您是否经常感到孤独或无助？（请在括号内选择一个答案）- 经常- 偶尔- 很少- 从不10. 您是否经常感到压力很大？（请在括号内选择一个答案）- 经常- 偶尔- 很少- 从不11. 您是否经常感到情绪低落或沮丧？（请在括号内选择一个答案）- 经常- 偶尔- 很少- 从不12. 您是否有过自卑或自我怀疑的情况？（请在括号内选择一个答案）- 经常- 偶尔- 很少- 从不13. 您是否经常感到身体或精神疲劳？（请在括号内选择一个答案）- 经常- 偶尔- 很少- 从不14. 您是否有过自残或自杀念头的情况？（请在括号内选择一个答案）- 经常- 偶尔- 很少- 从不心理健康保护15. 您平时会和家人或朋友分享自己的心理感受吗？（请在括号内选择一个答案）- 经常- 偶尔- 很少- 从不16. 您是否参加过心理健康相关的活动或课程？（请在括号内选择一个答案）- 经常- 偶尔- 很少- 从不17. 您平时会参加体育活动或进行其他形式的锻炼吗？（请在括号内选择一个答案）- 经常- 偶尔- 很少- 从不18. 您是否有自己喜欢的爱好或特长？（请在括号内选择一个答案）- 经常- 偶尔- 很少- 从不19. 您是否认为学校对学生的心理健康关注足够？（请在括号内选择一个答案）- 是- 否- 不确定20. 您觉得学校可以在哪些方面更好地关注学生的心理健康？（请填写答案）其他问题21. 您有什么建议或想法，可以帮助学校更好地关注学生的心理健康？（请填写答案）22. 您认为家长在孩子的心理健康方面可以做些什么？（请填写答案）23. 您认为社会大众可以为小学生心理健康做出什么贡献？（请填写答案）24. 您还有其他想要补充的内容吗？（请填写答案）谢谢您参与本次调查！您的回答对我们非常有帮助。

尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解儿童的心理健康状况，提高儿童心理咨询服务质量，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地为儿童提供专业、贴心的心理支持。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子的姓名：（）2. 孩子的性别：（）A. 男B. 女3. 孩子的出生日期：（）4. 孩子的年级：（）5. 家庭住址：（）二、儿童心理状况1. 孩子是否有以下情绪问题？（可多选）A. 哭闹不止B. 容易发脾气C. 害怕孤独D. 容易焦虑E. 容易紧张F. 不合群G. 情绪不稳定H. 其他：（）2. 孩子是否有以下行为问题？（可多选）A. 喜欢攻击他人B. 不愿意上学C. 学习成绩差D. 容易撒谎E. 不愿意与人交流F. 容易逃避问题G. 行为古怪H. 其他：（）3. 孩子是否有以下认知问题？（可多选）A. 注意力不集中B. 记忆力差C. 学习困难D. 语言表达能力差E. 容易混淆概念F. 思维方式单一G. 其他：（）4. 孩子是否有以下社交问题？（可多选）A. 不愿意参加集体活动B. 害怕与他人交往C. 不懂得与人沟通D. 容易被误解E. 不善于表达自己F. 其他：（）三、家庭环境与教育1. 家庭氛围是否和谐？（）A. 非常和谐B. 较为和谐C. 一般D. 不和谐2. 家长与孩子沟通方式如何？（）A. 经常沟通，善于倾听B. 有时沟通，但沟通效果不佳C. 很少沟通，孩子有话也不说D. 没有沟通，孩子有困难也不愿说3. 家长是否重视孩子的心理健康？（）A. 非常重视B. 较为重视C. 一般D. 不重视4. 家长是否愿意寻求专业心理咨询服务？（）A. 非常愿意B. 较为愿意C. 一般D. 不愿意四、其他1. 您认为孩子心理健康问题的主要原因是什么？（可多选）A. 家庭教育方式B. 学校教育环境C. 社会环境D. 自身生理原因E. 其他：（）2. 您对儿童心理咨询服务的期望是什么？（）A. 提供专业的心理评估B. 提供个性化的心理治疗方案C. 提供家长教育指导D. 提供家庭、学校、社会等多方面的支持E. 其他：（）感谢您在百忙之中抽出时间填写这份问卷，您的反馈对我们非常重要。

小学生心理健康评估问卷问卷目的本问卷旨在评估小学生的心理健康状况，以便及时发现并解决潜在的心理问题，帮助小学生获得更好的心理健康。

问卷说明请家长或监护人代表小学生填写以下问题，根据小学生实际情况选择适当答案，并在适当的空白处填写具体信息。

问卷内容1. 小学生的姓名：____________________2. 小学生的性别：(请在括号中选择)- ( ) 男- ( ) 女情绪与情感请根据小学生最近一个月的情况回答以下问题。

3. 小学生是否经常感到焦虑或紧张？- ( ) 是- ( ) 否4. 小学生是否经常感到沮丧或悲伤？- ( ) 是- ( ) 否5. 小学生是否容易发脾气或愤怒？- ( ) 是- ( ) 否6. 小学生是否经常感到孤独或无助？- ( ) 是- ( ) 否7. 小学生是否对学校或研究感到厌烦或无兴趣？- ( ) 是- ( ) 否8. 小学生是否经常感到自卑或缺乏自信？- ( ) 是- ( ) 否行为与表现请根据小学生最近一个月的情况回答以下问题。

9. 小学生是否经常表现出注意力不集中或易分散？- ( ) 是- ( ) 否10. 小学生是否经常表现出冲动或过于活跃？- ( ) 是- ( ) 否11. 小学生是否经常表现出违反规则或反抗性行为？- ( ) 是- ( ) 否12. 小学生是否经常表现出孤立或回避社交？- ( ) 是- ( ) 否13. 小学生是否经常表现出睡眠问题，如入睡困难或多梦？- ( ) 是- ( ) 否14. 小学生是否经常表现出食欲问题，如厌食或暴饮暴食？- ( ) 是- ( ) 否家庭与环境请提供以下关于小学生家庭与环境的信息。

15. 小学生是否经常与家庭成员交流沟通？- ( ) 是- ( ) 否16. 小学生是否经常参与体育锻炼或其他兴趣活动？- ( ) 是- ( ) 否17. 小学生是否经常接触互联网或电子设备？- ( ) 是- ( ) 否18. 小学生是否有稳定的作息时间和充足的睡眠时间？- ( ) 是- ( ) 否19. 小学生是否经常面临亲友关系的问题或冲突？- ( ) 是- ( ) 否其他信息请填写以下信息以便我们更好地了解小学生的背景。

小学生心理健康现状调查问卷这是一份小学生心理健康现状调查问卷，请您帮助孩子填写。

请在相应的选项前打上勾或叉，并在姓名、性别、年级、班级等栏目中填写相应信息。

1、您孩子上学读书是为了什么？A、没有知识不能生存B、替老师研究C、替父母研究D、读书后赚大钱E、同学间好玩2、课堂上老师提问时，您孩子的反应是？A、马上回答B、想一会再回答C、等别人答D、老师抽问才答，一般不回答3、老师布置的作业，您孩子的态度是？A、认真完成B、完成一些C、不完成D、边做边玩4、期末考试时，您孩子的心态是？A、心情紧张B、有点紧张C、无所谓D、有信心，不紧张5、当父母回家晚了，您孩子是否会感到不安？A、是B、不是6、看电视遇到伤心或感人处时，您孩子的反应是？A、跟着流泪B、没有眼泪C、那是假的D、非常激动7、和同学在一起，您孩子的感受是？A、快乐B、一般C、不合群D、孤独E、自卑8、见了认识的长辈时，您孩子的反应是？A、主动热情招呼B、不好意思C、躲起来9、家里来了陌生客人时，您孩子的反应是？A、喜欢B、主动招呼C、不理睬D、怯生10、与新朋友在一起时，您孩子的反应是？A、主动邀请一起玩B、不好意思接近C、只顾自己玩11、受到委屈时，您孩子的反应是？A、为自己辩解B、与人争吵C、独自生闷12、您孩子心中的秘密最想告诉谁？A、老师B、家长C、好朋友D、谁也不说13、当别人不小心踩了您孩子一脚时，他/她的反应是？A、原谅B、要求对方道歉C、骂对方D、反踩对方一脚14、学校做清洁时，您孩子的态度是？A、认真做B、老师在就认真，不在就马虎C、边做边玩D、不做要受罚，只好做15、对左右为难的事，您孩子是否能果断选择一种方法？A、是B、不是16、做事不成功时，您孩子的反应是？A、不服气，再做B、总结教训C、请别人帮助D、不再做17、对小动物，您孩子的态度是？A、喜欢B、不伤害C、捉弄D、喜欢弄死18、对学校的纪律和常规要求，您孩子的态度是？A、自觉遵守B、老师来就遵守C、有时违犯D、经常违犯19、竞选干部时，您孩子的态度是？A、我能行努力争取B、当干部要多做事C、无所谓D、不愿当E、我不行20、请您孩子回答以下问题，根据实际情况打√或×。

小学生心理健康评估问卷引言心理健康是指个体在心理、情感和社交方面的健康状况。

在小学生阶段，心理健康对于孩子们的成长发展至关重要。

为了帮助家长、教师和教育工作者了解小学生的心理健康状况，我们特制定此问卷。

请您根据孩子近期的表现，客观、如实地填写。

问卷说明本问卷共包含20道题目，采用5级评分制，分别为：1. 从未（1分）2. 很少（2分）3. 有时（3分）4. 经常（4分）5. 总是（5分）请您根据孩子近期的表现，为每道题目选择最符合的选项。

评估内容1. 我感到紧张或焦虑（1-5）2. 我感到悲伤或沮丧（1-5）3. 我容易感到疲劳或精力不足（1-5）4. 我容易感到生气或愤怒（1-5）5. 我容易失去耐心（1-5）6. 我喜欢与他人交流（1-5）7. 我与朋友或同学发生冲突（1-5）8. 我喜欢参与集体活动（1-5）9. 我喜欢独自活动（1-5）10. 我容易分心（1-5）11. 我能很好地完成作业（1-5）12. 我能很好地与老师沟通（1-5）13. 我对学习感兴趣（1-5）14. 我喜欢参与课堂讨论（1-5）15. 我能很好地处理人际关系（1-5）16. 我容易受到他人影响（1-5）17. 我有明确的兴趣爱好（1-5）18. 我能很好地自我管理（1-5）19. 我有很高的自尊心（1-5）20. 我能很好地适应新环境（1-5）填写与提交请您在填写问卷时，确保客观、如实地反映孩子的表现。

填写完成后，请您将问卷提交给我们，我们将根据您的反馈，为您提供相关的建议和指导。

感谢您的参与和支持！---请您在空白处填写相关内容。

尊敬的家长：您好！为了更好地了解家长在教育孩子过程中所面临的困惑和心理压力，我们特设计此问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们改进教育方法，为孩子的健康成长提供更有力的支持。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄段：（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科及以上4. 您的职业：（）教师（）公务员（）企业员工（）自由职业者（）其他5. 您的孩子年龄：（）3岁以下（）4-6岁（）7-9岁（）10-12岁（）13-15岁（）16-18岁二、教育困惑6. 您认为孩子在哪些方面存在学习困难？（）语文（）数学（）英语（）科学（）其他7. 您觉得孩子在哪些方面需要更多的关注和指导？（）生活习惯（）情绪管理（）人际交往（）兴趣爱好（）其他8. 您是否担心孩子的心理健康问题？（）非常担心（）比较担心（）一般（）不太担心（）完全不担心9. 您认为孩子的学习压力主要来自哪些方面？（）学校（）家庭（）社会（）自身（）其他10. 您认为孩子在哪些方面需要提高？（）自律性（）沟通能力（）团队合作能力（）创新能力（）其他三、心理压力11. 您在教育孩子过程中是否感到心理压力？（）经常感到（）偶尔感到（）很少感到（）从不感到12. 您觉得以下哪些因素给您带来了心理压力？（）孩子的学习成绩（）孩子的成长环境（）教育观念的差异（）家庭经济状况（）其他13. 您如何应对教育过程中的心理压力？（）与家人朋友倾诉（）参加心理辅导（）寻求专业人士帮助（）自我调整（）其他四、建议与期望14. 您对学校教育有哪些期望和建议？（）提高教师素质（）关注学生心理健康（）加强家校沟通（）优化教育资源配置（）其他15. 您对家庭教育有哪些期望和建议？（）培养孩子的兴趣爱好（）关注孩子的心理健康（）加强与孩子的沟通（）引导孩子树立正确的价值观（）其他感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！您的意见对我们非常重要。

小学生心理健康评定量表（家长卷）填表日期尊敬的家长您好！这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。

请根据您对孩子的观察和了解，客观真实地加以评定。

在您正式评定之前，请认真填写您和评定对象的基本信息，不要遗漏。

在进行评定时，请您仔细阅读量表中的每一道题目，然后根据您对孩子的日常观察、了解情况，在题目右面的“经常、偶尔、没有”的相应等级上打“√”。

例如：“不能融洽地与同学相处。

经常偶尔没有”即您认为该同学能够与同学融洽相处。

评定人信息性别：民族：年龄：学历：家庭来源：评定对象信息编号：性别：年龄：年级：民族：家庭结构：家庭来源（１）：家庭来源（２）：家庭经济状况：家长是否支持该同学在学校学习：是否是班干部：评定问卷经常←……→没有1.不能正确认识字母或拼读音节。

经常偶尔没有2.不能正确辨认汉字。

经常偶尔没有3.不懂得数的大小和序列关系。

经常偶尔没有4.计算困难。

经常偶尔没有5.绘画时定位不准，涂色不合规范。

经常偶尔没有6.图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。

经常偶尔没有7.一提学习即心烦意乱。

经常偶尔没有8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。

经常偶尔没有9.不能按时交作业或作业质量差。

经常偶尔没有10.考试不及格。

经常偶尔没有11.遇到一点小事也担忧。

经常偶尔没有12.心神不定，坐立不安。

经常偶尔没有13.食欲不振，心慌气促。

经常偶尔没有14.头痛，失眠，汗多，尿频。

经常偶尔没有15.害怕上学，多方逃避。

经常偶尔没有16.不敢独自出家门。

经常偶尔没有17.一人独处时恐慌害怕。

经常偶尔没有18.无缘无故地闷闷不乐。

经常偶尔没有19.精力下降，活动减少。

经常偶尔没有20.受到重大刺激不激动、不流泪。

经常偶尔没有22.依赖他人。

经常偶尔没有23.妒忌他人。

经常偶尔没有24.胆怯，害羞。

经常偶尔没有25.自卑，自责。

经常偶尔没有26.遇事犹豫不决。

经常偶尔没有27.固执，任性。

经常偶尔没有28.容易发火。