高血压合并靶器官损害时降压药物的选择

Goa KL, Wagstaff AJ. Drugs. May 1996;51(5):820-845.
EXP3174：更长效的活性代谢产物
单次给予氯沙坦50mg，可见EXP-3174血浆水平持续长达36小时
1000
血 浆 浓 度
10
活性母体(氯沙坦)
活性代谢产物(E-3174)
(ng/ml)
0.1
14
阿替洛尔
13%
12
P=0.021
10
氯沙坦
8
6
4
2
校正后危险性下降 13.0%, p=0.021
未校正危险性下降 14.6%, p=0.009
0 研究月份 0
6 12 18 24
30 36 42 48 54 60 66
氯沙坦 (n) 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901 阿替洛尔 (n)4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876
每天的时间，小时
Monterroso V. H et al. Advances in Therapy 2000;17(2) 117-131
双重阻断，更强更久降压
氯沙坦母体
EXP3174
AT1受体
其他ARB
竞 争 性 或 非 竞 争 性 阻 断
AT1受体
氯沙坦与EXP3174均能阻断AT1受体，且作用时间持久
LIFE：亚组分析显示： 科素亚24小时持续降压
收缩压均值，mmHg
170
100
160
150
90
舒张压均值，mmHg

对于老年人而言，首先应该达到140/90
mmHg 这一目标；如果患者能够耐受、或依据临床情 况判断患者会有更多获益时，缓慢地把患者血 压降到130/80 mmHg也是可以接受的。到目前 为止，肯定不推荐把老年人的血压降到120/80 mmHg，因为很多老年人血管调节功能和代偿 能力不足，进一步降压有可能带来的是危害， 而不是获益。
南，其更新对中国指南的修订和老年高血压患者 的治疗会起到非常重要的促进作用。但是，在现 阶段在我们大规模、高龄老年人循证证据的基础 上，我们还是应该积极地遵循我国的指南。借鉴 国外的指南不等于照搬。此外，所有的指南都不 能完全解决老年人的问题，个体化的选择，改善 患者生活质量、减少心血管事件才是我们的追求。 最终我们希望通过努力让老年患者得到更多的获 益，在高血压防控和心血管疾病的预防上获得更 多的成就；希望通过医护人员的共同努力，促进 公众对高血压防控的全面认识，在老龄化社会到 来的时候让更多的老年人享受生活的快乐。
在降压药物的选择上，到目前为止，我国的指
南还是推荐五大类降压药物都是可以使用的。 针对不同的合并疾病各有不同的药物选择，例 如老年高血压合并冠心病，首选β受体阻滞剂 和ACEI类药物；对于糖尿病或有肾损害的患者， 首选ACEI或ARB；对于整个老年人群，CCB和利 尿剂的地位是不可动摇的。
老年人高血压使用β受体阻滞剂的问题备受关
近年来，随着我们国家老龄化的进展，老年人
群队伍在不断地扩大。在这样一个老龄化社会 里，伴随着老年人的问题首先是心血管疾病。 而心血管疾病相关危险因素中很重要的一条就 是高血压。在老年人高血压的诊治过程中，尽 管临床医生的意识在不断加强，但还是存在方 方面面的问题。
首先，在高血压的诊治过程中，应该强调关心

老年高血压患者降压药物的选择和评价本文根据循证医学理论，同时结合临床实际工作经验，阐述了老年高血压的特点，临床常用的几类抗高血压药物的选择及临床应用现状，并对目前老年高血压的药物治疗理念和合理选用加以介绍。

标签：老年高血压；治疗；药物；评价高血压是严重危害人类健康的慢性疾病，是心脑血管疾病的重要病因和危险因素，医学研究表明：对高血压的早期预防和稳定治疗及健康的生活方式，可使75%的高血压及并发症得到有效治疗和控制，总之控制血压是降低心脑血管疾病的重要环节。

据世界卫生组织预测，至2020年，心血管病占首位。

而我国又是老龄化社会，老年人致死的首要原因便是心脑血管疾病。

因此，提高对高血压病的认识，对早期预防、及时治疗有极其重要的意义。

1老年高血压的特征老年高血压患者动脉壁变厚、变硬、钙化，顺应性下降，所以老年人当中约半数为单纯收缩期高血压，脉压明显增大，而另半数为收缩压及舒张压均升高。

由于老年人压力感受器功能明显障碍，调节血压的能力减退，所以，血压波动较大，而且容易产生体位性低血压和低灌注症候群。

由于老年人心脏收缩和舒张功能减退，收缩压升高，后负荷增大，心脏为克服增大的后负荷而作功，所以，容易发生心力衰竭，尤其是左心衰竭、急性肺水肿。

常合并心血管疾病、糖尿病、以及共同导致的肾脏疾病。

2降压药物的选择关于老年人降压药物的选择，WHO推荐有六大类：钙拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂、均可作为老年高血压病人的一线药物。

在高血压用药的选择上提倡：①每个高血压患者病情不同，对降压药物反应不同等，因此，用药个体化，根据每个人的具体情况选用药物品种和剂量；采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效，而使不良反应减少至最小。

降压药物剂量应控制在常规用药的1/3～1/2左右，并从小剂量开始逐渐增至有效剂量，使血压缓慢降至目标的水平。

②为了有效防止靶器官损害，治疗要强调平稳降压，不能操之过急。

危险。
因此，应在治疗高血压的同时，干预所有其它的可 逆性心血管危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖 尿病等），并适当处理同时存在的各种临床情况。
五、高血压的治疗
（二）高血压患者的降压目标： 在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患
者，应将血压（收缩压/舒张压）降至 140/90mmHg以下； 65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，
常见不良反应：血钾升高，血管性水肿（罕见） 禁忌：双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症。
六、常用降压药物的种类：
（六） a-受体阻滞剂：不作为一般高血压治疗的 首选药，适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难 治性高血压患者的治疗，开始用药应在入睡前，以 防体位性低血压发生。
多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪 常见不良反应：体位性低血压 体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。
如能耐受还可进一步降低； 伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患
者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至 130/80mmHg 以下； 脑卒中后的高血压患者一般血压目标为<140/90mmHg； 处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进 行血压管理。 舒张压低于 60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压 的情况下逐渐实现降压达标。
五、高血压的治疗
（1）小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治 疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。降压药物需 要长期或终身应用，药物的安全性和患者的耐受性， 重要性不亚于或甚至更胜过药物的疗效。
五、高血压的治疗
（2）尽量应用长效制剂：尽可能使用一天一次给药 而有持续 24小时降压作用的长效药物，以有效控制 夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症 发生。如使用中、短效制剂，则需每天 2-3次用药， 以达到平稳控制血压。

对肾脏损害小的降压药重庆医科大学附属一院对我媳妇用降压药的原则建议：禁用止痛药、感冒药等肾毒性药物，避免肾脏病变加重；禁用ACEI、ARB类降压药。

通过下面那篇文章，终于搞清楚了我媳妇的慢性肾衰竭为什么要禁用ACEI、ARB类降压药。

一是肌酐偏高；二是内生肌酐清除率过低；三是属于高血压合并肾衰竭属于较为严重的情况。

为了减轻降压药对肾脏功能的损害，一是选降压药需经过肝脏代谢为宜；二是只能选择钙通道阻滞药氨氯地平；三是选择血管扩张药高特灵为宜。

ACEI和ARB类的都可以，依那普利，缬沙坦，代文，厄贝沙坦都是肾内科常用的。

ACEI类的比较便宜1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如卡托普利（开博通）、依那普利（悦宁定）、苯那普利（洛丁新）、福辛普利（蒙诺）等。

有靶器官保护作用，其中洛汀新的肾脏保护作用得到多种实验证实，也是目前肾脏科应用比较多的药，但是这一类因为个体差异约10%患者有干咳的副作用。

2.血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：如缬沙坦（代文）、洛沙坦（科索亚）。

作用同ACEI类，都有肾脏保护作用，不引起干咳，但是临床有的医生反应降压效果不如ACEI，另外价格高于ACEI。

另外如果是二期以上得高血压，单用以上一种降压药一般很少能达标的，所以建议根据情况可以和其他类降压药连用，建议最好还是去医院检查一下。

建义仔细阅读一下药物说明书，如对肾功能有影响的降压药最好不用，以下是对肾无影响的降压药：洛沙坦，伊贝沙坦，Valsartan,卡托普利，依那普利，贝那普利，雷米普利，西拉普利，福辛普利，培哚普利，赖诺普利．以上降压药对其他种类的降压药而言，副作用少．请在医生的指导下选用．降压药对人的肾脏有害那么吃什么样的降压药不伤害肾脏呢?建议您买卡托普利片，该药除降压外，对肾脏还有保护作用。

生产厂家推荐如下：1。

上海华氏制药有限公司2。

齐鲁制药厂3。

河南天方药业股份公司一般来说中药降压药的肾毒性小，如罗布麻片等，西药利尿降压药如速尿、呋塞米等有些小，注意选择应用。

根据《2010年中国急诊高血压管理专家共识》，高血压急症是指血压短时间内严重升高（通常BP＞180/120 mmHg）并伴发进行性靶器官损害的表现。

在临床上若患者收缩压≥220 mmHg和/或舒张压≥140 mmHg，则无论有无症状亦应称为高血压急症。

高血压急症危害严重，通常需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。

高血压急症包括脑血管意外（缺血性、出血性）、急性心肌梗死、急性左心衰伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。

高血压亚急症指血压显著升高但不伴器官损害，通常不需住院，但应立即口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估、监测高血压导致的心肾损害并确定导致血压升高的可能原因。

高血压急症和亚急症统称高血压危象。

高血压急症的临床表现因临床类型不同而异，但共同的临床特征是短时间内血压急剧升高，收缩压可高达210～240mmHg，舒张压可达120～130mmHg；同时出现明显的头痛、眩晕、烦躁、恶心呕吐、心悸、气急和视力模糊等靶器官急性损害的临床表现。

（一）高血压亚急症的治疗原则1、基本原则：高血压亚急症患者血压升高对短期预后无明显影响，而血压的突然下降会伴随严重的神经系统并发症，并影响预后，且初始的快速降压并不改善长期的血压控制，故初始治疗应在休息并观察的前提下，逐渐给予口服降压药治疗，以期在数天内将血压逐渐控制。

2、注意事项（1)休息可以使血压下降，因此在初始(起始数小时)内应以动态监测为主。

监测中，如果血压数值仍然维持较高，且出现靶器官损害征象，需要对高血压进行处理；（2)应以口服稳定降压药物为主。

避免静脉用药或口服快速降压药。

一方面因经常出现不用药而血压自行下降的情况，更重要的是骤然降压可导致严重的神经系统并发症，尤其是口服或舌下含服硝苯地平，由于它无法控制降压的程度，并继发交感神经兴奋，可能导致冠状动脉、脑和视网膜血管的窃血现象，因而产生脏器缺血；（3)对于严重高血压的患者需要就诊于专科医生，以查明病因和优化治疗。

目前高血压的发病率呈逐年上升趋势，治疗的现状仍很严峻，高血压的控制率仍较低。

研究表明中国18 岁以上成人的高血压患病率为18.8%，患病人数超过1.6 亿，高血压的知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，而控制率为 6.1% 。

多至2/3 的患者需联合用药来控制血压。

UKPDS 和HOT 等研究表明，大多数患者需两种或更多的药物来使血压达到目标，尤其对初始血压较高、存在靶器官损害或相关疾病的患者更需联合用药。

因此高血压的联合用药得到大家的高度重视。

《中国高血压防治指南》提出，2级及2级以上高血压患者常需联合应用降压药以使血压达标。

一、联合用药的重要意义高血压是心血管病的独立危险因素，常与胰岛素抵抗、血脂异常、糖尿病、超重或肥胖合并存在，与脑卒中、冠心病等心脑血管事件相关，因此使高血压患者的血压达标，可明显降低心血管病的死亡率和致残率。

但正因为高血压是一种多因素的疾病，涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统等多个方面，因此不易控制。

大型临床研究HOT、VALUE 研究均表明单药治疗有效者只有近1/3 。

单一药物只能对高血压的其中一种机制进行调节，所以疗效不佳，且血压降低后会启动反馈调节机制，使血压回升，药物加量至剂量-反应性平台后，再增加剂量不会增加疗效，且导致不良反应增加。

因此对单药治疗不能满意控制血压，或血压水平较高的中、重度高血压，应予联合用药。

美国JNC7 降压治疗方案指出，2 期以上高血压（≥ 160/100mmHg）多数需2 种以上降压药联合应用，通常为噻嗪类利尿剂加血管紧张素转换酶抑制剂(ACE) 或血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB) 或β 受体阻滞剂或钙拮抗剂（CCB）并且血压比目标血压>20/10mmHg 以上，初始治疗即应两种药物联用。

WHO/ISH 强调30% 病人需要三种或更多的降压药治疗。

联合用药可使有效率增至75-90%，并增加患者的依从性。

高血压15种合并症，应首选和禁用的降压药常用降压药物包括二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂五类。

CCB：氨氯地平、尼群地平等；ACEI：依那普利、培哚普利等；ARB：氯沙坦、奥美沙坦等；噻嗪类/样利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺等；β受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔等。

1、老年单纯收缩期高血压单药首选长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB），或噻嗪类利尿剂。

解释：约2/3的老年高血压为单纯收缩期血压升高。

与舒张压相比，收缩压与心、脑、肾等靶器官损害的关系更为密切。

因此，老年患者降压治疗更应强调收缩压达标。

老年单纯收缩期高血压患者，首选CCB和噻嗪类利尿剂；单药治疗未达标的患者，可选用ARB+利尿剂、ARB+CCB、CCB+利尿剂，三药联合使用ARB+CCB+利尿剂。

2、高血压伴高血脂症首选二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB，尤其是长效制剂。

解释：在多种钙通道阻滞剂中，氨氯地平有35~50小时的半衰期及较多的降压和抗动脉硬化的循证医学证据。

在ACEI中，培哚普利血浆半衰期＞30小时，其降低24小时和夜间血压方面优于其他ACEI，大型研究也提供了培哚普利降低全因死亡风险的证据。

在ARB中，奥美沙坦与其他ARB相比降压疗效更优，也有抗动脉硬化的的循证依据，但缺乏全因死亡降低获益的证据。

利尿剂与β受体阻滞剂可影响脂代谢，不同程度地造成血脂水平的改变。

对于高血压合并高胆固醇血症的患者，宜小剂量用药。

3、高血压伴高尿酸血症首选氯沙坦、氨氯地平，避免使用噻嗪类利尿剂。

解释：大量研究显示，高尿酸血症是高血压的独立危险因素。

对于高血压伴高尿酸血症的患者，优先考虑利尿剂以外的降压药物。

在ARB 中，氯沙坦钾具有促尿酸排泄的作用，并通过降低血尿酸水平使心血管事件减少13%~29%。

氨氯地平是具有促尿酸排泄作用的二氢吡啶类钙通道阻滞剂，推荐用于合并缺血性卒中的高血压患者。

特殊类型高血压的治疗原则及药物选择高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管疾病最主要的危险因素，其伴发脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且，严重消耗医疗和社会资源。

实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件。

近年来，随着研究的不断深入，人们发现由于部分患者的高血压类型比较特殊，只有针对这些高血压的形成原因对症治疗，才能取得事半功倍的效果。

以下是几种常见特殊类型高血压的药物选择。

1.代谢性高血压高血压患者合并各种形式代谢异常已超过80%。

通过控制代谢异常有助于控制高血压。

临床常见的代谢性高血压包括肥胖相关性高血压、高血压合并糖尿病、家族性血脂异常高血压综合征、高血压伴高尿酸血症、高血压伴高同型半胱氨酸血症、高血压合并代谢综合征、盐敏感性高血压等。

选择降压药物原则应兼顾血压控制和改善代谢紊乱两方面。

目前尚无专门针对代谢性高血压的诊疗指南，国内外指南中关于高血压合并糖尿病、肥胖、高尿酸血症、代谢综合征等的治疗建议可供参考。

对于高血压合并代谢综合征，降压药物通常优先选择血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），尤其对于糖尿病合并白蛋白尿或蛋白尿的患者，可减慢肾病进展。

如ACEI和ARB不能耐受，可考虑使用二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。

代谢性高血压一般合并多重代谢紊乱，血压升高明显，单药治疗往往难以使血压达标，需联合降压治疗。

如ACEI或ARB单药降压不能达标，可联合使用CCB或其他降压药物。

小剂量噻嗪类利尿剂联合肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂可增加降压效果；对心率加快或合并冠心病及心功能不全的患者，可联合使用β受体阻滞剂；醛固酮受体拮抗剂则可用于难治性高血压的联合治疗，作为第四位或第五位药物选择。

α受体阻滞剂和中枢性降压药也可作为联合用药，但一般不作为首选。

心内科[单项选择题]1、伴有心动过缓的高血压患者应慎用（）A.氢氯噻嗪B.心得安C.哌唑嗪D.硝苯地平E.卡托普利参考答案：B[单项选择题]2、男性，58岁。

血压：162．6／109．9mmHg。

经病史、常规体检及有关检查排除了继发性高血压。

无心、脑、肾的并发症，无糖尿病、甲亢等合并症。

服用美托洛尔1周后血压降至正常。

但患者出现心动过缓、传导减慢等症状，这可能是美托洛尔阻断心脏哪种受体所致（）A.α2受体B.β2受体C.α1受体D.β1受体E.M受体参考答案：D[单项选择题]3、高血压伴心绞痛病人宜选用（）A.硝酸甘油B.普萘洛尔C.哌唑嗪D.氢氯噻嗪E.卡托普利参考答案：B[单项选择题]4、一高血压患者，伴有糖尿病、左心室肥厚，该病人首选的降压药物是（）A.氢氯噻嗪B.硝苯地平C.卡托普利D.普萘洛尔E.吲哒帕胺参考答案：C参考解析：卡托普利能增加糖尿病患者对胰岛素的敏感性，改善或阻止其肾功能的恶化，并能减轻心肌肥厚，阻止或逆转心血管病理性重构。

[单项选择题]5、患隐性糖尿病的高血压患者，不宜选用（）A.利血平B.氢氯噻嗪C.硝普钠D.卡托普利E.硝苯地平参考答案：B[单项选择题]6、哪类降压药兼有改善肾功能、心功能，逆转心脏肥大，并能明显降低病死率（）A.可乐宁等中枢性降压药B.钙离子通道阻断剂C.血管紧张素转换酶抑制药D.利尿降压药E.神经节阻断药参考答案：C[单项选择题]7、卡托普利常见的不良反应是（）A.直立性低血压B.刺激性干咳C.多毛D.阳痿E.反射性心率加快参考答案：B[单项选择题]8、抗高血压药最合理的联合是（）A.氢氯噻嗪+硝苯地平+普萘洛尔B.氢氯噻嗪+拉贝洛尔+普萘洛尔C.肼屈嗪+地尔硫+普萘洛尔D.肼屈嗪+哌唑嗪+普萘洛尔E.硝苯地平+哌唑嗪+可乐定参考答案：A[单项选择题]9、关于硝普钠，哪项错误（）A.对小动脉和小静脉有同等的舒张作用B.适用于治疗高血压危象和高血压脑病C.也可用于治疗难治性心衰D.连续应用数日后体内可能有ScN-蓄积E.降压作用迅速而持久参考答案：E[单项选择题]10、便秘发生率最高的降压药是（）A.氢氯噻嗪B.维拉帕米C.氯沙坦D.普萘洛尔E.卡托普利参考答案：B[单项选择题]11、卡托普利的作用原理是（）A.降低肾素活性B.抑制血管紧张素转换酶C.减少血管紧张素I的生成D.抑制β羟化酶E.阻断血管紧张素受体参考答案：B[单项选择题]12、患者，男性，60岁。

高血压诊疗规范高血压是一种动脉压升高为主要特征的疾病，按病因分为原发性和继发性高血压两大类。

原发性高血压即高血压病不仅是血流动力学异常疾病，而且也是伴随脂质、糖等代谢紊乱的一种临床代谢紊乱综合征。

可并发心脏、脑、肾脏、血管、视网膜等靶器官损害。

根据患者血压水平、是否合并心血管病危险因素、靶器官损害、并发其他临床情况将其分为低危、中危、高危和极高危四组。

继发性高血压约占高血压患者的10%～15%。

【诊断标准】（一）临床表现及高血压水平的分级和危险性分层1．常见症状：轻度头痛、头晕、耳鸣、颈部发沉，在紧张或劳累后加重，常自行缓解。

也司无症状。

高血压危象发作时出现心悸、口干、多汗、皮肤苍白或发红、烦躁、震颤，以及动脉痉挛造成受累器官的缺血症状。

高血压脑病时，有弥漫性严重头痛、意识改变，甚至昏迷、局灶性或全身性抽搐。

2．高血压的分级：血压测量以坐位右上臂为准，收缩压与舒张压读数分别以柯氏第1音与第5音作为标志。

以静息、非药物状态下非同日3次收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 即可诊断为高血压。

患者既往有高血压史，目前服降压药，本次测量血压高于140/90mmHg，也应该诊断为高血压。

按《2010中国高血压防治指南》，高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

根据血压升高水平进一步将高血压分为1～3级，详细分级见表2-2。

表2-2 成人血压水平分级标准（≥18岁）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压﹤120 ﹤80正常血压﹤130 ﹤85正常高限130～139 85～891级高血压140～159 90～99亚组：临界高血压140～149 90～942级高血压160～179 100～1093级高血压≥180 ≥110单纯收缩期高血压≥140 ﹤90亚组：临界收缩期高血压140～149 ﹤90 注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，按较高的级别分类。

以上标准适用于男女两性任何年龄的成人，对于儿童，目前尚无公认的高血压诊断标准，通常低于成人高血压诊断的水平。

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乌拉地尔
肾上腺素能受体拮抗剂
作用机制： 选择性阻滞外周血管α1受体和兴奋中枢5-HT1A受体，同时扩张阻力 血管和降低反射性交感活性，即扩张血管同时周围交感张力下降 优势： 1. 中枢和外周双重作用机制，降压同时不增加心率
2. 起效迅速<3-5 min ，可静脉滴注及静推
3. 降压同时不影响颅内压，不影响肾血流，改善心功能 4. 没有严重不良反应。偶见头晕、恶心
12
高血压急症的治疗原则
高血压急症的最佳治疗是既能使血压 迅速下
降到安全水平，以预防进行性或不可逆性靶
器官损害；又不能使血压下降 过快或过度，
否则会引起局部或全身灌注不足。
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JNC VII , 脑卒中等国内外指南 及近期review 文献对高血压急症 药物选择的指导意见
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指南推荐的静脉降压药
应用范围：大部分高血压患者
1。 Paul E, et al. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962 2。 William J., et al. Management of Hypertensive Crises. Current Hypertention Reports 2003, 5:486-492 3。Michael M. Hirschl. Guidelines for the drug treatment of hypertensive crises. Drugs 50(6): 991-1000,1995
6
高血压急症的新认识
高血压急症定义更加简明化
急进型高血压，恶性高血压不再延用

2024老年高血压管理详细用药方案高血压是脑卒中、心肌梗死以及心血管死亡的首要危险因素。

我国老年人高血压患病率高且呈增高趋势，但血压控制率较低。

老年高血压具有收缩压升高为主、血压波动大、多重用药、存在假性高血压等特点，其预防、诊断、评估和治疗策略与一般人群显著不同。

我国发布《中国老年高血压管理指南（2023）》,针对老年人血压测量、降压目标、老年高血压特点、功能保存、多重用药、特定人群的治疗及血压管理等问题做了详细阐述。

与2019版指南相比，新版指南更加强调老年高血压诊治过程中的安全性与有效性平衡，突出了诊室外血压测量在老年高血压诊疗中的重要性，更新了老年高血压及其伴随疾病的药物治疗推荐，扩展了老年高血压特殊人群的范围，进一步优化了老年高血压的管理策略。

老年高血压的定义和分级老年高血压的定义与分级与一般成年人相同。

年龄≥65岁，在未使用降压药物的情况下非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg,即可诊断为老年高血压。

曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人，虽然血压<140/90mmHg也应诊断为老年高血压。

表1老年人血压水平的定义与分级（mmHg）家庭自测血压与动态血压监测也可作为高血压诊断与疗效评估的依据。

表2诊室血压与诊室外血压测量的高血压诊断标准（mmHg）降压原则.药物治疗时机与血压控制目标新版指南指出，老年高血压患者多以收缩压升高为主，舒张压正常甚至偏低，老年高血压的降压治疗应强调收缩压达标，同时也应避免舒张压过度降低。

对于老年高血压，需从小剂量开始应用降压药物并加强监测，根据患者耐受情况逐渐、缓慢地增加治疗强度，直到血压达标。

在积极控制血压的同时，还应筛查并控制各种可逆性危险因素（如血脂异常、糖代谢异常、吸烟、肥胖等），同时关注和治疗相关靶器官损害与临床疾患。

生活方式干预是降压治疗的基本措施。

在生活方式干预的基础上，多数老年高血压患者需要接受降压药物治疗以保证血压达标。

Ia类，二氢吡啶类 可扩张周围血管及冠状动脉 Ib类，地尔硫卓类 介于Ia类Ic类之间，主要治疗心绞痛
Ic类，维拉帕米为代表 对房室传导、心率、心肌收缩力抑 制作用较强 Ib类 二氢吡啶类 Ia类 非二氢吡啶类 Ic类
(一) 利尿剂
(3)
11
(二) β受体阻滞剂
(1)
抗高血压
抗心肌缺血
抗动脉粥样硬化
肾上腺素能受体的兴奋减慢心率减少心排出量
肾素活性血管紧张素II的生成 血管紧张素II的心血管作用
抗心律失常
减慢心率，心肌收缩力及耗氧量
高血压患者的心脏性猝死
高血压所致心血管事件
12
(二) β受体阻滞剂
(2)
心绞痛心梗后快速心律失常(房速、房颤等)充血性心力衰 竭妊娠
30
降压治疗的收益主要来自降压本身不同类别降压药除降低血压外，有不同的其他作用同一类药物有其共同的作用，即类作用，同一类药的各药物之间作用有不同，即个体作用。对于不同病人药物的疗效或耐受性会有差别
针对不同临床情况选用不同作用药物
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不同类降压药在某些方面的可能的
相对优势
预防卒中 ARB﹥b阻滞剂 ， 钙拮抗剂﹥利尿剂预防心衰 利尿药﹥其他类延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全 ACEI或ARB ﹥其他类改善左心室肥厚 ARB ﹥ b阻滞剂延缓颈动脉粥样硬化 钙拮抗剂﹥利尿药或b阻滞剂
禁忌症
妊娠，高血钾 双侧肾动脉狭窄
不良反应
血钾升高，血管性水肿 （罕见）
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(4)
（五）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）
代表药 氯沙坦（科素雅）25-100 mg/日 1次/日 缬沙坦（代文）80-160mg/日 1次/日 厄贝沙坦（安博维）150-300 mg/日 1次/日 坎地沙坦（必洛斯）8-32mg/日 1次/日

肌 酐 作 用 ， 长 期 应 用 能 改 善 高 血 压 功 能 恶 化 。 血 肌 酐 水 平 ＞２毫 克 ／
同 钙 ３ ％ 而 未 现 高 钾 血 时 ， 是 停 药 患 者 的 肾功 能 。 时 ， 通 道 阻 滞 药 ５ 不
分 升 的 高 血 压 患 者 可 应 用 袢 利 尿
维普资讯
高血压合并 降压药的选
口 天津 医科 大学
肾脏 是 高 血 压 的 靶 器 官 。高 血 压 能 引起 肾功 能 减 退 ， 肾 功 能 减 退 又 会 加 重 高 血 压 。 血 压 正 常 偏 高
为 ，高 血 压 伴 有 肾 衰 竭 者 目标 压 为 １ ０／９ 毫 米 汞 柱 时 不 能 预 防 高 血 ４ ０ 压肾损 害 ， 目标 压 在 １ ０ ８ ３ ／５毫 米 汞 用 药 指 征 高 血 压 患 者 肾 衰 竭 早 期 、单 侧
脏 保 护 作 用 的 ，并 且 肾 脏 保 护 作 用
血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 药 、血 管 紧 是 非 血 压 依 赖 的 。 应 用 血 管 紧 张 素 张 素 Ⅱ受 体 阻 滞 药 、 通 道 阻 滞 药 、 钙
转换 酶抑 制药 的前提是 血肌 酐水平
不 能 超 过 ３～５ 毫 克 ／ 升 （６ ～ 分 ２５
指 征 。 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 药 对 又 降 低 系统 血 压 ，相 对 减 少 肾 血 流 药 。 高 血 压 伴 有 肾 衰 竭 出 现 少 尿 或 速 或 高 肾 素 血 水 平 的 肾 实 质 性 高 血 压 量 。 以 ， 用 时 不 能 使 血 压 降 得 过 无 尿 者 可 以 试 用 呋 噻 咪 （ 尿 ） 利 所 应 疗 效 较 好 ， 疗 后 原 发 性 高 血 压 患 治 低 。 氢 吡 啶类 钙 通 道 阻 滞 药 ， 如 二 例 尿 酸 。 保钾 利 尿 药 （ 氨 苯蝶 啶 、 如 安

药师用药指导高血压的治疗与合理用药1.高血压的治疗目标和原则（1）治疗目标最大限度地控制动脉粥样硬化，减少高血压对靶器官损害，降低心血管发病和死亡的总体危险。

因此，在治疗高血压的同时，还应当：①干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病）；②适当处理患者同时存在的各种临床情况。

（2）降压目标：普通高血压患者——应降至<140／90mmHg，（▲降至正常高值以下）年轻人或糖尿病及肾病患者——降至<130／80mmHg，（▲要求稍严，收缩压、舒张压比正常高值各少10）老年人——收缩压降至<150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。

（▲要求稍松，收缩压比正常高值多10即可）（3）治疗原则高危及很高危患者——必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危患者——先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗；低危患者——观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。

应紧密结合高血压的分级和危险分层方案，全面考虑患者的血压升高水平、并存的危险因素、临床情况以及靶器官损害，为每例患者制定具体的全面治疗方案。

全面治疗方案包括：①监测患者的血压和各种危险因素；②药物治疗，降低血压，控制其他危险因素和临床情况；③改善生活行为（适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者）。

2.高血压非药物治疗非药物治疗——提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括：①控制体重；②采用合理均衡的膳食，减少钠盐、减少膳食中脂肪、注意补充钾和钙等；③增强体育活动；④减轻精神压力，保持平衡心理；⑤戒烟、限酒；▲⑥补充叶酸和维生素B12。

3.抗高血压药物治疗原则（1）采用最小有效剂量以获得可能有的疗效，以使不良反应最小。

如疗效不满意，可逐渐增加剂量以获得最佳疗效。

（2）为防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内。

西医内科学——原发性高血压（上）1、高血压合并心肌梗死宜选用A、美托洛尔B、巯甲丙脯酸C、苄胺唑啉D、呱唑嗪E、肼苯哒嗪2、妊娠期女性因致畸作用而禁用的降压药物是A、α受体阻滞剂B、β受体阻滞剂C、利尿剂D、血管紧张素转换酶抑制剂E、钙拮抗剂3、属血管紧张素转换酶抑制剂的抗高血压药物是A、硝苯地平B、硝普钠C、依那普利D、美托洛尔E、哌唑嗪4、高血压最主要的并发症是A、主动脉夹层B、冠心病C、高血压脑病D、脑出血E、慢性肾衰竭答案与解析1、【正确答案】 A答案解析：高血压合并心绞痛及心肌梗死后患者。

常用药物有美托洛尔、阿替洛尔、索他洛尔等。

2、【正确答案】 D答案解析：血管紧张素转换酶抑制剂用来治疗高血压时，妊娠妇女禁用。

3、【正确答案】 C答案解析：常用的血管紧张素转换酶抑制剂举例：卡托普利、依那普利、苯那普利、福辛普利等。

（记忆技巧：血管紧张素转换酶抑制剂的药物名称往往是XX普利的形式）4、【正确答案】 D答案解析：脑出血和脑梗死是高血压最主要的并发症。

原发性高血压要点一病因与发病机制(一)病因原发性高血压是由遗传因素与环境因素交互作用的结果，除遗传因素外，发病主要与以下环境因素有关。

1.饮食因素主要是高钠、低钾膳食。

2.超重和肥胖身体脂肪含量与血压水平呈正相关。

3.饮酒高血压患病率随饮酒量增加而升高。

4.精神紧张长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。

5.其他缺乏体力活动，服用某些药物如口服避孕药、非甾体类抗炎药、含有麻黄碱或甘草等的药物，睡眠呼吸暂停低通气综合征等。

(二)发病机制动脉血压取决于心排出量和体循环周围血管阻力，所有可以增加心排血量及外周血管阻力病理因素，均可导致血压升高。

1.交感神经系统活性亢进交感神经兴奋性增加，释放儿茶酚胺增多，加快心率，增强心肌收缩力，增加心输出量;收缩外周小动脉，增加外周阻力，从而升高血压。

2.肾性水钠潴留血容量增加，引起血压升高。

3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统( RAAS)激活此系统激活，导致血管紧张素I分泌增多，直接收缩外周小动脉，并促进醛固酮分泌，增加血容量，从而升高血压。