疑难病例讨论记录样表XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年龄：62岁检查ID：科室：普外烧伤泌尿科床号：30简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月。
辅助检查资料：无影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多2、高血压2级（极高危险组）发转移性病灶考虑，右肾萎缩。
胰腺头部增3、冠心病。
大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。
讨论记录向飞医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。
XXX医师意见：全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。
（建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。
XXX、XXX、XXX、XXX、XXX医师意见：同意上述医师意见。
XXX、XXX、XXX见学技士意见：同意上述医师意见。
存在问题：总结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软构造多发转移性病灶斟酌，右肾萎缩。
（发起淋巴结穿刺活检）胰腺头部增大，转移灶待排，发起CT加强扫描进一步检查。
整改意见：备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。
质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。
参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。
由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
XXX放射科6月份疑问病例讨论记录（四）讨论工夫：2014年6月17日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年岁：74岁检查ID：科室：内一科床号：22简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2辅助检查资料：测随机指尖血糖为：天。
病例讨论记录本
科
×××医院
说明
1.病例讨论记录本主要登记内容：危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论、院内大会诊记录、非计划再次住院讨论、住院超30天讨论、不良事件讨论等。
2.主持人由科主任或医疗组长担任。
3.讨论记录应按照相关核心制度时限要求及时召开。
4.主管医师或值班医师简略性记录本次讨论内容。
5.主持人要综合讨论情况，提出结论性意见，审核并签字。
6.病例讨论结论记录在病历中。
病例讨论记录
病例讨论记录
病例讨论记录
病例讨论记录。
护理病例讨论记录表时间主持人病例属性讨论目的2018-12-20地点记录人行政楼1号会议室√疑难病例□罕见病例□死亡病例□其他参加人员一、基本资料病区：床号：58姓名：性别：年龄：入院日期：2018年12月7日住院号：诊断：1.腹痛；2.腹腔感染(小肠造口术后)；3.高血压；4.2型糖尿病；5.脑梗死后遗症二、简要病史治疗经过和首要病情经过：12月8日：患者躁动，主诉腹痛，NRS疼痛评分3分，接电解质危急值报告：钾7.68mmol/L，主诉下肢乏力，无恶心呕吐等，汇报医生。
医嘱予10%葡萄糖酸钙针、速尿针治疗，动脉血气分析：剩余碱-10.6mmol/L，实际碳酸氢盐12.9mmol/L，医嘱予碳酸氢钠针250ml静滴纠酸治疗并予改Ⅰ级护理，病危，请ICU会诊后转ICU进一步治疗12月14日：患者今由ICU转入病房，神志清楚，精神偏软，偶有谵妄，面罩吸氧下氧饱和度正常，心率100次/分，血压正常范围，带回胃管、导尿管、外周留置针各一路，妥善固定。
医嘱予Ⅰ级护理，禁食，测Q8h血糖，心电监护及面罩吸氧，氧气雾化吸入，肠内营养TPF-D1000ml鼻饲.12月15日：医嘱予Ⅱ级护理，停留置导尿，最高T：38.5，医嘱予消炎痛栓半枚塞肛后降至37.7。
测餐后血糖19.9mmol/l，医嘱予胰岛素注射液(中性胰岛素)6单位皮下注射，复测血糖12.1mmol/l。
夜间入睡困难，医嘱予地西泮针10mg肌肉注射对症治疗，生化分析：白蛋白39.2g/L，偏低，患者自身合成蛋白能力下降，且进食较少，人血白蛋白针10givgttqd，予输注，无不良反应。
12月16日：患者主诉人工肛门已排气排便，今改糖尿病半流质，患者主诉排尿困难，触膀胱充盈，医嘱予留置导尿。
CT：两肺炎症；两侧胸腔积液伴右肺下叶膨胀不全；心包积液；冠状动脉硬化。
对比2018-11-19CT片，炎症略吸收，左侧胸腔积液减少12月17日：患者测末梢血糖：2.6 mmol/L，医嘱予口服方糖4片，复测末梢血糖：4.3mmol/L，今医嘱予停测空腹＋三餐血糖改测Q8h血糖，头孢哌酮钠舒巴坦钠针抗炎治疗12月18日：今医嘱予行床边PICC置管术患者目前无发热，咳痰畅，无腹痛腹胀，各引流管通畅，人工肛门有排气排便，钾 3.81mmol/L，肠内营养TPF-D1000ml鼻饲，留置导尿畅，色清24小时尿量1050-2200ml/d。
