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胰腺损伤28例救治体会
王建柏;高劲谋;胡平
【期刊名称】《创伤外科杂志》
【年(卷),期】2010(12)3
【摘要】目的探讨胰腺损伤的诊断和救治策略.方法回顾性分析我科2000年1月~2009年6月收治胰腺损伤28例的临床资料.胰腺脏器损伤分级(OIS):Ⅰ级 13例,Ⅱ级10例,Ⅲ级3例,Ⅳ级1例,Ⅴ级1例.全组均有合并伤,休克15例(53.6%).均手术治疗,单纯引流14例,清创修补+引流9例,胰尾切除1例,胰体尾切除2例,胰头颈关闭+远端胰空肠Roux-en-Y吻合术1例.并发症8例(28.6%),胰瘘及胰腺脓肿各2例,上消化道出血及胰腺假性囊肿各1例,创伤性胰腺炎2例.结果治愈25例(89.3%),死亡3例,死因为失血性休克、腹膜感染和多器官功能障碍综合征(MODS).结论选择合理术式能提高救治成功率;对Ⅲ级胰腺伤采用远端胰切除,以及充分可靠引流是减少术后并发症的关键.
【总页数】3页(P212-214)
【作者】王建柏;高劲谋;胡平
【作者单位】400014,重庆,重庆市急救医疗中心创伤科;400014,重庆,重庆市急救医疗中心创伤科;400014,重庆,重庆市急救医疗中心创伤科
【正文语种】中文
【中图分类】R657.5
【相关文献】
1.严重胰腺损伤11例救治体会 [J], 王宗喜
2.胰腺损伤救治中的几个重要问题 [J], 戴睿武
3.胰腺损伤12例救治体会 [J], 刘儒晟;杨继武
4.创伤性胰腺损伤的诊断与救治策略探讨 [J], 叶惠宁;张群伟;苏颖亚
5.损伤控制性手术在严重胰腺损伤病人救治中的应用及护理分析 [J], 康亚梅;曹奋霞
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文献综述课题名称临床营养支持治疗指导教师xx学院基础医学院专业临床医学班级4班学生姓名xx 学号xx 开题日期xx文献综述正文：临床营养支持治疗摘要：目的探讨临床营养支持治疗方法通过对重症急性胰腺炎、糖尿病、创伤、短肠综合征、食管癌、胃癌全胃切除围术期、胆囊疾病、肝硬化、慢性肾病、慢性危重病、肿瘤几类疾病的营养支持治疗的介绍，进一步了解临床营养支持治疗结论营养支持治疗已经成为救治危重病人的重要措施之一。
但只有当我们恰当地把“营养支持”融入到“治疗”中来，才可以为需要营养支持的患者带来更多的获益。
关键词：临床营养营养支持治疗到目前为止，营养同健康、疾病密切相关已近成为不可忽视的事实。
在现今的疾病治疗中，医护人员的职责，不再单单局限在疾病的诊断和治疗上，患者的营养问题备受关注。
临床营养支持已经在内、外、儿科以及危重病领域中广泛应用，是救治危重病人一个不可缺少的重要组成部分，其理论和临床实践日益成熟。
临床营养支持已经被公认为21世纪十大医学进展之一。
在疾病的治疗过程中，营养不良会降低患者机体的抵抗力，使患者的手术和麻醉耐受能力减弱，增加并发症的发生率和疾病病死率，延长患者的住院时间，最终导致医疗成本和费用的提高峨然而，有关调查发现，在我国每年数千万的住院患者中，需要营养支持疗法的比例为20％～30％，但实际接受治疗的比例仅为2％～3％。
同时临床营养应用的合理性和相关知识普及性也存在不足，因此重视临床营养，提高患者的营养支持率，促进营养支持治疗的合理性、科学性非常重要。
20多年来，我国临床营养的发展非常迅速。
对外科代谢的深人认识，以及肠内营养(EN)和肠外营养(PN)现代观念的建立，为临床营养奠定了理论基础。
丰富的相关产品以及齐全的设备，又为临床营养的广泛应用创造了良好的条件。
目前，营养支持治疗已经成为救治危重病人的重要措施之一。
而临床实践中仍存在营养支持不足及应用上的误区。
为进一步认识临床营养支持，综合了相关文献有关介绍营养支持的临床实践。
胰腺损伤是怎么回事？*导读：本文向您详细介绍胰腺损伤的病理病因，胰腺损伤主要是由什么原因引起的。
*一、胰腺损伤病因*一、病因：1.闭合性损伤（45%）：胰腺的位置相对固定，其后紧邻坚硬的脊椎体，因此，当钝性暴力直接作用于上腹部时，胰腺因受挤压易导致挫裂伤或横断伤，如车祸发生时病人在毫无防备的情况下方向盘或扶手挤压上腹部，高空坠落时上腹部撞于横杆上等。
2.开放性损伤（35%）：1)切割伤：刀具等锐器直接切割胰腺，常伴有其他腹腔内脏器如肝，胃，十二指肠的损伤。
2)枪弹伤：战时多见，上腹部或腰部被子弹，炮弹弹片穿透，伤及胰腺，枪弹爆裂或多块弹片可造成胰腺组织的碎裂伤，处理颇为复杂，预后很差。
3)医源性损伤：较少见，某些腹腔脏器手术如胃，十二指肠，脾脏及结肠的手术，可损伤胰腺组织。
*二、发病机制：1.损伤程度根据胰腺损伤的病理程度，可分为轻度挫伤，严重挫伤和部分或完全断裂伤等，胰腺损伤的病理程度是胰腺外伤病理分型的基本依据。
1)轻度挫裂伤：仅引起胰腺组织水肿和少量出血，或形成胰腺被膜下小血肿，有时少量胰腺腺泡及小胰管也可能遭到破坏，致少量胰液外溢及轻度的胰腺组织自身消化，临床上可表现为外伤性胰腺炎，无较大胰管损伤的胰腺表浅小裂伤应归为轻度挫裂伤，这种损伤一般不引起严重后果，多能自行愈合。
2)严重挫裂伤：胰腺局部挫裂严重，部分胰腺组织坏死失去活力，同时有比较广泛或比较粗的胰管破裂致大量胰液外溢，外溢的胰液中消化酶被激活后，又可将胰腺组织自身消化，引起更多的胰腺组织进一步坏死及胰腺周围组织的腐蚀，皂化等，若消化酶腐蚀胰周的较大血管破裂，可引起严重的内出血，若胰液外溢比较缓慢，且被周围组织所包裹，可形成胰腺假性囊肿，比较大的胰腺裂伤或可能伴有大胰管损伤的比较深的胰腺裂伤(如刀刺伤)，虽然没有广泛和严重的胰腺组织局部挫裂，坏死，也应归于严重挫裂伤。
3)小于胰腺周径1/3的裂伤：归于严重挫裂伤，超过胰腺周径1/3的裂伤归于部分断裂伤，超过胰腺周径2/3的裂伤归于完全断裂伤，断裂的部位一般位于脊柱前方，肠系膜上血管的左侧，即胰颈或胰体近侧，有时也可发生于胰体尾交界处，部分断裂部位可在胰腺的背侧或腹侧，若在胰背侧时，术中不易被发现，接近断裂平面的胰腺组织可能挫裂，坏死不很严重，表现为断面整齐的断裂，也可能比较严重，这种胰腺损伤的主要问题是累及大胰管(主胰管或较大的副胰管)，使其部分或完全断裂，致大量胰液外溢，胰管断裂部位越接近胰头侧胰液外溢越多，其所导致的继发性自身组织消化和感染也越严重。
胰腺损伤怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍胰腺损伤的治疗方法，治疗胰腺损伤常用的西医疗法和中医疗法。
胰腺损伤应该吃什么药。
*胰腺损伤怎么治疗？*一、西医*1、治疗：对于胰腺损伤的部位，程度，术前多难于准确估计，目前主张对怀疑有胰腺损伤时，除无腹膜刺激征的伤情较轻的病人可行保守治疗外，凡有明显腹膜刺激征者，均需积极地进行手术探查，以手术治疗为中心的综合疗法是胰腺外伤最主要的治疗手段，及时的手术探查是减少并发症，提高治愈率的关键一环。
对于怀疑有胰腺损伤的病人应采用全身麻醉，保证腹部肌肉的充分松弛以进行广泛的腹腔内探查，全身麻醉亦可保证术中充分的供氧及有效的气体交换，对某些重危的外伤患者也是必需的。
胰腺外伤患者的手术前准备与一般严重腹部外伤患者的手术前准备相同，若有创伤失血性休克存在，应给予积极的抗休克处理，包括快速输入晶体和胶体溶液，胰腺外伤可能合并腹部大静脉损伤，故最好采用上腔静脉系统的血管输液，如有可能，应行上腔静脉插管，在保证输血输液速度的同时可监测中心静脉压，经积极处理，在休克有所缓解后手术，可增加手术的安全性，若休克无好转或反而加重，也应紧急手术，以处理可能存在的内出血。
术前即应开始使用广谱抗生素，有助于预防术后腹腔内感染及败血症。
对于胰腺外伤的探查性手术，最好选用上腹部旁正中切口或经腹直肌切口，此类切口可向上，下各方向延长以保证术中充分的探查，经腹直肌切口能够更方便地延为胸腹联合切口，是其优点，但有时对于对侧腹腔脏器损伤的处理略感不便，应根据腹部体征最明显的部位及影像学检查提示的胰腺损伤部位选择切口，上腹部横切口影响可能合并的下腹脏器损伤的探查和处理，似不便采用。
1.胰腺外伤的手术探查胰腺外伤的手术探查包括3方面的内容，即一般性探查，对胰腺的直接探查和胰腺损伤程度的判定。
(1)一般性探查：进入腹腔后应遵循一般腹部外伤的探查原则和程序，在一般性探查过程中，不可满足于已发现的肝，脾或空腔脏器的损伤而忽略下一步对胰腺的直接探查，当探查中首先发现胰腺损伤时，也不可放弃对于全腹腔的一般性探查，还需注意是否合并存在其他器官损伤，如胰头损伤合并十二指肠损伤，胰体尾部损伤合并脾损伤，以及胃，结肠和胰周血管损伤等，特别是对于探查中见胰腺出血不明显，而腹腔积血较多者，更需注意多脏器损伤的问题。
胰腺外伤的诊治进展胰腺位于腹膜后，前方有其他腹内脏器保护，后方为脊柱，故胰腺外伤较为罕见，国外报道[1，2]平均每年100万人口中仅发生4例，在全部外伤病人所占比例不足1％。
随着现代交通事故的增多，胰腺外伤发生率也呈上升的趋势。
由于胰腺的位置深在而隐蔽，胰腺外伤无特异性症状、体征及辅助检查方法, 早期容易延误诊断，即使在手术探查时也有漏诊可能，而胰液具有很强的侵蚀性，对腹腔及机体造成严重影响，且多伴有腹内其他脏器、血管及身体其他部位的损伤, 导致胰腺外伤患者病情复杂、危重，治疗棘手，病死率高达20％左右[3]。
因此，及时准确的诊断和治疗，是提高胰腺外伤救治水平的关键。
本文就胰腺外伤受伤机制、临床表现、诊断和治疗的进展做一综述。
1.受伤机制多种原因可以导致胰腺外伤。
胰腺外伤常见的受伤机制多是枪弹伤、闭合性损伤、穿刺伤[2]。
而胰腺闭合性损伤的受伤多是因为上腹部强力挤压所致,原因包括机动车祸、钝物撞击等。
在儿童的闭合性胰腺外伤中，自行车车把撞击是最常见的受伤机制[4]。
如果暴力直接作用于脊柱时，损伤常在胰腺颈、体部；如暴力作用于脊柱左侧，多损伤胰尾；如暴力偏向脊柱右侧，常损伤胰头。
胰腺外伤常合并有十二指肠、肝脾、胃、结肠、腹部大血管的损伤。
2.临床表现胰腺位置深在而隐蔽，胰腺损伤时症状和体征不典型。
在胰腺实质损伤或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹部的明显压痛和肌紧张，若膈肌受刺激而出现肩部疼痛。
外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，则可出现弥漫性腹膜炎。
由于胰腺特殊的位置关系，引起的内出血量一般不大，一般不会出现循环血量不足的表现。
若合并其他脏器的损伤，常被其它脏器损伤的症状和体征所掩盖，导致诊断和治疗的延误。
3.辅助检查3.1淀粉酶对于判断患者入院时是否存在胰腺外伤，血清淀粉酶的敏感性和特异性都不高[5]。
胰腺损伤的患者不一定都有血清淀粉酶升高，而并非只有胰腺外伤时才有血清淀粉酶升高，胃肠穿孔或小肠损伤时也可能出现。
但是，由于在73.4％的胰腺外伤患者中存在血清淀粉酶的升高，高淀粉酶血症至少应该是可疑胰腺损伤的一个征象，提示应对胰腺做进一步的检查[6]。
3.2诊断性腹腔穿刺及穿刺液淀粉酶测定诊断性腹腔穿刺术常应用在闭合性腹部外伤的诊断中。
胰腺损伤时一般无明显的腹腔内出血及积液，但通过穿刺液的淀粉酶测定有助于胰腺外伤的诊断。
但是如果穿刺液发现不凝血、胆汁、胃肠内容物，对于诊断可能合并存在的肝脾破裂出血、胃肠道破裂有很大帮助。
3.3 超声检查超声检查诊断胰腺外伤的阳性率超过70％[2]。
腹部外伤时，肠管胀气的干扰以及操作者主观因素，一定程度上影响着超声对胰腺外伤的诊断价值。
但是超声检查简单方便、经济，无痛无创伤，可以反复任意切面检查，病人不易搬动时可在床边检查，可以为胰腺外伤的进一步诊断提供线索，可以做为可疑胰腺外伤患者的常规检查手段。
术中超声检查能够更好地显示胰管的损伤情况[7]。
超声造影比普通超声检查更容易发现腹内胰腺等实质器官的损伤，提供更准确的判断[8]。
3.4 CT CT具有良好的密度分辨率和空间分辨率，在胰腺外伤的诊断和处理中占重要地位，在造影剂辅助下，CT可以显示胰腺的挫伤和裂伤，还可以协助判断大胰管的损伤，也可以显示腹腔内其他脏器的损伤。
国外文献报道[2]，胰腺外伤的CT检查敏感度超过80％。
胰腺损伤早期CT增强特异性的征象包括胰腺实质的碎裂、胰腺增大或血肿、脾静脉与胰体间有液体分隔、胰周脂肪衰减增加；非特异性的征象有肾前筋膜的增厚、小网膜囊积液、腹腔内及腹膜外的积液[9]。
胰腺CT 增强扫描中，门脉期扫描最容易发现胰管的损伤，而均衡期扫描可能低估了胰管损伤的程度[10]。
当一些临床症状无法解释以及淀粉酶持续升高时，应该及时复查CT，有利于及时发现胰腺外伤的一些并发症如腹腔脓肿、创伤性胰腺炎、胰腺假性囊肿等。
3.5 ERCP和MRCP 内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查是判断胰管损伤最有效的方法。
对于血流动力学稳定的病人可行急诊ERCP检查。
ERCP不仅可以用于胰管损伤的诊断，而且可以用于治疗。
对部分主胰管损伤的病人，还可进行胰管内置入支架管治疗［11、12］。
将近30％的患者由于病情不允许，无法进行该检查，而且3～5％的患者在ERCP后出现并发症，最常见的是胰腺炎。
磁共振胰胆管造影(MRCP)可以避免ERCP可能导致的并发症，尤其适用于胰腺外伤的慢性阶段的诊断，但急性期的诊断价值有待进一步评估[13、14]。
4 剖腹探查及腹腔镜检查剖腹探查是判断胰腺损伤最可靠的方法。
高度怀疑腹腔内脏器损伤时，原则上均应行剖腹探查。
在探查时首先处理危及生命的损伤，术中应全面仔细探查，避免遗留其他损伤。
如发现大网膜有皂化斑，腹膜后、小网膜囊、十二指肠、横结肠根部积液、血肿，应高度怀疑有胰腺的损伤的可能。
需切开胃结肠韧带进入小网膜囊，全面仔细探查整个胰腺，注意胰腺包膜有无裂伤、出血点、血肿。
发现胰腺损伤后，判断主胰管是否完整十分重要。
肉眼直接看到破裂的胰管、胰腺完全离断则能明确主胰管的损伤，必要时胰管造影或亚甲兰注射法有助于判断主胰管的损伤。
随着腔镜技术的发展，近年来腹腔镜也应用于腹部外伤的诊断中，对胰腺损伤的诊断有较大价值。
在患者血流动力学稳定的情况下，选择性的使用腹腔镜检查进行诊断是安全可行的，尤其在儿童患者中，可以减少一些不必要的手术剖腹探查[15、16]。
腹腔镜检查发现了无法在腔镜下治疗的胰腺损伤，则应该及时中转开腹探查及手术处理。
5 胰腺外伤的诊断和分型胰腺外伤应根据明确的外伤病史、结合症状体征，综合淀粉酶、超声、CT、ERCP、MRCP等辅助检查的结果做出诊断，必要时手术探查。
根据胰腺损伤的部位、程度、大胰管的损伤情况，可以对胰腺外伤进行分型。
目前国际上常用的分型有AAST胰腺外伤分类、Lucas分类、Takishima分类、Frey和Wardell分类法，其中以AAST胰腺外伤分类最为常用[17]。
1990年美国创伤外科协会（The American Association for the Surgery of Trauma）了制定AAST胰腺外伤分类标准，Ⅰ型：小血肿、浅表裂伤，无大胰管损伤；Ⅱ型：较大血肿、较深裂伤，无大胰管损伤；Ⅲ型：胰腺远侧断裂伤有大胰管损伤；Ⅳ型：胰腺近侧断裂伤或累及壶腹部，有大胰管损伤；Ⅴ型：胰头严重毁损，有大胰管损伤。
6 胰腺外伤的治疗胰腺外伤的治疗方式取决于胰腺损伤的部位、程度、主胰管损伤情况以及是合并其他脏器的损伤，目前尚未有明确的治疗指南，主胰管的完整与否是胰腺外伤处理中的关键因素[18]。
文献多认为胰腺外伤应该早期手术[19,20]，保守治疗多在儿童患者中报道[21,22]。
在没有明确的主胰管损伤、临床情况无恶化的前提下，大部分儿童的胰腺外伤可以保守治疗。
儿童Ⅰ级和Ⅱ级的胰腺损伤，无需外科手术即可治愈[21]。
随着ERCP技术的发展，在行ERCP检查过程中发现胰管不完全断裂的情况下，可放置支架引流。
而当发现有明确的主胰管损伤，早期手术十分重要[23]。
目前没有任何一种手术可以适用于所有的胰腺损伤，应根据胰腺外伤的分级来选择术式。
手术的原则包括控制出血、广泛的外引流、适当的清创术、限制性应用胰肠吻合术，注意保留胰腺组织及脾脏[2,20]。
近年来，损伤控制性手术的理念开始应用于胰腺外伤的手术处理中。
Ⅰ级和Ⅱ级损伤：小血肿及胰腺挫伤，可予以观察，较大的血肿应予以清除。
胰腺裂伤者予以止血、清除失活胰腺组织。
均应该在胰周放置外引流。
Fabian 等[24]在含58例样本的随机前瞻性研究中发现，闭式负压吸引引流要优于双腔负压引流，感染性并发症发生率较低。
Ⅲ级损伤：即位于肠系膜血管左侧的胰腺断裂伤，伴有大胰管损伤。
目前常采用保留脾脏的远端胰腺切除、胰周引流术。
只要保留胃网膜血管弓及胃短血管的完整,保留脾脏的胰体尾切除术是一种可行的术式,其疗效可靠[25]。
Ⅳ级损伤：即位于肠系膜血管右侧的胰腺断裂伤, 或累及壶腹部。
可以切除损伤远端胰腺，缝扎断端，或者是近侧缝扎胰腺，远侧与空肠行Roux－Y吻合[2]。
目前认为应该行单纯外引流术[26]。
累及壶腹部的损伤，应按V型损伤处理。
Ⅴ级损伤：即胰头严重毁损，需行胰十二指肠切除术，但手术死亡率高、并发症多。
目前认为在病人不稳定的情况下不适合行如此复杂的手术[27]。
损伤控制性手术( damage control surgery, DCS)是近年来用来描述分期手术的最常见的术语，DCS的经验主要来自腹部外伤的处理。
20世纪七八十年代，流行着很多激进复杂的一次性确定手术，但是随之出现了很高的手术死亡率和术后严重并发症发生率，也导致了“损伤控制性手术”这个理念的提出[28]。
DCS包括三个不同阶段：(1)采用快速临时的措施控制出血与污染，随后快速关闭腹腔；(2)进行致死性三联征(低体温、酸中毒和凝血功能障碍)的进一步纠正； (3)最后进行有计划的再次手术对损伤脏器以确定性修复。
胰腺外伤，特别是AAST分级Ⅲ～Ⅴ级的胰腺损伤，多合并其他脏器的损伤，临床处理相当棘手，一次性的手术常伴随着较高的手术死亡率和并发症发生率，此时可以考虑以DCS的理念进行手术处理[29]。
不同分级的胰腺损伤，DCS的初始手术处理方式不同：(1)胰腺Ⅲ级损伤,可选择快速胰体尾切除(保留或不保留脾脏)，也可选择止血、简单清创后保留胰腺,结扎近端主胰管,远端主胰管内置管外引流。
(2)胰腺Ⅳ级损伤,可以根据损伤具体情况选择DCS方式: ①近端胰腺横断伤未累及壶腹部，可行胰腺近端缝扎、断裂胰管外引流、胰周引流术，待病情稳定后再行胰体空肠吻合术，将胰液内引流。
②累及壶腹部损伤者，可行胰十二指肠切除,但不重建消化道。
胰颈横断缝扎,幽门、近端空肠横断并缝闭,迅速切除胰头、十二指肠。
胆总管结扎，胆汁经胆囊造口引流或胆总管置管引流胆汁。
胰管置管外引流胰液，胰床放置外引流。
待病情稳定后再重建消化道。
(3)胰腺Ⅴ级损伤：胰头部、十二指肠严重广泛破坏、组织失活时，亦可行胰十二指肠切除,但不重建消化道。
上述简化手术完成后,病人可送回SICU，并立即开始继续复苏。
复苏的重点为迅速恢复体温，纠正凝血障碍和酸中毒，通气支持、改善氧供。
确定性手术治疗的时机，国外报道[28]，应该争取在首次术后18～48小时内病人情况初步改善后进行。
进行确定性手术的主要内容包括去除填塞、关闭腹腔、缺血组织活力的判断、坏死组织的清除、处理初次手术遗留问题。
胰腺外伤以DCS方式处理时，确定性手术时间应推迟。
7 胰腺外伤并发症的处理胰腺损伤并发症较多，包括胰瘘、胰腺假性囊肿、创伤性胰腺炎、胰腺、胰周脓肿等。
胰瘘大多可自行愈合，保守治疗半年以上无自愈倾向者可考虑手术治疗。
