胰腺外伤1、胰腺外伤的分型胰腺闭合伤均系外界暴力所致,暴力的大小、方向不同,胰腺损伤的部位、程度、类型也不同,了解胰腺损伤的类型有助于选择合理的治疗方案。
目前对胰腺外伤的分型国际上有以下几种方法:Lucas分型法、Smego分型法、道见弘分型法、美国创伤外科学会(AAST)分型法。
在现有的各种胰腺外伤分型方法中,以AAST所制订的分型方法应用最为普遍。
1.1Lucas分型法Ⅰ型:胰腺轻度挫伤或裂伤,无大胰管损伤;Ⅱ型:胰腺远侧部裂伤,可疑有大胰管损伤;Ⅲ型:胰腺近侧部分(胰头)挫裂或断裂伤;Ⅳ型:严重的胰十二指肠损伤。
1.2 Smego分型法Ⅰ型:胰腺挫伤或被膜下小血肿;Ⅱ型:胰腺实质内血肿,但无大胰管损伤;Ⅲ型:胰腺实质挫裂或断裂伤,有大胰管损伤;Ⅳ型:胰腺严重挫裂伤。
1.3 道见弘分型法Ⅰ型(挫伤型):胰腺点状出血或血肿,被膜完整,腹控内无胰液漏出;Ⅱ型(裂伤型):无主胰管损伤的各类胰腺损伤;Ⅲ型(主胰管损伤):(1)胰体、尾部主胰管损伤;(2)胰头部主胰管损伤。
1.4 美国创伤外科学会(AAST)分型法Ⅰ型:小血肿、浅表裂伤,无大胰管损伤;Ⅱ型:较大血肿、较深裂伤,无大胰管损伤;Ⅲ型:胰腺远侧断裂伤有大胰管损伤;Ⅳ型:胰腺近侧断裂伤或累及壶腹部,有大胰管损伤;Ⅴ型:胰头严重毁损,有大胰管损伤。
2、胰腺损伤的诊断胰腺位于腹膜后,解剖部位深而隐蔽,单纯胰腺损伤时少量出血和胰漏仅局限于腹膜后间隙,无明显的腹腔内出血和腹膜刺激征;若合并其他脏器的损伤,常被其它脏器的症状和体征所掩盖,导致术前确诊率低,延误治疗。
结合病史、体症、生化检查、影像学检查等可对胰腺损伤尽早做出诊断;怀疑有胰腺损伤的病人应该尽早行剖腹探查。
2.1 病史及体症对胰腺损伤有足够的重视可减少漏诊、延诊。
首先应详细询问病史并仔细查体判断受伤部位,对于上腹部撞击伤尤其应该警惕。
胰腺损伤临床症状出现迟缓且不具特异性,随着病程的进展,胰酶激活刺激腹膜可使大量的血浆渗入腹腔,致使腹膜刺激征和腹胀进行性加重,同时低血容量等全身反应亦渐进明显。
进行性腹胀是胰腺损伤较有意义的症状,应予以足够重视。
2.2 血清淀粉酶测定血清淀粉酶对胰腺损伤的确诊作用目前观点不一,血清淀粉酶增高并不表明一定有胰腺的损伤,而胰腺损伤患者手术前血清淀粉酶并不一定都升高。
腹部外伤后若血清淀粉酶明显升高,或在连续反复测定中呈进行性升高趋势,可作为胰腺损伤的重要依据;若有明显的胰腺损伤的症状体征,又有血清淀粉酶升高,则可确立胰腺损伤的诊断;若腹部症状不明显,仅有血清淀粉酶升高,则不能肯定胰腺损伤的诊断。
因此不能完全依据淀粉酶增高来诊断胰腺损伤,更不能依据淀粉酶正常来除外胰腺损伤,需结合其他影像学检查进行综合判断。
但对上腹部外伤的患者应常规做血清淀粉酶检查,则有利于胰腺损伤的初步判断。
2.3 诊断性腹腔穿刺及穿刺液淀粉酶检查单纯性胰腺损伤腹腔穿刺液一般呈粉红色血性液体,并非全血,测定淀粉酶可升高。
胰尾轻度损伤时,如近端胰管无阻塞或破裂以及其他部位的轻度挫伤,淀粉酶值可不升高。
同时腹腔穿刺液淀粉酶测定易受胰腺周围炎症反应的干扰而影响其结果。
因此,动态观察淀粉酶的变化对确诊胰腺损伤更有价值。
2.4 诊断性腹腔灌洗胰腺位于腹膜后,单纯性胰腺损伤或伴后腹膜破裂不明显的胰腺损伤腹,胰液渗漏到腹腔的量较少,腔穿刺漏诊的可能性较大,此时行诊断性腹腔灌洗有助于提高胰腺损伤的诊断。
但由于胰腺解剖位置特殊,冲洗液不易到达小网膜腔,故阳性率极低,现极少采用。
2.5 影像学检查2.5.1 超声检查超声检查简单易行,并可重复进行,在胰腺损伤中其声像图为胰腺回声不均和胰腺周围积液,但易受胃肠内气体的干扰而影响诊断。
近年来由于应用内镜超声,其不受胃肠内气体的干扰,对胰腺损伤的诊断有较大价值。
术中超声的应用对判定主胰管及周围血管的损伤有一定的诊断价值。
2.5.2 CT及MRCP检查CT是显示腹膜后器官最佳的检查方法。
胰腺损伤的CT表现为胰腺实质不均匀或断裂、血肿,腹腔内或腹膜后积液,脾静脉与胰体间有液体分隔,左肾前筋膜增厚,腹膜后血肿等。
CT是判断胰腺损伤最有价值的检查方法,其具有无创性及快速性,显示胰腺实质优于B超,且可用于胰腺损伤后并发症和术后病人的监测。
但CT在判断主胰管损伤方面诊断价值不大,不能用于指导治疗方案。
磁共振胰胆管造影(MRCP)在诊断胰腺损伤方面与CT相同,在检测主胰管损伤方面是一种无创、敏感性、特异性均较好的方法。
对怀疑有胰腺损伤的病人进行MRCP检查,胰管均能清晰显示,对判定胰管损伤及损伤程度有较大的帮助,还可避免内窥镜逆行胆胰管造影术(ERCP)引起的一系列并发症。
2.5.3 ERCP检查文献报道ERCP诊断胰管损伤的准确率和特异性高达100%,对于血流动力学稳定的病人可行急诊ERCP检查。
ERCP不仅可以用于胰管损伤的诊断,而且可以用于治疗。
对胰管部分破裂的病人,还可进行微创的治疗,如胰管内置入支架管等,但由于多数病人入院时病情较重,不允许行ERCP检查及治疗,故目前应用较少。
2.5.4 腹腔镜检查近年用腹腔镜诊断腹部损伤的报告逐年增多,对胰腺损伤的诊断有较大价值。
但由于胰腺的解剖位置以及患者合并伤的存在,其应用受到一定限制,病情重者一般不予考虑应用。
腹腔镜下可以明确胰腺损伤及损伤程度。
胰腺损伤较重者,腹腔镜下可以初步明确损伤类型,对是否行手术治疗及手术方式具有一定的指导意义;损伤较轻的患者也可以在腹腔镜下清除坏死胰腺组织及引流。
同时腹腔镜下也可发现有无其他脏器的损伤。
2.5.5 剖腹探查病史和体检是诊断胰腺损伤的基础,而剖腹探查仍然是诊断胰腺损伤最可靠的方法。
对怀疑有胰腺损伤的患者原则上均应行剖腹探查,在探查时首先处理危及生命的损伤。
术中应仔细、系统、有序地探查腹腔内脏器,对腹膜后血肿、积气、皂化斑、十二指肠周围胆汁染色应高度怀疑胰腺损伤的可能,需切开胃结肠韧带进入小网膜囊,全面仔细探查整个胰腺,注意胰腺包膜有无裂伤、出血点、血肿。
必要时需打开十二指肠侧腹膜,探查胰头。
主胰管损伤术前确诊较困难,手术探查时也易漏诊。
术中探查主胰管应使胰腺充分游离,从前后两面观察,若见白色液体流出,肯定为主胰管损伤,这种现象越近胰头越明显。
对怀疑有主胰管损伤者可行胰管造影或亚甲兰注射法进一步确诊。
3 胰腺损伤的治疗胰腺损伤的治疗应根据不同的伤情采取不同的方法,但力求简单有效。
应首先处理致命的大出血,并处理空腔脏器损伤以防污染,最后处理胰腺。
3.1 非手术治疗胰腺损伤非手术治疗目前尚有争议,在儿童这方面的报告较多。
由于胰腺部位深,位于腹膜后且多合并其他脏器损伤,因而仍以手术治疗为主。
但随着CT、MRCP及ERCP检查方法的应用,胰腺损伤的非手术治疗也有所发展。
目前,胰腺损伤非手术治疗基本上局限于无主胰管损伤及合并伤的Ⅰ、Ⅱ级损伤;在行ERCP检查过程中发现胰管不完全断裂的情况下,可放置支架引流。
抑肽酶能抑制胰腺分泌,是非手术治疗胰腺损伤的新型药物,可降低胰漏、胰腺假性囊肿的发生。
保守治疗过程中应该定期行B超、CT随访,如有胰腺肿胀及胰周积液,可予手术引流;疑有主胰管损伤,宜早日探查为妥。
3.2 手术治疗胰腺损伤的类型较多,目前大多根据美国创伤外科学会提出的AAST2OIS分型标准,按损伤类型进行相应处理。
其治疗原则为:(1)控制出血;(2)切除失活的胰腺组织;(3)对较严重胰腺损伤加行胆道减压手术;(4)正确处理合并损伤;(5)处理断裂胰管;(6)充分有效地进行胰周引流。
Ⅰ、Ⅱ型胰腺损伤处理时应清除坏死的胰腺组织及血肿,仔细检查血肿下方是否有断裂的血管和胰管,若无明显胰管损伤,可于严密止血后放置外引流,一般不作缝合修补。
腹腔镜探查时发现胰腺损伤为Ⅰ、Ⅱ型者,可行胰腺坏死组织及血肿清除,放置引流。
Ⅲ型胰腺损伤可行切除术,并根据具体情况决定是否保留脾脏。
切除时虽要考虑到胰岛的数量,防止术后出现胰腺功能不全,但有文献报告切除85%以内的胰腺,一般不会发生明显的胰腺内分泌功能不全。
然而,若胰腺切除的范围再增加(至肠系膜上动脉右侧),则将会发生胰腺功能不全。
在行ERCP检查过程中发现胰管损伤,可行介入治疗。
文献报道儿童胰腺外伤(ERCP)证实有主胰管损伤,经内窥镜胰管内放置支架引流获得成功,避免了外科手术,但术后胰腺假性囊肿的发生率较高。
Ⅳ型胰腺损伤处理时对于肠系膜血管右侧的横断伤,可关闭近侧端,远侧端与空肠行Roux2en2Y吻合术,以利于保留胰腺功能,必要时可加作Oddi括约肌切开术,加强胰液引流。
若断端近侧有足够胰腺组织可供保留,亦可采用远侧胰腺切除术。
若怀疑近端胰管有回流障碍,远近端可分别与空肠吻合,从而防止术后发生胰漏。
累及壶腹部的损伤,应按V型损伤处理,合并十二指肠损伤,行十二指肠旷置术或改良十二指肠旷置术,避免食物通过十二指肠,减少胃液和胰液的分泌,以促进胰、十二指肠损伤的愈合。
Ⅴ型胰腺损伤可根据具体情况采用十二指肠旷置术、改良十二指肠旷置术或胰头十二指肠切除术。
胰头十二指肠切除术是处理广泛胰头严重损伤合并严重十二指肠和胆道损伤的处理方法,手术创伤大,手术死亡率高,应从严掌握手术指征。
4 胰腺损伤术后并发症的防治胰腺损伤术后并发症较多且发生率较高,包括胰漏、胰周脓肿、胰腺炎,胰腺假性囊肿、术后出血等。
胰漏的发生与损伤胰腺是否得到正确处理有关,发生率在11.9%。
一旦发生胰漏,治疗包括充分引流、营养支持、抑制胰腺分泌、控制感染等。
胰漏经保守治疗80%能自行愈合,超过2个月不愈合,大多需要再次手术处理。
胰周脓肿的预防,首先是加强有效地引流,将坏死组织引流至体外,其次是合理应用有效的抗生素,发生胰周脓肿后保守治疗效果不好时需手术治疗。
胰腺假性囊肿多发生于胰腺钝性伤非手术治疗后。
假性胰腺囊肿较小者先行保守治疗观察是否吸收,较大者待囊壁成熟增厚以后行内引流手术治疗;但保守观察过程中急剧增大者,应急诊手术作外引流。
创伤性胰腺炎即使发生出血坏死性胰腺炎的表现,因手术困难、创伤大、死亡率高,一般不主张手术治疗。
术后出血多因胰腺损伤后，外溢的胰液未及时引出体外，则胰液消化腐蚀周围大血管，导致血管壁溃烂发生大出血，往往难以处理，手术止血亦甚困难。
唯一的好办法是----加强引流。
5 小结由于胰腺的解剖特点及胰腺损伤常合并其他脏器损伤,早期漏诊率高、并发症发生率高,导致死亡率较高。
临床上结合病史、淀粉酶、B超及CT有助于早期诊断。
ERCP、MRCP 是诊断胰管损伤较可靠的方法,对胰腺外伤的治疗有指导意义,腹腔镜检查对胰腺损伤诊断有较大价值,剖腹探查仍然是诊断胰腺损伤最可靠的方法。
手术方式取决于胰腺损伤的程度。
早期诊断和合理治疗胰腺损伤有利于减少并发症、降低死亡率。
