第十五章生命体征的评估及护理
体温、脉搏、呼吸及血压是评估生命活动质量的重要征象，也是护士评估病人身心状态的基本资料。临床上称为生命体征。
第一节体温的评估及护理
体温是指人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热能的结果。
一、体温异常的护理
(一)正常体温：
成人安静状态下：舌下（36.3～37.2℃）、直肠（36.5～37.7℃）、腋下（36.0～37.0℃）
（二）生理性变化
体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.5~l.0℃。
1. 昼夜变化
2. 年龄差异
3. 性别差异
4. 运动状态
5. 用药作用
二、异常体温的评估及护埋
(一)体温过高
发热：由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。当体温上升超过正常值的0.5℃或一昼夜体温波动在l℃以上即可称为发热。
1、程度判断：
低热：37.3～38℃、中度热：38.1～39.0℃、高热：39.1～41.0℃、超高热：41.0℃以上
2、发热过程：
体温上升期、高热持续期、退热期
3、热型：
稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、体温过低，体温35℃以下称之为体
温不升。
4、护理措施
（1）降低体温可选用物理降温或药物降温方法。
（2）加强病情观察应每4小时测量一次。
（ 3）维持水、电解质平衡鼓励患者多饮水。
（4）补充营养给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。
（5）休息能减少能量的消耗,有利于机体康复。
（6）预防并发症
（7）心理护理
（二）体温过低
体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于35℃以下称为体温不升。体温
过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。
1. 临床分级(以口腔温度为例)
轻度：32～35℃
中度：30～32℃
重度：<30℃，瞳孔散大，对光反射消失
致死温度：23～25℃
2. 临床表现
体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、
血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。
3、护理措施
（1）环境温度提供合适的环境温度，维持室温在22-24℃左右。
（2）保暖措施给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋，添加衣服，防止体热散失。
（3）加强监测观察生命体征，持续监测体温的变化，至少每小时测量一次，直至体温恢复至正常且稳定。同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。
（4）病因治疗去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。
三、体温测量技术
(一)体温计的种类
1、玻璃体温计(图15-2)
2、电子体温计(图15-3)
(二)体温计的消毒与检测
1、体温计消毒法为了防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理。
消毒剂：70％乙醇、0.1％过氧乙酸，浸泡于消毒液中30分钟、再浸泡于
另一容器中30分钟，清水冲净、擦干、置于清洁盒内
2、体温计检测法将表甩至35℃以下→同时放入40℃温水中→3mm后
取出→读数相差0.2℃以上不再使用
(三)体温测量技术
【目的】
1．判断体温有无异常。
2．监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。
3．为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。
【准备】
1. 护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手。
2. 病人准备了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前20～30min无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。
3. 环境准备病室安静、整洁，光线充足，必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。
4．用物准备测量盘内备清洁干燥的容器，容器内放置清洁体温计，消毒
液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的表，如测肛温可另备润滑油、棉签、卫生
纸。
【操作步骤】体温测量技术
操作步骤操作说明
核对解释核对病人床号、姓名；解释目的、配合方法及注意事项，取得病人合作
选择部位根据病人情况选择合适测量部位
口温测量法
放置口表将口表水银端斜放于舌下热窝处,此处靠近舌动脉，
是口腔中温度最高的部位
正确测量嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸
测量3min，获得准确的测量结果
检测记录擦净体温计，正确读数
告知测量结果，感谢病人合作
将测量结果绘制在体温单上
整理消毒为病人整理衣被，协助病人取舒适体位
将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中
腋温测量法
放置腋表擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处
正确测量指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸测量
l0min，获得准确的测量结果
检测记录同口温测量法
整理消毒同口温测量法
肛温测量法
放置肛表病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便
于测量，必要时用屏风遮挡
正确测量润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4cm。婴儿只需
将贮汞槽轻插入肛门即可，护士注意扶持固定肛表
测量3min，获得准确的测量结果
检测记录为病人擦净肛门，其余同口温测量法
整理消毒先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法
【注意事项】
1、测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。
2、精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温; 进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量。
3、腋下出汗较多、腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。
4、腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死患者不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。
5、如患者不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。
6、发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。
7、严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染患者的体温计应固定使用。
8、向患者及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因素；学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；增强自我护理能力。
