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希氏束起搏治疗研究进展（完整版）根据2018年美国发布的心动过缓和心脏传导延迟指南，对于获得性二度II型房室阻滞、高度房室阻滞或三度房室阻滞且不是由可逆或生理原因引起的患者，无论有无症状均建议植入永久起搏器。
同时，如确定患者的临床症状与心动过缓有确切联系前提下，则是是安装起搏器的强烈指征。
而对于起搏器依赖的患者，传统的右室心尖部起搏往往会导致其心肌细胞及心室重构，从而增加其心衰、房颤的风险，甚至增加其死亡率{1、2、3}。
而在右室其他部位进行起搏亦未见较好的疗效{4}。
通过双心室起搏（BiV）的心脏再同步化治疗（CRT）证实对于左室功能不全，合并束支阻滞（BBB），尤其是左束支阻滞（LBBB）的患者有较好的疗效{5}。
然而，通过双心室起搏而实现的心脏再同步化治疗无效率较高，对于QRS 宽度正常的患者或者合并右束支阻滞（RBBB）的患者往往不能从中受益{7、8、9}。
希氏束起搏的概念最早是在1970年由Narula等学者提出{6}，在试验中，Narula等人将多极导管置于高于三尖瓣环的室间隔膜部上，从而第一次实现了首个人工永久性希氏束起搏。
随着手术器械的不断进步、术者经验的积累，越来越多的人对希氏束起搏这一新兴的起搏方式感兴趣，也有越来越多的临床实践经验与数据给我们提供了较好的结果，但在希氏束起搏领域仍有很多问题尚待解决。
本文将从希氏束的解剖结构、电生理特性，最新的希氏束起搏研究理念、临床应用效果等方面进行综述。
1 希氏束的解剖结构希氏束是由多个传导纤维组成的弦状纤维束，起自房室结，终止于室间隔膜部，平均长约20mm，直径约4mm。
外国学者Kawashima等人{10}通过对105位老年人进行心脏解剖，后对希氏束的解剖结构进行了进一步的研究，并将其分为3类：（1）希氏束沿着室间隔膜部下行，并且通常覆盖有一层较薄的心肌纤维，此类结构最为常见（Type I），占试验样本的47%；（2）希氏束与室间隔膜部分离，并通过覆盖较厚的心肌纤维与周围组织绝缘，此类结构（Type II）占试验样本的32%；（3）希氏束裸露在外，并在心内膜的下方走行，其表面没有心肌纤维覆盖，与周围组织并未隔离，此类结构（Type III）占试验样本的21%{10}。
新的希浦氏系统起搏进展：永久左束支起搏张庄 杜荣增 李楠楠 印清 【摘要】 左束支起搏（ＬＢＢＰ）阈值低，感知高，临床随访观察效果稳定，手术操作不复杂。
已有研究初步显示ＬＢＢＰ对合并左束支传导阻滞的心力衰竭患者有较好疗效，可提供房室结消融的操作空间，也可作为左室电极植入失败及心脏再同步化治疗无反应患者的备用起搏等。
【关键词】 左束支起搏；左束支传导阻滞；房室结消融；心动过缓ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３ ６５８３．２０２０．０６．００３ 基金项目：镇江市社会发展项目（ＳＨ２０１５０３６） 作者单位：２１２０００ 镇江，江苏大学（张庄，李楠楠，印清）；２１２０００镇江，江苏大学附属医院心内科（杜荣增） 通信作者：杜荣增，Ｅ ｍａｉｌ：ｄｕｂｉｎｇｃｈｅｎ００１＠ｆｏｘｍａｉｌ．ｃｏｍ ２００４年，Ｐｌｏｔｎｉｋｏｖ等［１］用包含ＨＣＮ２基因的腺病毒载体注射入犬的左束支分支，在迷走神经刺激诱导的房室传导阻滞后迅速激活心室。
２０１２年Ｂｏｉｎｋ等［２］利用腺病毒载体将ＨＣＮ２／ＳｋＭ１基因植入犬左束支分支，诱导生物起搏。
２０１６年Ｍａｆｉ Ｒａｄ等［３］首次将左室间隔部起搏（ＬＶＳＰ）应用于窦房结功能障碍患者，结果显示ＬＶＳＰ的急性期血流动力学优于右室心尖部起搏。
动物实验及临床探索已经初步尝试左束支位点的起搏，运用生物及机械起搏方式激活心脏节律，显示左束支位点存在生理性起搏的潜能。
２０１７年黄伟剑［４］在国内开展第一例左束支位点起搏，并于２０１８年首次提出左束支起搏（ＬＢＢＰ）的概念。
ＬＢＢＰ定位于阻滞远端的室间隔左室内膜下的左束支区域，起搏成功后可见右束支传导阻滞（ＲＢＢＢ）心电图图形，ＱＲＳ波略宽于正常。
根据起搏夺获可分为选择性ＬＢＢＰ和非选择性ＬＢＢＰ，区别在于：（１）选择性ＬＢＢＰ的ＱＲＳ波在Ｖ１导联上显示为ｒＳＲ，非选择性ＬＢＢＰ的ＱＲＳ波更接近于正常，显示为ＱＲ。
（２）选择性ＬＢＢＰ在心电图上起搏信号与ＱＲＳ波存在分裂电位，非选择性ＬＢＢＰ起搏峰与ＱＲＳ波融合。
【LBBP专题】房室传导阻滞患者的新希望——永久性左束支起搏右心室起搏（RVP）作为常见的起搏方式，会出现左心室运动不同步、收缩和舒张功能障碍、二尖瓣返流、左房内径增大，最终导致心房颤动、心力衰竭甚至死亡。
在荷兰的FOLLOWPACE究中发现，每增加10%的RVP就与8%的心衰死亡风险相关。
近年来，选择性希氏束起搏（S-HBP）和非选择性希氏束起搏（NS-HBP）已成为避免RVP对左室功能影响的两种常用的起搏方式。
这两种起搏方式刺激希氏束-浦肯野系统，恢复心室和心室内电活动的同步，缩短QRS时限（QRSd），维持左室功能。
但其在随访中会出现起搏阈值增加，导致起搏器需要早期更换，增加起搏器感染发生情况。
再者，由于解剖及周围心脏结构的原因，放置His束电极导线在技术上也存在一定挑战。
此外，特别是对于希氏束远端阻滞的患者，就需要较高的阈值、甚至可能仍无法起搏。
近期有学者首次报道了左束支起搏（LBBP）应用于一例左心衰合并左束支传导阻滞的患者。
也有学者报道了20例接受起搏器治疗的患者，比较RVP与LBBP的心电图及起搏参数，证实LBBP在临床上是可行的。
这些研究表明，左束支区域起搏（LBBAP）可能提供一种较传统右束支起搏更新颖、更生理的起搏方式，且比HBP更加稳定。
但LBBAP作为新的起搏治疗方式，目前仍缺乏足够的评价。
近期，在《Heart Rhythm》发表的来自阜外医院的研究，对LBBAP治疗房室传导阻滞（AVB）的可行性及安全性进行分析，结果值得我们学习借鉴。
该研究共纳入33例有心室起搏指征的AVB患者。
在围手术期和3个月随访时记录心电图起搏参数、心脏超声（左室舒张末内径、左室射血分数等指标）和与LBBAP相关的并发症。
其中成功的LBBAP被定义为V1导联呈右束支传导阻滞图形的QRS波形态且QRSd小于130ms。
该项研究一共成功植入30例，成功率为90.9%。
患者平均年龄：55.1±18.5岁，男性患者66.7%。
第 45卷第1期2024 年1月Vol.45 No.1January 2024中山大学学报（医学科学版）JOURNAL OF SUN YAT⁃SEN UNIVERSITY（MEDICAL SCIENCES）希浦系统起搏对心功能影响的研究进展成之卉，周淑娴（中山大学孙逸仙纪念医院心内科广东广州 510120）摘要：心脏起搏是心脏起搏、传导功能障碍及严重心力衰竭的有效治疗手段，但传统右心室起搏可增加心力衰竭、心房颤动发生率，双心室起搏具有相对较高的无应答率。
近年来多项研究显示，希浦系统起搏作为生理性起搏新技术，起搏参数稳定，心脏同步性好。
本文就目前希浦系统起搏对心功能影响的研究现状及进展进行综述，为促进希浦系统起搏技术发展提供理论依据。
关键词：希氏束起搏；左束支起搏；左室同步性；右心室起搏；心律失常；心力衰竭中图分类号：R54 文献标志码：A 文章编号：1672-3554（2024）01-0001-06DOI：10.13471/ki.j.sun.yat-sen.univ（med.sci）.20240004.001Research Progress in the Effect of His-Purkinje Conduction SystemPacing on Cardiac FunctionCHENG Zhihui， ZHOU Shuxian（Department of Cardiology， Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510120，China）Correspondence to： ZHOU Shuxian； E-mail：****************Abstract：Cardiac pacing is an effective treatment for cardiac pacing and conduction dysfunction and severe heart fail⁃ure. However， the conventional right ventricular pacing may increase the incidences of heart failure and atrial fibrillation，and biventricular pacing has a relatively high non-response rate. As a new technique of physiological pacing， a number of studies in recent years have been conducted to show the stability of pacing parameters and good cardiac synchronization of his-purkinje system pacing. This article reviews the current status of research and progress in the effects of his-purkinje conduction system pacing on cardiac function， so as to provide a theoretical basis for promoting the development of this technology.Key words：His bundle pacing； left bundle branch pacing； left ventricular synchronization； right ventricular pac⁃ing； arrhythmia； heart failure［J SUN Yat⁃sen Univ（Med Sci），2024，45（1）：1-6］心脏起搏作为一种治疗心脏起搏、传导功能障碍及严重心力衰竭的方法已经使用了半个多世纪。
希氏束起搏的研究现状右室心尖部起搏作为经典的起搏位置，虽然有操作简便、容易到位、脱位率低等优点，但大量长期随访数据提示其改变了心室激动顺序，引起心室间及心室内的电、机械活动不同步，损害左室功能，可能引发心力衰竭、心房颤动、瓣膜功能不良等[1]。
右心室流出道起搏是否优于右室心尖部起搏亦尚存争议[2_3|。
探讨接近生理的起搏部位成为近年来心脏起搏技术的发展方向。
希氏束起搏的电激动沿心脏正常传导系统下传，保持了相对正常的心室电激动顺序和心室收缩同步性，能获得较好的血流动力学效果，是较理想的心室生理性起搏，成为目前起搏治疗领域研究的热点之一。
1、希氏束起搏的靶点和标准希氏束又称房室束，由特殊分化的心肌细胞组成，被包裹在纤维管鞘内走行，自房室结前端向前行，穿过右纤维三角，并沿室间隔膜部后下缘前行，至室间隔肌部上缘分为左、右束支。
希氏束离开中心纤维体后的部分为分支区，此处希氏束低于膜部间隔而高于肌部室间隔，而且最接近右室和左室腔，是希氏束起搏的靶位置。
希氏束区起搏分为直接希氏束起搏(direct his—bundle pacing)和希氏束旁起搏(para—hisianpacing)。
目前对于起搏的电生理标准仍存在争议。
现常用的直接希氏束起搏电生理标准为：(1)起搏的标准12导联体表心电图的形态、时限与自身心律下的完全一致；(2)起搏一心室间期与电生理检查时的希氏束一心室间期基本一致[4]。
希氏束旁起搏的电生理标准为：(1)起搏导线的希氏感知电位与电生理导管记录的希氏电位相同；(2)高能量起搏时呈窄QRS波形[5]。
亦有另一种希氏束旁起搏的标准为：(1)希氏束旁起搏时QRS时限至少比右室心尖部起搏时少50 ms(<130 ms)；(2)至少6个导联与自身QRS波形态一致，起搏的QRS波电轴方向同自身QRS波一致，相差<20。
；(3)起搏阈值<1 V[6]除了电生理特点标准外，起搏电极仍需满足一定的解剖学定位标志。
希氏束起搏在慢性心力衰竭患者中的应用作者：张文波杨玉雯来源：《医学信息》2019年第10期摘要：希氏束-浦肯野纤维是心脏传导系统的重要组成部分，希氏束起搏（HBP）是通过自身希氏束-浦肯野纤维系统传导，具有保留心脏机械同步性的优势，是目前最生理性的心脏起搏方式，可避免心室收缩的不同步，减少心力衰竭的发生。
HBP分为选择性希氏束起搏和非选择性希氏束起搏。
对于需要高比例心室起搏、右室起搏导致心功能恶化、因房颤合并心衰行房室结消融控制心室率以及部分符合CRT适应证的患者，希氏束起搏可显著改善心功能，本文就此进行阐述。
关键词：希氏束起搏;慢性心力衰竭;心脏再同步化治疗;房颤;房室结消融中图分类号：R541.6; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; 文献标识码：A; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.015文章编号：1006-1959（2019）10-0041-03Abstract：His bundle-Purkinje fiber is an important part of the heart conduction system. His bundle pacing （HBP） is transmitted through its own His bundle-Purkinje fiber system， which has the advantage of retaining the mechanical synchronism of the heart. The most physiological cardiac pacing method can avoid the ventricular contraction and reduce the occurrence of heart failure. HBP is divided into selective His bundle pacing and non-selective His bundle pacing. Histilb pacing can significantly improve cardiac function in patients requiring high-grade ventricular pacing， right ventricular pacing leading to deterioration of cardiac function， and atrioventricular node ablation to control ventricular rate due to atrial fibrillation and heart failure， and partial compliance with CRT indications. This article explains this.Key words：His bundle pacing;Chronic heart failure;Cardiac resynchronization therapy;Atrial fibrillation;Atrioventricular node ablation希氏束-浦肯野纖维作为心脏传导系统的主要组成部分，历来备受关注。
希氏束及其束支起搏治疗进展（全文）根据2018年美国发布的心动过缓和心脏传导延迟指南，对于获得性二度Ⅱ型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞且不是由可逆或生理原因引起的患者，无论有无症状均建议植入永久起搏器。
同时在确定了患者的临床症状与心动过缓有确切联系是植入起搏器的强烈适应证。
而对于起搏器依赖的患者，传统的右心室心尖部起搏往往会导致其心肌细胞及心室重构，从而增加其心力衰竭（心衰）、心房颤动（房颤）的风险，甚至增加其死亡率[1－2]。
而在右心室其他部位进行起搏亦未见较好的疗效[3]。
通过双心室起搏的心脏再同步治疗（CRT）证实对于左心室功能不良，合并束支传导阻滞，尤其是左束支传导阻滞的患者有较好的疗效[4]。
然而，通过双心室起搏而实现的CRT无反应率较高，对于QRS 时限正常的患者或者合并右束支传导阻滞的患者往往不能从中受益[5－7]。
希氏束起搏的概念最早是在1970年由Narula等学者提出，在试验中，Narula等将多极导管置于高于三尖瓣环的室间隔膜部上，从而实现了首个人工永久性希氏束起搏。
随着手术器械的不断进步、术者经验的积累，越来越多的人对希氏束起搏这一新兴的起搏方式感兴趣，也有越来越多的临床实践经验与数据可供我们参考、学习。
近期，更有学者将起搏位点改在了希氏束的分支——左束支上，其同样拥有不俗的临床治疗效果，同时其起搏阈值较希氏束起搏更低[8－9]。
本文将从希氏束及其束支的解剖结构、电生理特性，最新的希氏束起搏、左束支研究理念、临床应用效果等方面进行综述。
1. 希氏束及其束支的解剖结构希氏束又称房室束，它是由多个传导纤维组成的弦状纤维束，起自房室结，终止于室间隔膜部，平均长约20 mm，直径约4 mm。
Kawashima 等[10]通过对希氏束的走行进行研究，将希氏束的解剖结构分为3类：①希氏束沿着室间隔膜部下行，并且通常覆盖有一层较薄的心肌纤维，此类结构（类型Ⅰ）最为常见，占试验样本的47％；②希氏束与心室间隔膜部分离，并通过覆盖较厚的心肌纤维与周围组织绝缘，此类结构（类型Ⅱ）占试验样本的32％；③希氏束裸露在外，并在心内膜的下方走行，其表面没有心肌纤维覆盖，与周围组织并未隔离，此类结构（类型Ⅲ）占试验样本的21％。
2021年希氏束浦肯野纤维系统起搏（全文）一、引言 心脏起搏传导系统疾病是该系统遭到损害及功能发生障碍，从而引起的一系列临床综合征，严重者可危及患者的生命。
尽管心脏该系统疾病的病理生理机制多种多样，但对于这种非可逆性器质性改变的患者，心脏起搏器植入术是目前唯一有效的治疗方法。
心脏起搏器作为一种植入体内的电子治疗仪器，可以用于治疗某些心律失常及所致的心脏功能障碍或药物难治性充血性心力衰竭等。
由于起搏器可以根据设定程序激动心脏的不同部位达到模拟近似正常的传导、起搏顺序激动心脏，希氏束－浦肯野纤维系统起搏（以下简称为“希浦系统起搏”）通过将起搏电极植入希浦系统中并产生类似于正常生理激动顺序起搏，心电图表现为窄QRS波，目前被认为是最接近生理的起搏方式[1]。
二、传统起搏技术的弊端 对于患有心脏传导系统疾病的患者，如何选择合适的心室起搏部位，一直是起搏器治疗的一个难题。
由于起搏电极容易到达右心室，右心室起搏（right ventricular pacing，RVP）是既往最常用的传统起搏方式，其已经在临床上应用超过50年的时间。
然而，由于RVP在左室侧壁激动前，先激动了右室心尖部或室间隔，使心脏左、右心室电－机械活动不同步，造成人为的类似左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）改变，这使得左、右心室出现非同步化收缩，从而影响这类患者左心室功能，增加远期死亡率。
研究表明，起搏器诱导性心肌病（pacing－induced cardiomyopathy，PICM）在RVP患者中发生率高达20％[2]。
双心室起搏（biventricular pacing，BVP）通过心内膜右心室电极起搏右心室和通过冠状窦静脉分支放置于左心室基底外侧位置的心外膜左心室电极起搏左心室，以改善左、右心室的同步收缩。
其可以缩短LBBB 患者的QRS时间和左心室的激动时间，一项纳入了3872名心力衰竭合并LBBB患者荟萃分析表明，通过BVP治疗可使这些患者的全因死亡率降低34％（H R: 0.66；95％ CI: 0.55－ 0.78）[3]。
