上海医疗机构共享病历报告

医疗机构病历管理规定第一章病历管理总则 (3)1.1 病历管理的意义与目的 (3)1.1.1 病历管理的意义 (3)1.1.2 病历管理的目的 (3)1.1.3 相关法律法规 (3)1.1.4 政策文件 (4)1.1.5 行业标准 (4)第二章病历的收集与整理 (4)1.1.6 病历收集的范围 (4)1.1.7 病历收集的要求 (4)1.1.8 病历整理的方法 (5)1.1.9 病历整理的流程 (5)第三章病历的归档与保管 (5)1.1.10 病历归档的要求 (5)1.1.11 病历归档的流程 (5)1.1.12 病历保管的环境 (6)1.1.13 病历保管的条件 (6)第四章病历的借阅与复制 (6)1.1.14 病历借阅的定义及目的 (6)1.1.15 病历借阅的规定 (7)1.1.16 病历借阅的程序 (7)1.1.17 病历复制申请的条件 (7)1.1.18 病历复制审批程序 (8)1.1.19 病历复制的注意事项 (8)第五章病历的修改与更正 (8)1.1.20 病历修改的条件 (8)1.1.21 病历修改的程序 (9)1.1.22 病历更正的记录 (9)1.1.23 病历更正的监管 (9)第六章病历的保密与隐私保护 (10)1.1.24 病历保密的重要性 (10)1.1.25 病历保密的原则 (10)1.1.26 病历保密的措施 (10)1.1.27 《中华人民共和国个人信息保护法》 (10)1.1.28 《中华人民共和国民法典》 (10)1.1.29 《医疗机构病历管理规定》 (11)1.1.30 《医疗处理条例》 (11)1.1.31 其他相关法律法规 (11)第七章病历的电子化管理 (11)1.1.32 系统建立 (11)1.1 电子病历系统的建立应当遵循国家相关法律法规和标准规范，结合医疗机构实际需1.2 医疗机构应设立专门的技术支持部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护工作。

医疗机构检查检验结果互认工作实施方案为全面贯彻落实《医疗机构检查检验结果互认管理办法》，进一步深化医药卫生体制改革，减轻群众看病就医负担，持续改善医疗服务，全面推进医疗机构间检查检验结果互认共享工作，特制定本方案。

一、指导思想认真贯彻上级关于持续深化医药卫生体制改革，推动地区双城经济圈建设等重要决策部署，按照“以保障质量安全为底线，以质量控制合格为前提，以降低患者负担为导向，以满足诊疗需求为根本，以接诊医师判断为标准”的原则，扎实开展检查检验结果互认，进一步提高医疗资源利用率和优质资源共享率，推动卫生健康事业高质量发展，提升人民群众看病就医获得感、幸福感和安全感。

二、工作目标健全完善检查检验结果互认体系及质控标准，不断扩大互认范围；力争到2025年，依托全民健康信息平台，建立智能高效融合、互联互通互认的信息化支撑系统，实现互认信息的精准提醒，互认资料的数字化储存、传输及结果调阅。

深入推进地区双城经济圈检查检验结果互认，力争实现地区双城经济圈二级以上医疗机构数字化互认。

三、互认项目（一）检验结果互认项目（第一批）共16项(见附件1)。

检验互认项目应为参加国家或临床检验中心组织的室间质量评价并合格的项目。

涉及检验互认项目的仪器设备、试剂耗材等应当符合国家有关要求，并建立标准操作流程和相应质量管理体系，规范开展室内质量控制。

开展互认的医疗机构应统一检验报告单样式和互认标识。

检验报告单应包含患者姓名、检测项目和样本类型等基本信息，对于检验结果应当注明所使用的检测方法及参考区间，同时在报告单右上角标注检验结果互认标识，如“xx或xx”。

未按要求参加质量评价或质量评价不合格的检验项目，不得标注（检验报告单推荐模版见附件2）。

（二）医学影像检查结果互认项目（第一批）共53项(见附件3)。

涉及的影像资料应做到检查过程规范、检查项目齐全、序列完整、图像清晰、质量可靠、达到诊断要求,患者基本信息和检查日期准确,报告和资料的文字符合医疗文件书写规范、字迹清楚、病变相关数据准确，在图像或胶片的右上角标注图像互认标识，如“xx或xx”。

医护一体化模式总结引言医疗卫生事业的发展离不开医护人员的共同努力。

医护一体化模式作为一种新的工作模式，旨在整合医疗和护理资源，以提高医疗质量和护理效果。

本文将对医护一体化模式进行总结，包括其定义、特点、优势以及实施过程中的注意事项等内容。

医护一体化模式的定义医护一体化模式是一种将医疗和护理资源进行整合、协同工作的模式。

它强调医疗和护理人员之间的合作与协调，通过“全程护理、全方位医疗”的方式提供更加贴心、周到的卫生服务。

医护一体化模式的特点1.协作性强：医疗和护理人员相互配合，共同完成医疗任务。

2.信息互通：通过共享病历、检查报告等信息，实现医护人员之间的信息交流和共享。

3.全程护理：从入院到出院，医护人员负责全程的卫生服务，包括疾病诊断、治疗和康复护理等。

4.个性化服务：根据患者的需求和病情特点，提供个性化的医疗和护理服务，增强患者的参与感。

医护一体化模式的优势1.提高医疗质量：医护人员通过合作和协调，能够更准确地制定诊疗方案，提高医疗的准确性和安全性。

2.提升护理效果：医疗和护理人员共同参与护理工作，有效地降低并发症的发生率，提高患者的康复速度。

3.提高患者满意度：医护一体化模式注重个性化服务，满足患者的个性需求，增强患者对医疗卫生服务的满意度。

4.提升团队合作能力：医护人员在医护一体化模式下需要密切合作，增强了彼此间的沟通和团队合作能力。

医护一体化模式的实施过程第一阶段：创建团队在实施医护一体化模式前，首先需要组建一个医护团队。

该团队应包括医生、护士、药师及其他相关专业人员。

团队成员的数量和专业背景应根据医疗机构的实际情况和需求来确定。

第二阶段：制定工作流程团队成员应共同制定医护一体化的工作流程，包括病例的交流和共享、多学科会诊、手术安排等。

工作流程应明确每个环节的责任人和时间要求，并确保信息畅通。

第三阶段：加强培训为了提高医护人员的专业水平和协作能力，需要进行培训。

培训内容包括团队合作技巧、病案、资料的管理、沟通技巧等。

医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，提高医疗质量、保障患者权益，制定本规定。

本规定适用于各类医疗机构的病历管理工作。

第二条医疗机构应建立健全病历管理制度，明确病历管理的责任、流程及要求，确保病历的完整性、准确性和保密性。

第三条医疗机构应加强对医务人员的病历书写培训和考核，促使医务人员提高病历书写能力和质量。

第四条医疗机构应建立电子病历管理系统，推行电子病历的书写、储存和查询，提高医疗信息化水平。

第五条医疗机构应定期开展病历审核和质控工作，发现问题及时进行整改和改进。

第六条医疗机构应积极反馈病历信息给患者及时了解自己的健康状况。

第二章病历书写第七条医务人员应在病历首页上写明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系电话等。

第八条病历书写应按照医疗机构规定的格式和要求进行，书写应工整、清楚、无涂改、无漏项。

第九条医务人员应根据患者的具体情况进行详细的病史采集和体格检查，同时记录患者的主诉和影像学检查结果。

第十条医务人员应根据患者的诊断和治疗情况，正确、准确地书写医嘱和处方。

第十一条医务人员在书写病历时，应注明书写的日期、时间以及自己的签名，确保病历的真实性和可追溯性。

第十二条医务人员在书写病历时，要遵循医学伦理规范和法律法规的要求，不得夸大或隐瞒病情，不得随意更改病历内容。

第三章病历整理和归档第十三条医疗机构应确保患者病历的完整性，禁止随意撕裂、删改病历。

第十四条医疗机构应对患者病历进行质量控制，及时发现问题并进行整改。

第十五条医疗机构应对患者病历进行分类归档，按时间顺序存档，确保病历的可查阅性和安全性。

第十六条医疗机构应定期对已归档的病历进行复核，防止病历的丢失和病情漏诊。

第十七条医疗机构应对患者病历进行保密，未经患者同意，不得随意传阅或泄露患者的个人信息或病情。

第十八条医疗机构应对病历档案进行防火、防水、防盗等措施，确保病历档案的安全性和完整性。

第四章电子病历管理第十九条医疗机构应建立电子病历管理制度，明确电子病历的流程和要求，确保电子病历的安全性和可读性。

门诊电子病历管理制度一、概述门诊电子病历管理制度是现代医疗机构为提高病历管理效率、优化医疗服务质量而制定的一套规范和流程。

本制度旨在规范门诊病历电子化的各个环节，包括病历录入、存储、查询、传输、保密等，以确保病历信息的完整性、准确性和安全性。

二、病历电子化流程1. 电子病历录入门诊医生在患者就诊时，通过电子病历系统进行病历录入。

录入内容应包括患者基本资料、病史、体格检查、诊断结论、治疗方案等。

医生应准确、完整地录入病历信息，确保诊断和治疗的依据可靠。

2. 电子病历存储与备份医疗机构应建立完善的电子病历存储系统，并进行数据备份。

存储系统应具备数据加密、权限控制等安全保障功能，确保病历信息不被篡改、泄露。

备份数据应定期进行验证和更新，防止数据丢失。

3. 电子病历查询与浏览授权人员可通过门诊电子病历管理系统查询和浏览病历信息。

查询功能应具备快捷、准确的特点，使授权人员能够方便地获取到所需的病历信息。

同时，为了保护患者隐私，应设定权限管理机制，确保非授权人员无法获取患者敏感信息。

4. 电子病历传输与共享在确保数据安全和隐私保护的前提下，电子病历可以在医疗机构内部或与其他医疗机构共享。

传输过程应采用加密方式，确保数据传输的安全性和完整性。

共享过程应明确权限和责任，防止未经授权的使用和传播。

5. 电子病历保密与安全医疗机构应加强电子病历的保密和安全管理。

设立专门的数据安全管理部门，制定保密政策和措施，进行保密培训和监督，确保病历信息不被非法获取、使用或泄露。

三、病历电子化的优势与挑战1. 优势门诊电子病历管理制度的实施可以大大提升病历管理的效率和质量。

通过电子化，可以减少纸质病历的存储空间，节约资源。

电子病历的录入速度更快，可以及时更新，医生可以通过系统自动判断相似病例，提高诊断准确率。

2. 挑战病历电子化面临着一些挑战，包括个人隐私保护、信息安全、系统兼容性等问题。

在推进电子病历的同时，医疗机构需要加强安全管理，确保病历信息的保密性和完整性。