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电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
电子病历系统应用水平分级评分标准说明：电子病历系统应用水平分级评分标准是对电子疝历系统的功能、应用、数据质量情况进行分级评价的具体标准。
卜表中按照角色列出了具体要求的内容。
其中：功能评估的内容在“主要评价内容”一栏列出：应用范围评估按照顾用比例进行计算，计算依据在“业务工程-栏中列出的分子与分母内容：数据质量情况的评估内容在“数据质量评估内容-一栏中给出了根本计算的规则,针对每个工程和等级的具体内容需参照《数据质量评估工程表》，这个表每年均会依据数据质景的重点治理要求进行修订。
病房医师门诊医师检查科室范围：主要评估针对病人进行的芥种检查所对应信息系统的功能与应用情况。
所考察的内容包含由特意的检查科室开展的工程、临床专科开展的需要出具检查汇报的工程。
具体检查类别如：放射、超声、内窥镜、核医学等&类医学影像检查,心电图、脑电图等各类电生理检查.各个专科针对曰腔、眼耳鼻喉、妇产、心脏、检验处理范围：医院中的各种利用病人体内取出的标本进行的分析检查。
包含血液学、免疫、生化等各种类型的检验，各种床旁（如床旁血糖、血气分析等）检验。
病理检查的标本处理纳入本角色的评价。
医治信息处理范围：医院中开展的各种需要延续屡次重复执行的专科检查.主要包含：透析、康复、放射医治、针灸、推拿等工程.局部临床科室有方案执行的延续或需要屡次重复执行的特意医治I:程，但不包含药物医治(如化疗、输液、注射等)、外科换药、需要进入手术室的手术医治。
病历治理电子病历根底信息利用范围：诊治过程产生的各类诊治信息的数据新合、治理指标生成、知识麻的生成等，侧重于诊治信息在诊治平安、质量治理中的应用。
病房护士。
电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
电子病历系统应用水平分级评价方法及标准（征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
电子病历五级评审规范标准附件2电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
电子病历分级评价的重要指标与标准电子病历是指医疗机构在患者就诊过程中所产生的各类电子医疗记录，包括患者的基本信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案等。
为了有效管理、利用和保护这些庞大的电子病历数据，在目前普遍推行的电子化医疗系统中，引入了电子病历分级评价。
电子病历分级评价是指根据患者的病情、疾病种类、病程等因素，将电子病历按照一定的标准进行分级评估。
通过分级评价，可以帮助医生和医疗机构更好地管理和利用电子病历，提高医疗质量，优化医疗资源配置。
在进行电子病历分级评价时，需要考虑一系列指标与标准。
以下是电子病历分级评价的重要指标与标准：1. 完整性：评价电子病历是否包含了必要的信息，如患者基本信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查等。
评价标准可以包括是否缺失重要信息、信息是否准确完整等。
2. 规范性：评价电子病历是否符合医学规范和标准，如诊断和治疗方案是否符合临床指南、医学准则等。
评价标准可以包括是否存在不规范的用词、是否存在不规范的操作、是否符合医疗机构的内部制度等。
3. 可读性：评价电子病历是否易于阅读和理解。
评价标准可以包括是否存在错误的语法拼写、是否存在不易理解的缩写术语等。
此外，还可以考虑电子病历的排版和组织结构是否合理，是否易于浏览、搜索和导航。
4. 安全性：评价电子病历是否符合信息安全和隐私保护的要求。
评价标准可以包括是否存在未经授权的访问、修改或泄露，是否存在身份认证和访问控制的漏洞等。
此外，还可以考虑电子病历的备份和灾难恢复机制是否健全。
5. 一致性：评价电子病历内部的一致性和相关性。
评价标准可以包括电子病历中的不同信息之间是否一致，如实验室检查结果是否与诊断相符。
此外，还可以考虑电子病历与其他医疗记录（如纸质病历、影像学报告等）之间的一致性。
6. 可信度：评价电子病历中的信息是否可信。
评价标准可以包括信息来源的可靠性、信息采集和录入过程的可靠性等。
此外，还可以考虑电子病历中的信息是否经过验证和审核。
电子病历应用水平分级标准电子病历是指利用计算机技术来建立、保存、共享、传递患者的病历信息，以加强医疗质量和安全。
目前，各医院的电子病历应用水平存在较大差距，为规范医疗信息化建设，推进电子病历的标准化管理，国家医保局等部门联合印发了“电子病历应用水平分级标准”。
一、标准的背景与意义电子病历的标准化管理，是推进医疗信息化建设、优化医疗服务的重要举措。
制定“电子病历应用水平分级标准”，旨在为各医疗机构提供标准规范，提高医疗数据质量、安全和管理水平。
标准的实施，可促进医疗信息的共享、协同，提高医疗服务的效率和质量。
二、标准的内容“电子病历应用水平分级标准”以“技术支持、使用深度、数据完整性、安全保障”等方面为标准基础，将医疗机构的应用水平分为五级，分别是：1. 电子病历基础应用级。
实现电子病历的基本建立，支持基本信息、医疗记录等数据的录入和查询。
2. 电子病历基本应用级。
能够实现基本病历数据的完整性和可靠性，支持多科室和多专业医护人员参与电子病历的录入和访问。
3. 电子病历较高应用级。
实现病历数据的规范、标准化管理，支持电子看诊、电子处方、电子检查等功能。
4. 电子病历高级应用级。
建立“医疗数据仓库”，支持医学大数据的分析和挖掘，实现电子病历与其他医疗信息系统的无缝连接。
5. 电子病历综合式应用级。
实现“信息互联互通、业务互融共享”，支持与区域、国家电子病历交互和共享，服务于公共卫生、临床研究等领域。
三、标准的实施和指导思想“电子病历应用水平分级标准”实施须符合“随时记录、随访随诊、全程跟踪、信息共享”等指导思想，强调动态管理、分类评估、助推升级。
标准的制定，标志着我国医疗信息化建设已经步入规范化发展的阶段，各医疗机构可根据自身情况，逐步提升电子病历应用水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
四、总结“电子病历应用水平分级标准”，贯彻了国家医疗信息化建设的战略方针，是全面推进医疗信息化改革的重要组成部分。
各级医疗机构应遵循标准要求，加快推进电子病历的建立和应用，为提高医疗服务质量和效率贡献力量。
电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
电子病历系统应用水平分级评价
方法及标准
（征求意见稿）
以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的
（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象
已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级
电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标
准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：
（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息，本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。
信息系统具有至少1项自动规则检查功能。
2.整体要求：
（1）实现部分医疗流程数据共享，可通过信息系统共享检查、检验、药品使用等信息。
（例如，临床科室能够用信息系统处理医嘱，系统自动将数据传送至药剂科、收费等部门并进行处理。
）
（2）有多部门统一的医疗数据字典。
（3）医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制。
（五）4级：全院信息共享，中级医疗决策支持。
1.局部要求：通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS等系统）的数据交换，提供至少1项知识库决策支持或流程控制服务。
2.整体要求：
（1）实现全流程信息计算机处理和共享。
患者住院全流程信息在全院范围内安全共享。
（2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能；提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库。
（六）5级：统一数据管理，各部门系统数据集成。
1.局部要求：各部门系统数据由统一的临床数据管理系
统进行管理。
各知识库信息能够共享。
信息系统为所有业务流程提供决策信息。
2.整体要求：
（1）全院形成统一的临床数据管理系统，实现各部门系统数据的集成。
（2）提供智能化病历书写工具。
提供智能化病历书写模版，结构化方式存储病历记录，医师能够通过系统获取患者检查检验、既往治疗相关数据；门诊、住院诊疗信息实现共享。
医师在判读检查检验结果时，能够调取临床信息等数据信息。
（3）实现临床路径管理与医嘱下达、执行的紧密结合。
（4）电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖掘功能。
（七）6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持。
1.局部要求：各个医疗业务项目均使用计算机进行身份识别（如条形码、磁卡、IC卡等）与数据采集，电子病历系统提供实时在线数据核查与管理功能。
业务处理过程中，能够依据知识库提供审核功能，并及时向医护人员提供信息反馈和提示，减少医疗差错的发生概率。
2.整体要求：
（1）实现全流程数据跟踪与闭环管理。
医疗、护理等实现全流程闭环信息记录与管理，能够提供高级医疗决策支
持。
（2）形成全院跨部门的知识库（如症状+体征+检查检验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等）。
（3）基本实现电子病历无纸化。
（八）7级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享。
电子病历系统在实现医疗机构内部医疗信息共享基础上，能够按照标准与其他医疗机构进行安全、有效的信息共享。
能够将患者在各个医疗机构产生的诊疗相关记录、个人健康信息进行整合，并根据临床要求形成完整的电子病历。
实现电子病历系统与个人健康档案的有效衔接。
四、评价方法
采用定量评分、整体分级的方法，综合评价医疗机构电子病历系统局部功能状态与整体应用水平。
对电子病历系统应用水平分级主要评价以下三个方面：
1.电子病历系统功能状态；
2.电子病历系统有效应用范围；
3.电子病历系统应用的基础环境。
（一）局部功能状态评价。
1.评价项目：根据《电子病历系统功能规范（试行）》、《电子病历基本规范（试行）》等规范性文件，确定了医疗工作流程中的9个角色，37个评价项目（见附件1）。
2.局部功能状态评价方法：
就37个评价项目分别对电子病历系统功能、有效应用
两个方面进行评分，将两个得分相乘，得到此评价项目的实际评分。
各项目实际评分相加，即为该医疗机构电子病历系统评价总分。
（1）电子病历系统功能评分。
对37个评价项目均按照电子病历应用水平0-7等级对应的系统局部要求，确定每一个评价项目对应等级的功能要求与评价内容。
根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到的功能状态，确定该评价项目的得分。
（2）电子病历系统有效应用评分。
按照每个评价项目的具体评价内容，分别评价该项目在医疗机构内有效使用的范围。
对37个评价项目分别统计使用电子化信息处理系统的比例，所得比值即为得分，精确到小数点后两位。
（二）整体应用水平评价。
依据当前我国医疗机构电子病历系统应用的实际情况，按照电子病历系统应用水平0-7等级中对整体应用水平的要求，将每个评价项目相应级别的评价内容分为“基本项目”和“选择项目”。
五、医疗机构电子病历应用水平等级的确定方法
综合考虑医疗机构电子病历系统评价总分、基本项目和选择项目实现情况，确定该医疗机构电子病历应用水平的等级（见附件2）。
医疗机构达到某个应用水平等级必须同时满足以下条件：
（一）电子病历系统评价总分。
医疗机构电子病历系统评价总分不低于该级别要求的最低总分标准。
例如，医疗机构电子病历系统要评价为第2级水平，则医疗机构电子病历系统评价总分不得小于60分。
（二）基本项目实现情况。
必须支持对应级别中的全部基本项目功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到80%以上。
例如，医疗机构电子病历系统达到第2级，则电子病历系统必须支持《电子病历应用水平分级评分标准》中列为第2等级的17个基本项目功能，且每个基本项目的评分均必须超过2×0.8=1.6分。
（三）选择项目实现情况。
达标的选择项目数量不低于该等级要求的最低数量（选择项目的有效应用范围超过50%即为达标）。
例如，医疗机构电子病历系统达到第2级，则电子病历系统必须在第2等级18个选择项目中，至少有9个选择项目达标，且这9个选择项目评分均必须超过2×
0.5=1.0分。
六、评价标准
具体内容见附件3。
附件：1.电子病历系统应用水平分级评价项目
2.电子病历系统应用水平分级评价基本要求
3.电子病历系统应用水平分级评分标准
附件1
电子病历系统应用水平分级评价项目
附件2
电子病历系统应用水平分级评价基本要求。
