主要诊断的选择指南

医保结算清单主要诊断选择原则（一）出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症），一次住院有且只有一个主要诊断。

（二）主要诊断基本原则（定义）：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

（三）主要诊断一般原则：消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长。

（四）应根据“基本原则”选择主要诊断，部分情况可结合“一般原则”确定。

（五）除特殊约定要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。

01第十八条原则上进行手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

举例：因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。

主要诊断：胆囊结石伴有胆囊炎 K80.1主要手术：胆囊切除术 51.202第十九条急诊手术术后出现的并发症，应根据一般原则选择主要诊断。

（一）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，后者更严重。

举例：因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。

主要诊断：创伤性脂肪栓塞T79.1其他诊断：股骨颈骨折 S72.0（二）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，前者更严重。

举例：因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；术后发生骨筋膜室综合征，切开减张治疗。

主要诊断：股骨颈骨折 S72.0其他诊断：下肢骨筋膜室综合征 T79.6（三）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪个更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断。

03第二十条择期手术出现的并发症，主要诊断选择：（一）择期手术前出现并发症，根据一般原则选择主要诊断。

举例：因陈旧损伤拟行髋关节置换术，术前发现下肢静脉血栓，行下肢静脉滤器置入及髋关节置换术。

主要诊断：创伤后股骨头坏死 M87.2或下肢静脉血栓形成I80.3（二）择期手术后出现的并发症，不允许作为主要诊断填报。

举例：因陈旧损伤行髋关节置换术，术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。

主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。

填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。

二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

注：患者一次住院只能有一个主要诊断。

2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则 2 正确选择主要诊断。

2正确选择主要诊断6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。

7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。

9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10 临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。

10、除非医师有其它特殊说明，当2 个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10- 临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。

11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/ 或提供的治疗，确定的2 个或 2 个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。

12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是… （或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。

病案首页主要诊断选择的原则1.主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

2.病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

3.以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

4.择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据上述原则（1）正确选择主要诊断（消耗更多、更严重的允许作为主诊）；择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，不应作为主要诊断。

5.以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

6.因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

7.疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

8.从急诊留观室留观后入院，当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一疾病（或情况）在同一家医院住院，就要选择导致急诊留观的疾病（或情况）为主要诊断。

9.本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

10.住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：①手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断；②非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按原则（1）选择主要诊断。

11.肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断；②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断；③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断，要区分辅助性化疗还是非辅助性化疗，同时是维持性治疗还是支持性治疗，恶性肿瘤作为其他诊断首选；④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断；12.产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。

主要诊断和主要手术的选择原则汇总在临床医学中，正确诊断和选择适当的手术是保证患者疾病恢复的关键步骤。

本文将汇总主要的诊断和手术选择原则，从而帮助医生做出正确的决策。

一、主要诊断的选择原则1.综合病史和症状：医生需要详细了解患者的病史和症状，包括起病时间、病程、疼痛特点、伴随症状等。

这有助于确定可能的疾病范围，并进行相关的检查。

2.身体检查：医生需要进行全面的身体检查，包括查看体征、触诊、听诊等。

这有助于检测存在的异常，缩小诊断范围。

3.实验室检查：根据患者的具体情况，选择适当的实验室检查项目，如血常规、血生化、尿常规、肿瘤标志物等。

这些检查结果有助于筛查疾病，并确定下一步的诊断步骤。

4.影像学检查：影像学检查包括X光、CT、MRI、超声等。

根据患者的症状和体征，选择适当的影像学检查进行进一步诊断。

影像学检查可以提供有关器官结构和异常的详细信息。

5.组织病理学检查：如果上述检查无法明确诊断，可选择进行组织病理学检查，如活检、切片等。

这有助于明确诊断，并确定最佳治疗方式。

二、主要手术的选择原则1.手术的必要性：在决定手术之前，医生需要权衡手术的风险和益处。

只有在必要时，手术才是最佳选择。

对于一些病情不严重或可以通过其他方法治疗的疾病，可选择非手术治疗。

2.手术类型的选择：对于需要手术的患者，医生需要选择适当的手术类型。

这取决于患者的病情和手术的目的。

常见的手术类型包括开放手术、腔镜手术、微创手术等。

3.手术风险评估：医生需要评估手术的风险，包括手术创伤、出血、感染、术后并发症等。

对于高风险的患者，需要谨慎进行手术，并在术前做好充分准备。

4.手术经验和技术：医生的手术经验和技术是选择手术的重要因素。

医生应该具备足够的手术经验，并能熟练掌握手术技术。

如果医生没有足够的经验，应该寻求其他有经验的医生进行手术。

5.术后康复：手术后的康复是手术成功的关键环节。

医生需要评估患者的康复情况，并提供适当的康复计划和指导。

九江学院临床医学院/附属医院关于病案首页中出院诊断、主要手术及操作填写要求（试行）各临床科室、相关部门：为了更加客观地评价医院管理、医疗安全与质量及医疗服务水平，卫生部即将在2012年在全国范围内推行以北京市病案首页为模板的新病案首页，根据北京市医院管理研究所DRGS课题组《病案首页主要诊断、主要手术及操作选择指南》要求，我院从通知即日起对我院病案首页中“出院诊断、主要手术及操作”试行新的填写要求，请各临床科室组织学习并按要求执行。

一、病案首页中出院诊断填写要求（一）出院诊断概念是指患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。

填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。

（二）出院诊断中主要诊断选择原则1、出院诊断中主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），患者一次住院只能有一个主要诊断（我院病案首页中经常出现多个主要诊断，为错误填写）。

2、出院诊断中主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大；⑵消耗医疗资源最多；⑶影响住院时间最长（填写出院诊断中的主要诊断时，不能按照填写入院诊断的病因诊断、病理解剖诊断及功能诊断原则）。

3、当病因诊断仍不明确时，可用疾病的症状、体征、异常发现等作为主要诊断，如有相关明确诊断时则不能以此作为主要诊断。

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。

7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。

9、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。