病案首主要诊断选择原则

病案首页主要诊断选择原则世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。

1.总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。

2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。

如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断。

例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。

4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状体症或异常情况可以作为主要诊断。

例1：发热选择：发热5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。

而经调查后排除的可能情况要分类到Z03（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。

例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎例2：可疑肺癌 - 已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察6.当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发…..”的类目时，选择“多发…..”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。

这样的编码主要用于与病有关的情况以及损伤和后遗症。

例如：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。

7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。

例1：肾衰竭；高血压肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎；胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石8.后遗症的类目（B9094，E64—E68，G09，I69-，O97，T9098，Y85——Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。

病案首页主要诊断选择的原则1.主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

2.病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

3.以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

4.择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据上述原则（1）正确选择主要诊断（消耗更多、更严重的允许作为主诊）；择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，不应作为主要诊断。

5.以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

6.因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

7.疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

8.从急诊留观室留观后入院，当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一疾病（或情况）在同一家医院住院，就要选择导致急诊留观的疾病（或情况）为主要诊断。

9.本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

10.住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：①手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断；②非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按原则（1）选择主要诊断。

11.肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断；②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断；③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断，要区分辅助性化疗还是非辅助性化疗，同时是维持性治疗还是支持性治疗，恶性肿瘤作为其他诊断首选；④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断；12.产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。

病案首页主诊断的填写原则病案首页主诊断是指医生在病案首页上填写的对患者疾病的最终诊断结果。

正确填写病案首页主诊断是医疗机构管理和统计工作的重要环节，也是医疗质量评价和疾病监测的重要依据。

下面将介绍一些填写病案首页主诊断的原则。

1.准确性原则主诊断应准确反映患者的实际疾病情况，医生应根据患者的临床表现、体征、实验室检查结果等综合判断，确保主诊断的准确性。

2.明确性原则主诊断应具有明确性，不能使用模糊、含糊不清的诊断术语。

医生应尽量使用标准化的疾病名称或病理学诊断，避免使用一些模糊不清的诊断术语，如“可能”、“疑似”等。

3.病因学原则主诊断应尽量填写疾病的确切病因，避免使用症状性诊断。

例如，对于肺炎患者，主诊断应填写具体的病原体，如“肺炎链球菌感染性肺炎”。

4.时效性原则主诊断应填写患者当前就诊时的最终诊断结果，不应填写历史性的或曾经的诊断结果。

医生应根据当前就诊的临床资料和检查结果进行诊断，避免填写过时的或已经解决的诊断。

5.单一性原则每个病案首页只能填写一个主诊断，不得填写多个主诊断。

医生应根据病情的轻重缓急，选择一个最能反映患者疾病情况的主诊断进行填写。

6.避免未确诊原则对于未能确定诊断的患者，主诊断应尽量填写临床症状或疾病的病理生理改变，避免使用“待查”、“待定”等诊断术语。

7.规范性原则主诊断应遵循国家和地区的相关规范和标准，如国家卫生和计划生育委员会发布的《病案首页填写要求》等文件。

正确填写病案首页主诊断是医疗机构管理和统计工作的重要环节，医生应遵循准确性、明确性、病因学、时效性、单一性、避免未确诊和规范性的原则，确保主诊断的准确性和可靠性。

这样才能为医疗质量评价和疾病监测提供可靠的数据支持，为患者提供更好的医疗服务。

主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。

填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。

二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

注：患者一次住院只能有一个主要诊断。

2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。

7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。

9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。

10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。

11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。

12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。

中医病案首页填写中主要诊断选择存在的问题及对策发布时间：2022-03-10T10:57:58.305Z 来源：《医师在线》2021年11月22期作者：刘仟方荣成刘春君[导读]刘仟方荣成刘春君（遂宁市中医院；四川遂宁629000）前言：病案首页指的是高度浓缩了患者诊疗信息的病案信息，是临床上用于科研检索、统计医疗信息和管理医院信息的重要工具。

与西医病案首页相比，中医病案首页还包含了中医疾病诊断、证候诊断、治则治法、中医医疗技术信息以及中医相关治疗费用等其他核心病案信息。

病案首页的记录与书写是否规范与标准，直接决定着各专科工作指标与各项医院信息统计数据的准确率。

然而，在当下病案首页填写的主要诊断选择中，普遍存在着“临床医师缺乏国际疾病分类诊断、主要诊断选择原则等方面的知识”、“对中医病案首页填写缺乏重视”等问题，给医院的医疗信息管理带来严重的影响和干扰。

为提高我院病案首页填写质量，本文就当下存在的问题及主要诊断选择的原则及对策做如下叙述：关键词：病案首页填写；主要诊断选择；问题；对策Problems and Countermeasures in the Main Diagnosis Selection in the First Page of Medical Records Liu Qian Fang RongchengSuining Traditional Chinese Medicine Hospital, Suining, Sichuan 629000Foreword: The first page of the medical record refers to the core part of the medical record information, which is an important tool for clinical research, retrieval, statistics of medical information, and hospital information management. Whether the record and writing of the medical record first page is standardized and standard directly determines the work indicators of each department Accuracy of statistics with various hospital information. However, among the main diagnosis choices filled out on the first page of the current medical records, there are widespread "clinicians lacking knowledge of the names of international disease classifications and the principles of main diagnosis selection", "lack of attention to the filling of new medical records" and "interns, etc." Problems such as "lack of clinical experience" have brought serious impact and interference to the hospital's medical information management. In order to improve the quality of filling in the first page of our hospital's medical records, this article describes the current problems and the principles and countermeasures of the main diagnosis options as follows: Keywords: fill in the first page of medical records; main diagnosis options; problems; countermeasures ICD-10是目前国际统一的疾病分类标准，是世界各国进行卫生信息交流的基础，我国作为WHO的成员国，需使用ICD-10进行疾病诊断选择描述。

主要诊断的选择指南第一章主要诊断选择原则及病案首页填写要求（一）出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。

填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。

（二）主要诊断的选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

注：患者一次住院只能有一个主要诊断。

2、主要诊断一般应该是：（1）对患者健康危害最大（2）消耗医疗资源最多（3）影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。

7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然作为主要诊断。

9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。

10、除非有医师有其他特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。

11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其他的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。

12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是...就是...（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断，如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。

病案首页主诊断的填写原则-回复病案首页主诊断的填写原则是医务人员在记录患者病情信息时需要遵守的规范，它对于日后医疗保险报销、医学研究和统计分析具有重要意义。

在填写主诊断时，我们应该遵循以下原则：一、准确性原则主诊断是确定患者具体疾病的核心内容，它对于医疗保险报销和医学研究具有决定性的影响。

因此，在填写主诊断时，医务人员必须保证准确性。

准确性包括两个方面：一是针对患者的具体疾病进行确诊，确保诊断结果是准确的；二是填写病案首页时，需要根据确诊结果填写主诊断，不能出现任何模糊或不确定的情况。

二、层级性原则主诊断在病案首页中通常位于第一行，它应该是整个病历中最重要、最为关键的诊断。

在填写主诊断时，医务人员需要选择对患者来说最为重要的疾病作为主诊断，这样能更好的反映患者所患疾病的严重程度和治疗重点。

三、专科性原则主诊断不仅仅是一个病名，还需要体现患者所就诊的专科医生的专业性。

在填写主诊断时，应该根据患者就诊的专科医生的专业领域，选择专科性的疾病作为主诊断。

比如，如果患者是就诊于心脏科，那么主诊断应该是一个与心脏病相关的疾病名。

四、独立性原则主诊断需要独立于其他疾病诊断，即主诊断应该是一个独立的病名，不受其他疾病的影响。

在填写主诊断时，医务人员应注意排除其他疾病的干扰，确保主诊断是独立的。

五、疾病编码原则主诊断在病案首页上需要填写ICD编码。

ICD编码是一种统一的国际疾病分类系统，它能够在国内外医学界充当共同的语言和工具。

在填写主诊断时，医务人员需要根据患者的确诊结果，参照ICD编码手册，选择正确的编码填写病案首页。

在日常填写病案首页主诊断时，医务人员应该严格按照以上原则进行操作，确保填写的主诊断准确、可信、科学。

只有这样，才能够更好地为医疗保险报销、医学研究和统计分析提供可靠的数据支持，为患者提供更好的医疗服务。

主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。

填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。

二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

注：患者一次住院只能有一个主要诊断。

2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则 2 正确选择主要诊断。

2正确选择主要诊断6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。

7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。

9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10 临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。

10、除非医师有其它特殊说明，当2 个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10- 临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。

11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/ 或提供的治疗，确定的2 个或 2 个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。

12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是… （或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。