儿童流感相关坏死性脑病3例诊治

陶燕等与复旦大学附属儿科医院医疗损害责任纠纷二审案件二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】上海市第一中级人民法院【审理法院】上海市第一中级人民法院【审结日期】2020.05.29【案件字号】(2019)沪01民终12772号【审理程序】二审【审理法官】孙春蓉岑佳欣王韶婧【审理法官】孙春蓉岑佳欣王韶婧【文书类型】判决书【当事人】陶燕;袁健;复旦大学附属儿科医院【当事人】陶燕袁健复旦大学附属儿科医院【当事人-个人】陶燕袁健【当事人-公司】复旦大学附属儿科医院【代理律师/律所】徐刚上海市中天阳律师事务所;施晓桦上海嘉创润华律师事务所【代理律师/律所】徐刚上海市中天阳律师事务所施晓桦上海嘉创润华律师事务所【代理律师】徐刚施晓桦【代理律所】上海市中天阳律师事务所上海嘉创润华律师事务所【法院级别】中级人民法院【字号名称】民终字【原告】陶燕;袁健【被告】复旦大学附属儿科医院【本院观点】当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。

【权责关键词】无效过错鉴定意见证据不足证明责任（举证责任）诉讼请求维持原判【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】本院经审理查明，原审法院认定事实无误。

【本院认为】本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。

没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。

医疗损害责任纠纷当中，患方应当对医疗过错及因果关系进行举证；法院在判断医疗机构的医疗行为是否存在过错以及该过错是否与损害后果之间存在因果关系，除常理认知外，鉴于医疗高度的专业性和体系性，一般需由具备丰富专业知识及临床经验丰富的医学专家予以判断。

就本案医疗纠纷，一审法院委托市级医学会进行鉴定，该鉴定程序合法，鉴定意见明确，结论为不属于对患者人身的医疗损害。

流感高热惊厥,警惕急性坏死性脑病
刘罗慧
【期刊名称】《家庭医药（就医选药）》
【年(卷),期】2024()3
【摘要】流行性感冒简称为流感,它与普通感冒症状表现、传播力度、治疗方法都有所不同,对人体健康的危害更大。

专家指出,流感治疗要及时,否则容易引起多种并发症,其中急性坏死性脑病作为一种不常见后果,可危及生命,需引起重视。

流感是流行性感冒病毒引起的急性呼吸系统感染性疾病,具有传染性强、传播迅速等特点,婴幼儿与儿童由于免疫力较低,不仅容易被病毒感染,还容易合并肺炎、心肌炎、脑膜炎等多种并发症。

【总页数】1页(P65-65)
【作者】刘罗慧
【作者单位】深圳市妇幼保健院
【正文语种】中文
【中图分类】R51
【相关文献】
1.流感脑病相关性疾病及其鉴别--Reye综合征、急性坏死性脑病、失血性休克脑综合征
2.儿童甲型流感并急性坏死性脑病MRI诊断及鉴别诊断
3.流感病毒引起儿童急性坏死性脑病13例临床分析
4.儿童甲型流感病毒感染并发急性坏死性脑病致死医疗损害鉴定1例
5.儿童乙型流感相关急性坏死性脑病1例的诊治及文献回顾分析
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儿童流行性感冒中西医结合诊疗指南1范围本文件提出了儿童流行性感冒的术语、定义、诊断和治疗建议。

本文件适用于18周岁以下人群流行性感冒的诊断和治疗。

本文件适合于各等级医院儿科专业或小儿呼吸内科专业的临床执业医师，相关的护理人员和药师也可参考。

2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。

其中，注明日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版本）适用于本文件。

国际疾病分类标准编码[ICD-11](2018年，世界卫生组织)GB/T16751.2-2021中医临床诊疗术语第2部分：证候GB/T16751.2-2021中医临床诊疗术语第3部分：治法3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。

流行性感冒influenza流行性感冒（ICD-11编码：L1-1E3）简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，经呼吸道飞沫、易感者与感染者之间的接触或与被污染物品的接触传播，传播力强，在世界范围内流行，人群普遍易感[2]。

本病中医范畴归属于时行感冒、风温、时疫感冒等。

4诊断[3]4.1西医诊断临床问题1：儿童流行性感冒有何临床表现？推荐意见：儿童流行性感冒临床可见普通病例和重症病例。

普通病例：起病急伴发热，多为高热，可有畏寒、寒战，多伴头痛、全身肌肉酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽痛、咳嗽、流涕或鼻塞、恶心、呕吐、腹泻等，儿童流感消化道症状多于成人，常见于乙型流感患儿。

婴幼儿流感的临床症状往往不典型。

新生儿流感少见，但易合并肺炎等。

大多数无并发症的流感患儿症状在3～7天缓解，但咳嗽和体力恢复常需1～2周。

重症病例：病情发展迅速，体温多持续在39℃以上，常发生肺炎合并症，可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、脓毒性休克、心力衰竭、肾衰竭，甚至多器官功能障碍。

主要死亡原因是呼吸系统并发症和流感相关性脑病或脑炎。

合并细菌感染可增加流感病死率，常见细菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及其他菌属细菌。

㊃综述㊃基金项目:2019年度河南省医学科技攻关计划联合共建项目连续血液净化治疗儿童流感相关神经系统损伤的疗效与机制研究(L H G J 20191235);2019年度新乡医学院第一附属医院青年培育基金项目血浆置换联合血液滤过对儿童重症病毒性脑炎中Y K L -40㊁I L -6㊁I L -10㊁T N F -α的清除效果机制研究(Q N -2019-B 15)通信作者:李树军,E m a i l :p i c u 3390@126.c o m 儿童急性坏死性脑病研究进展倪婧雯1,李树军2,方柯南1(1.洛阳市妇幼保健院儿童重症监护病房,河南洛阳471023;2.新乡医学院第一附属医院儿童重症监护病房,河南新乡453100) 摘 要:儿童急性坏死性脑病多见于病毒感染后,以意识水平进行性恶化㊁频繁抽搐为主要临床表现的急性脑功能障碍㊂目前认为发病机制主要是感染后细胞因子风暴,基因易感性可能也起了一定作用㊂关于儿童急性坏死性脑病救治,目前尚无特效治疗方法,主要的治疗方法集中于针对炎症反应的抑制治疗,主要包括糖皮质激素㊁丙种球蛋白以及血浆置换,但该病进展快,部分患儿在前驱感染后短时间内即出现严重脑功能障碍,即使给予积极救治,仍有较高致死率和致残率㊂关键词:脑疾病;急性坏死性;儿童中图分类号:R 742 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2020)11-1045-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2020.11.018 儿童急性坏死性脑病(a c u t e n e c r o t i z i n ge n c e p h a l o p a t h y of c h i l d r e n ,A N E C )是一种呈全球分布的罕见病,临床以急性发生的脑功能障碍为主要表现㊂多发生于病毒感染后,临床表现无特异性,主要包括意识水平快速进行性恶化㊁频繁抽搐㊁脑脊液蛋白含量增加,转氨酶水平升高和血小板减少等[1]㊂本文将从流行病学㊁病因㊁发病机制㊁临床表现㊁辅助检查㊁诊断标准㊁治疗以及预后八个方面对A N E C 进行探讨㊂1 流行病学A N E C 最初于1995年由M i z u g u c h i 等[2]首次提出,将其定义为以对称性分布的脑实质坏死性病变为特点的一类疾病㊂最初报告中,大多数病例为日本和台湾儿童,故怀疑该疾病与种族因素有关[3]㊂后来西方国家报道了越来越多的病例,其中包括部分成人病例,表明急性坏死性脑病的发病率无种族差异㊂对于A N E C 的发病机理,目前主要认为是在各种病毒感染后机体出现的过度免疫反应,即细胞因子风暴,从而导致弥漫性脑损伤,故冬季为高发季节㊂其中,流感病毒与A N E C 的发病密切相关,4岁以下儿童发病率高,男女发病概率相当[4]㊂2 病因一般来说,A N E C 分为两大类㊂第一类通常有明确的前驱感染为诱因,病毒感染较为多见,如甲型和乙型流感病毒㊁柯萨奇病毒㊁副流感病毒㊁疱疹病毒㊁轮状病毒㊁人类细小病毒B 19等[2,5-11],也有报道支原体感染可以引起发病[12]㊂尤其认为其与流感病毒密切相关,所以急性坏死性脑病也被归类为流感的神经系统表现,属于 急性发作-细胞因子风暴一类[13]㊂除上述病毒感染外,A N E C 还可继发于白喉㊁百日咳和破伤风类毒素疫苗接种[14]㊂各种病原导致的A N E C 临床表现无明显差异[15]㊂第二类则无明确感染病史,病毒血清学㊁寄生虫学结果均正常,根据临床检查和医学影像学做出诊断,丘脑病变的中心通常显示血管周围出血,以及神经胶质细胞和神经元坏死,头颅M R I 的A D C 序列可见高信号影,周边区域的少突胶质细胞呈急性肿胀,其余部分主要为动㊁静脉和毛细血管充血,为低信号[16]㊂3 发病机制虽然A N E CI 型多发生在病毒感染后,但由病毒感染导致的病毒性脑炎主要是由传染性疾病和/或非传染性疾病引起的脑实质炎症[17]㊂然而,流感病毒引起的中枢神经系统感染,则与常见的病毒性脑炎不同㊂L E E 等[18]研究发现,有3例与成人甲型流感感染相关的急性脑病,在其脑脊液中检测到细胞因子增加,这表明脑病的发病机制是细胞因子介导的㊂高度传染性的H 5N 1流感病毒可通过脑神经从周围神经系统进展到中枢神经系统,从而激活大脑中的免疫反应[17]㊂与流感相关脑病相似的是,目前对于A N E C 的发病机制,主要包括感染后的炎症因子风暴[19]以及基因易感性㊂炎症因子风暴理论通常认为在A N E C 患儿体内,存在促炎因子升高的全身炎症反应综合征,增强了各种病毒感染所产生的免疫反应㊂该免疫反应可出现包括急性肝功能㊁急㊃5401㊃‘临床荟萃“ 2020年11月20日第35卷第11期 C l i n i c a l F o c u s ,N o v e m b e r 20,2020,V o l 35,N o .11Copyright ©博看网. All Rights Reserved.性肾功能㊁甚至弥散性血管内凝血㊁休克等多系统损伤;在神经系统中,可以见到血脑屏障的破坏以及脑损伤[20-21]㊂此外,一些证据表明,A N E C患儿的血清和(或)脑脊液中,可以见到白细胞介素(I L)6㊁肿瘤坏死因子α(T N F-α)㊁I L-10等多种炎症因子的升高,其中以I L-6和T N F-α更为突出,前者在高浓度时具有神经毒性,后者可能损害中枢神经系统的内皮细胞[19]㊂基因易感性指的是A N E CI型患儿具有一定的遗传易感性㊂其中一项高危遗传因素为R A N B P2基因的突变,其位于染色体2q13上,包括外显子29个,呈不完全外显的常染色体显性遗传[13]㊂R A N B P2基因的突变可能影响细胞内线粒体运输或能量产生和脂质过氧化,并影响包括病毒进入㊁抗原呈递㊁细胞因子信号传导㊁免疫应答和血脑屏障维持等功能[22]㊂据估计,约有一半患有I型A N E C的患儿容易复发,一旦出现感染,将导致神经系统功能损害㊂部分患儿可能多次发病,每次发病都会出现更多的脑组织受损,导致神经系统功能进一步恶化[23]㊂携带该基因突变的儿童,有40%的几率发展为急性坏死性脑病,50%的概率可发生复发性急性坏死性脑病[13]㊂上述论点同时也解释了流感神经系统损伤的预后有别于其他病毒所致的病毒性脑炎㊂另外,也有报道指出,C P TⅡ基因的突变在A N E C的发病中具有相关性[24],其编码的C P TⅡ蛋白参与了脂肪酸氧化及脂质代谢㊂S h i n o h a r a等[25]报道了C P TⅡ基因突变存在于A N E患儿中,同样, K o b a y a s h i等[26]也在成人A N E的患者中,发现了C P TⅡ基因的突变㊂但这些均不能解释所有A N E C 的发病机制㊂4临床表现A N E C无特异性的临床表现,也无典型的神经系统症状㊂临床表现与前驱病毒感染相关,比如发热㊁上呼吸道感染以及胃肠道症状等,流感病毒感染前期可见咽痛㊁乏力㊁肌肉酸疼等,还可表现为全身炎症反应综合征,如休克㊁多脏器功能衰竭和弥散性血管内凝血[27-29]等㊂然而,有研究显示部分患儿最初可出现谵妄行为,大多数有谵妄行为的患者多有脑干损伤,且有谵妄行为的患者脑干损伤发病率高于无谵妄行为患者㊂但是,目前脑干损伤在谵妄发生机制中所扮演的角色尚不清楚,并且在没有脑干损伤的患者中也观察到了谵妄行为,考虑除了脑干外的其他大脑区域的损伤可能也会导致谵妄行为的发展[30]㊂A N E C的临床过程中,通常可分为3个阶段,即前驱感染期㊁急性脑病期和恢复期㊂在前驱感染阶段,可见包括发热㊁咳嗽㊁呕吐㊁腹泻㊁皮肤红斑等表现,主要是与各种病毒感染临床症状相关㊂随之进入急性脑病期,大脑功能逐渐出现障碍,例如意识障碍㊁癫痫发作㊁局灶性受损等㊂如果能够存活,将进入恢复期,大多数患者会留下不同程度的神经系统后遗症,只有少数患者可以完全康复[19]㊂5辅助检查5.1血常规检查外周血象㊁淋巴细胞㊁中性粒细胞比例与前驱感染相关㊂若发展为重症病例,则可出现D I C表现:比如血小板计数下降等㊂5.2血生化检查包括转氨酶㊁肌酸激酶㊁乳酸脱氢酶升高㊂部分患者还可以出现低血糖㊁低脂血症㊁氮质血症以及代谢性酸中毒等㊂若下丘脑病变严重,临床中可出现顽固性高钠血症等中枢性尿崩症表现[31]㊂凝血功能可见凝血酶原时间延长㊁纤维蛋白原降低㊁纤溶降解产物升高等㊂5.3脑脊液检查脑脊液常规中细胞数正常,脑脊液生化中蛋白明显升高,与细胞数不一致,糖㊁氯化物正常,脑脊液培养无细菌生长㊂5.4脑电图急性期以背景慢波化为主,部分可见尖波㊁棘波,脑电压波幅与脑功能受损程度具有相关性,当排除镇静药物过量导致的脑电低电压时,提示患儿预后极差㊂随着患儿意识逐渐恢复,背景慢波可恢复,尖波㊁慢波可消失,脑电压波幅降低情况可改善㊂5.5影像学检查 A N E C的影像学检查主要包括颅脑C T及颅脑M R I㊂主要特征为灰质和白质的多灶性㊁对称性损害,受累部分主要包括丘脑㊁侧脑室周围白质㊁上脑干背侧以及小脑髓质,偶可见脊髓受累㊂颅脑C T上,主要呈现低密度影㊂随着水肿和肿块效应的消退,病变处逐渐呈现出血瘀斑和坏死的特征,由于血管的渗出或瘀斑出血,C T上的低密度区域变得密度不均[19]㊂颅脑M R I上可见到双侧丘脑T1W I高信号,增强扫描轻-中度环形强化;其他部位病变T1W I一般呈低信号,T2W I及T2-F L A I R 呈混合高信号,增强后一般只有轻度强化或无强化㊂DW I能较传统序列更好地反映病理变化㊂最早的神经系统改变,可能仅仅是由于血管壁通透性改变或者血管壁坏死引起,DW I呈高信号,A D C呈低信号[32]㊂6诊断标准A N E C诊断标准由M i z u g u c h i等[2]提出,后由N e i l s o n等[22-23]做出了补充,归纳如下:①前驱感染后出现急性脑病表现:频繁抽搐及意识水平迅速恶化;②家族中有相似神经系统感染症状者;③复发性㊃6401㊃‘临床荟萃“2020年11月20日第35卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r20,2020,V o l35,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.脑病伴发热者;④脑脊液检查:细胞数正常,蛋白升高或正常;⑤头颅影像学检查:受损部位呈对称性的多部位分布,包括双侧丘脑㊁上脑干背侧㊁小脑髓质㊁侧脑室周围白质㊁内囊㊁壳核;也可累及颞叶内侧病变㊁岛叶㊁屏状核㊁外囊㊁杏仁核㊁海马㊁乳状体㊁脊髓;⑥血清转氨酶㊁乳酸脱氢酶㊁肌酸激酶和尿素氮升高,但通常无高氨血症㊂7治疗A N E C目前尚无特效治疗方法㊂对于前驱感染,主要为对症治疗,同时及时明确病因,尤其当前驱感染为流感病毒时,需立即给予神经氨酸酶抑制剂应用㊂对于A N E C的治疗,除了止抽㊁脱水降颅压等治疗外,鉴于其发病机制主要为细胞因子风暴,故治疗手段主要包括糖皮质激素㊁免疫球蛋白以及血浆置换在内的免疫调节疗法㊂当发生中枢性尿崩症时需给予对应的补液及血管加压素治疗,但期间仍需密切监测电解质,避免因血管加压素应用而出现低钠血症引起抽搐进而进一步加重脑损害的情况㊂目前有文献报道过1例流感脑病患者,在经过激素和血浆置换治疗后,症状得以恢复的案例[33]㊂考虑到A N E C发病机制中有涉及炎症因子升高和免疫损伤,与脓毒症发病机制相同的是,脓毒症患者同样存在着白细胞㊁内皮细胞激活以及大量炎症因子释放的过程,而连续性血液净化技术被证实可以通过清除细胞因子㊁炎症介质,从而达到免疫稳态的作用[34],进而在脓毒症的治疗中起到积极作用㊂对于连续性血液净化的原理,主要包括弥散㊁对流㊁吸附3种㊂其中对流作用可以清除中分子如炎症介质,也包括水㊁电解质㊁肌酐㊁尿素氮等小分子物质;吸附则能够清除大分子物质㊂那么,连续性血液净化是否也可以通过其清除细胞因子㊁炎症介质㊁协助液体管理㊁改善内环境㊁重建免疫稳态等作用,进而在A N E C的救治中起到积极的意义,尚需进一步的研究㊂也有研究认为,脑干尚未受累的患者在发病后24小时内或在疾病早期应用类固醇与预后更好有关㊂相反,有研究认为,接受类固醇治疗患者预后更差[28]㊂针对A N E患儿是否应用类固醇激素㊁应用剂量以及应用持续时间,尚未达成共识㊂此外,也可以应用亚低温技术(深部体温35ħ)来治疗A N E C 而取得较好疗效,尤其在发病12小时内效果更加显著[35]㊂8预后A N E患儿预后极差,病情进展快,多数在病初主要表现为发热等前驱感染症状,但是几天内因出现意识水平进行性下降伴频繁抽搐,而入住重症监护室,已有文献报道C T和M R I中出现出血㊁受损以及脑脊液异常是预后的不良指标[35-36]㊂A N E患儿虽然立即给予积极救治,但死亡率仍约30%,83%的患儿会出现神经系统后遗症[19,37]㊂北京儿童医院P I C U将2017年11月至2018年4月,收入病房的原发病为流感的19例死亡病例进行了分析,其中8例患儿合并了流感相关脑病,7例患儿死于流感相关脑病[38]㊂日本对2010-2015年患流感相关脑病的儿童及成人进行统计发现,从流感相关脑病发病到死亡的中位持续时间仅为1天[39]㊂另外,来自澳大利亚的一项研究显示,季节性流行性感冒是澳大利亚儿童急性神经系统疾病的重要原因,且流感相关性脑病与其高发病率和高病死率密切相关[40]㊂因此,对于流感病毒的发病机制以及宿主的免疫应答分子机制,需要进一步研究,以研发更有效的流感防治方法㊂对于A N E C的临床救治,需要提高警惕,并且对于A N E C早发现㊁早治疗,仍是我们儿科医生亟待进一步研究和解决的问题㊂参考文献:[1] H o s s e i n i S A,T a b a t a b a e iF S,M o l s e g h i MH,e ta l.A R a r eC a s eR e p o r t o fA c u t eN e c r o t i z i n g E n c e p h a l o p a t h y o f C h i l d h o o d[J].I r a nJC h i l dN e u r o l,2020,14(1):133-137.[2] M i z u g u c h iM,A b eJ,M i k k a i c h iK,e ta l.A c u t en e c r o t i s i n ge n c e p h a l o p a t h y of c h i l d h o o d:an e ws y n d r o m e p r e s e n t i ng w i t hm u l t i f o c a l,s y mm e t r i cb r a i nl e s i o n s[J].J N e u r o lN e u r o s u r gP s y c h i a t r y,1995,58(5):555-561.[3] M i z u g u c h iM.A c u t en e c r o t i z i n g e n c e p h a l o p a t h y o f c h i l d h o o d:an o v e l f o r m o fa c u t ee n c e p h a l o p a t h yp r e v a l e n t i nJ a p a na n dT a i w a n[J].B r a i nD e v,1997,19(2):81-92.[4]S i n g hR R,S e d a n iS,L i m M,e ta l.R A N B P2m u t a t i o na n da c u t en e c r o t i z i n g e n c e p h a l o p a t h y:2c a s e s a n d al i t e r a t u r er e v i e wo f t h e e x p a n d i n g c l i n i c o-r a d i o l o g i c a l p h e n o t y p e[J].E u rJP a e d i a t rN e u r o l,2015,19(2):106-113.[5] H u a n g S M,C h e n C C,C h i u P C,e ta l.A c u t e n e c r o t i z i n ge n c e p h a l o p a t h y o fc h i l d h o o da s s o c i a t e d w i t hi nf l u e n z at y p eBv i r u s i n f e c t i o n i na3-y e a r-o l d g i r l[J].JC h i l dN e u r o l,2004, 19(1):64-67.[6] G i k aA D,R i c hP,G u p t a S,e t a l.R e c u r r e n t a c u t e n e c r o t i z i n ge n c e p h a l o p a t h yf o l l o w i ng i n f l u e n z a A i n a g e n e t i c a l l yp r e d i s p o s e d f a m i l y[J].D e v M e dC h i l dN e u r o l,2010,52(1): 99-102.[7] M a r c oE J,A n d e r s o n J E,N e i l s o nD E,e t a l.A c u t e n e c r o t i z i n ge n c e p h a l o p a t h y i n3b r o t h e r s[J].P e d i a t r i c s,2010,125(3):e693-e698.[8] L e e J H,L e e M,L e e J.R e c u r r e n t a c u t e n e c r o t i z i n ge n c e p h a l o p a t h y i naK o r e a n c h i l d:t h ef i r s t n o n-C a u c a s i a n c a s e[J].JC h i l dN e u r o l,2012,27(10):1343-1347.[9] N i s h i m u r aN,H i g u c h iY,K i m u r a N,e ta l.F a m i l i a la c u t e㊃7401㊃‘临床荟萃“2020年11月20日第35卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r20,2020,V o l35,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.n e c r o t i z i n g e n c e p h a l o p a t h y w i t h o u tR A N B P2m u t a t i o n:P o o r o u t c o m e[J].P e d i a t r I n t,2016,58(11):1215-1218.[10]S e l lK,S t o r c h K,H a h nG,e ta l.V a r i a b l ec l i n i c a l c o u r s e i na c u t en e c r o t i z i n g e n c e p h a l o p a t h y a n di d e n t i f i c a t i o no fan o v e lR A N B P2m u t a t i o n[J].B r a i nD e v,2016,38(8):777-780.[11] W a t a n a b e T,K a w a s h i m a H.A c u t e e n c e p h a l i t i s a n de n c e p h a l o p a t h y a s s o c i a t e d w i t h h u m a n p a r v o v i r u s B19i n f e c t i o n i nc h i l d r e n[J].W o r l dJC l i nP e d i a t r,2015,4(4):126-134.[12] A s h t e k a rC S,J a s p a n T,T h o m a s D,e ta l.A c u t eb i l a t e r a lt h a l a m i c n e c r o s i s i na c h i l dw i t h M y c o p l a s m a p n e u m o n i a e[J].D e vM e dC h i l dN e u r o l,2003,45(9):634-637.[13] C h o w C K,M a C K L.P r e s e n t a t i o n a n d o u t c o m e o f a c u t en e c r o t i z i n g e n c e p h a l o p a t h y o fc h i l d h o o d:a10-y e a r s i n g l e-c e n t e rr e t r o s p e c t i v e s t ud y f r o m H o n g K o n g[J].J C h i l dN e u r o l,2020:883073820927915.[14] A y d i n H,O z g u l E,A g i l d e r e AM.A c u t e n e c r o t i z i n ge n c e p h a l o p a t h y s e c o n d a r y t o d i p h t h e r i a,t e t a n u st o x o i da n dw h o l e-c e l l p e r t u s s i s v a c c i n a t i o n:d i f f u s i o n-w e i g h t e di m a g i n ga n d p r o t o n M R s p e c t r o s c o p y f i n d i n g s[J].P e d i a t r R a d i o l,2010,40(7):1281-1284.[15] O k u m u r aA,A b eS,K i d o k o r o H,e ta l.A c u t en e c r o t i z i n ge n c e p h a l o p a t h y:a c o m p a r i s o n b e t w e e n i nf l u e n z a a n d n o n-i n f l u e n z a c a s e s[J].M i c r o b i o l I mm u n o l,2009,53(5):277-280.[16] A l b a y r a mS,B i l g i Z,S e l c u kH,e t a l.D i f f u s i o n-w e i g h t e dM Ri m a g i n g f i n d i n g s o f a c u t e n e c r o t i z i n g e n c e p h a l o p a t h y[J].A J N R A mJN e u r o r a d i o l,2004,25(5):792-797.[17]王雨薇,郭爱松,蔡俊燕,等.病毒性脑炎发病机制的研究进展[J].中国实用神经疾病杂志,2019,22(17):1966-1972.[18] L e eN,W o n g C K,C h a n P K,e ta l.A c u t ee n c e p h a l o p a t h ya s s o c i a t e d w i t hi n f l u e n z a A i n f e c t i o ni n a d u l t s[J].E m e r gI n f e c tD i s,2010,16(1):139-142.[19] W u X,W u W,P a n W,e t a l.A c u t e n e c r o t i z i n ge n c e p h a l o p a t h y:a nu n d e r r e c o g n i z e dc l i n i c o r a d i o l o g i cd i s o r d e r[J].M e d i a t o r s I n f l a mm,2015,2015:792578.[20] Y o s h i d a T,T a m u r a T,N a g a i Y,e ta l.M R I g a d o l i n i u me n h a n c e m e n t p r e c e d e s n e u r o r a d i o l o g i c a lf i n d i ng s i n a c u t en e c r o t i z i n g e n c e p h a l o p a t h y[J].B r a i nD e v,2013,35(10):921-924.[21] K a n s a g r a S M,G a l l e n t i n e W B.C y t o k i n e s t o r m o f a c u t en e c r o t i z i n g e n c e p h a l o p a t h y[J].P e d i a t rN e u r o l,2011,45(6): 400-402.[22] N e i l s o nD E,A d a m s M D,O r rC M,e t a l.I n f e c t i o n-t r i g g e r e df a m i l i a l o r r e c u r r e n t c a s e so f a c u t en e c r o t i z i ng e n c e ph a l o p a t h yc a u s e db y m u t a t i o n si n a c o m p o n e n to ft h e n u c l e a r p o r e,R A N B P2[J].A mJH u m G e n e t,2009,84(1):44-51. [23] N e i l s o nD E.T h e i n t e r p l a y o f i n f e c t i o na n d g e n e t i c s i na c u t en e c r o t i z i n g e n c e p h a l o p a t h y[J].C u r rO p i nP e d i a t r,2010,22(6):751-757.[24]李科纯,郝婵娟,钱素云.儿童急性坏死性脑病的遗传学研究进展[J].中华儿科杂志,2020,58(4):336-338. [25]S h i n o h a r a M,S a i t o h M,T a k a n a s h i J,e t a l.C a r n i t i n ep a l m i t o y lt r a n s f e r a s eⅡp o l y m o r p h i s m i s a s s o c i a t e d w i t hm u l t i p l e s y n d r o m e s o f a c u t e e n c e p h a l o p a t h y w i t h v a r i o u si n f e c t i o u s d i s e a s e s[J].B r a i nD e v,2011,33(6):512-517.[26] K o b a y a s h i Y,K a n a z a w a H,H o s h i n o A,e t a l.A c u t en e c r o t i z i n g e n c e p h a l o p a t h y a n d a c a r n i t i n e p a l m i t o y l t r a n s f e r a s e 2v a r i a n t i na na d u l t[J].JC l i nN e u r o s c i,2019,61:264-266.[27]S e oH E,H w a n g S K,C h o eB H,e t a l.C l i n i c a l s p e c t r u ma n dp r o g n o s t i c f a c t o r s o f a c u t e n e c r o t i z i n g e n c e p h a l o p a t h y i nc h i ld re n[J].JK o r e a n M e dS c i,2010,25(3):449-453.[28] K i m Y N,Y o uS J.Ac a s e o f a c u t en e c r o t i z i n g e n c e p h a l o p a t h ya s s o c i a t e d w i t h p a r a i n f l u e n z a v i r u si n f e c t i o n[J].K o r e a n JP e d i a t r,2012,55(4):147-150.[29] O k u m u r aA,M i z u g u c h iM,A i b aH,e t a l.D e l i r i o u s b e h a v i o ri n c h i l d r e n w i t ha c u t en e c r o t i z i n g e n c e p h a l o p a t h y[J].B r a i nD e v,2009,31(8):594-599.[30] O k u m u r aA,M i z u g u c h iM,A i b aH,e t a l.D e l i r i o u s b e h a v i o ri n c h i l d r e n w i t ha c u t en e c r o t i z i n g e n c e p h a l o p a t h y[J].B r a i nD e v,2009,31(8):594-599.[31] L i u W,H o u J,L i uX,e t a l.C a u s e s a n dF o l l o w-U p o f C e n t r a lD i a b e t e s I n s i p i d u si n C h i l d r e n[J].I n tJE n d o c r i n o l,2019,2019:5303765.[32]冯晓荣,黄飚,钟小玲,等.急性坏死性脑病M R I诊断[J].医学影像学杂志,2015,25(04):580-583+594. [33] K a w a s h i m aH,T o g a s h iT,Y a m a n a k a G,e ta l.E f f i c a c y o fp l a s m ae x c h a n g e a n d m e t h y l p r e d n i s o l o n e p u l s et h e r a p y o ni n f l u e n z a-a s s o c i a t e de n c e p h a l o p a t h y[J].JI n f e c t,2005,51(2):E53-E56.[34]霍习敏,曹利静,徐梅生,等.严重脓毒症患儿连续性静静脉-静脉血液滤过疗效及治疗时间研究[J].中国小儿急救医学, 2014,21(1):28-30.[35] O k u m u r aA,M i z u g u c h iM,K i d o k o r o H,e ta l.O u t c o m eo fa c u t en e c r o t i z i n g e n c e p h a l o p a t h y i nr e l a t i o nt o t r e a t m e n tw i t hc o r t i c o s t e r o id s a n d g a mm a g l o b u l i n[J].B r a i nDe v,2009,31(3):221-227.[36] M e i j e rW J,L i n n F H,W e n s i n g AM,e ta l.A c u t e i n f l u e n z av i r u s-a s s o c i a t e de n c e p h a l i t i sa n de n c e p h a l o p a t h y i na d u l t s:ac h a l l e n g i n gd i a g n o s i s[J].J MM C a se R e p,2016,3(6):e005076.[37] L i m H Y,H o V P,L i m T C,e ta l.S e r i a lo u t c o m e s i na c u t en e c r o t i s i n g e n c e p h a l o p a t h y o f c h i l d h o o d:A m e d i u m a n d l o n g t e r ms t u d y[J].B r a i nD e v,2016,38(10):928-936. [38]刘珺,王荃,钱素云,等.流感病毒感染患儿19例死亡原因分析[J].中华实用儿科临床杂志,2019,34(2):134-138.[39] O k u n oH,Y a h a t aY,T a n a k a-T a y aK,e t a l.C h a r a c t e r i s t i c sa n d o u t c o m e s o fi n f l u e n z a-a s s o c i a t e d e n c e p h a l o p a t h y c a s e sa m o n g c h i l d r e n a n d a d u l t s i n J a p a n,2010-2015[J].C l i n I n f e c tD i s,2018,66(12):1831-1837.[40] B r i t t o nP N,B l y t hC C,M a c a r t n e y K,e t a l.T h e s p e c t r u ma n db u r d e no f i n f l u e n z a-a s s oc i a t e dn e u r o l o g i c a ld i se a s e i n c h i l d r e n:c o m b i n e de n c e p h a l i t i sa n di n f l u e n z as e n t i n e ls i t es u r v e i l l a n c ef r o m A u s t r a l i a,2013-2015[J].C l i n I n f e c tD i s,2017,65(4):653-660.收稿日期:2020-07-30编辑:王秋红㊃8401㊃‘临床荟萃“2020年11月20日第35卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r20,2020,V o l35,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.。

• 376 •中国小儿急救医学 202丨年 5 月第 28 卷第 5 期Chin Pediatr Emerg Med，May 2021，Vol. 28，No. 5•论著•儿童流感病毒感染临床特点及重症病例危险因素分析邢正1付丹21锦州医科大学深圳市儿童医院研究生培养基地 518033;2深圳市儿童医院急诊科518033通信作者：付丹，Email:189****0016@189. cn【摘要】目的分析流感住院患儿的临床特点及实验室检查，以期提高医务人员对儿童重症流感的认识水平。

方法对2018年11月至2019年2月深圳市儿童医院收治住院的流感患儿临床资料进行回顾性分析，统计分析各临床特点及实验室指标差异。

结果702例患儿中，轻症464例（66. 1%),重症238例（33. 9% );中位数年龄为3. 8岁,0 ~5岁457例（65. 1% )。

重症组存在基础疾病及出现喘息症状者明显高于轻症组，差异均有统计学意义（均^<0. 05)。

重症组白细胞计数、中性粒细胞百分比、中性粒细胞与淋巴细胞比值（N L R)、C-反应蛋白、降钙素原均高于轻症组，淋巴细胞百分比低于轻症组,差异均有统计学意义（均Z5 <〇. 05)。

多因素Logistic回归结果显示基础疾病、喘息及N L R是重症流感的危险因素。

N L R预测重症流感的R O C曲线下面积为0.574,最佳临界值为1.43。

结论儿童流感病毒感染以甲型流感为主，多见于5岁以下儿童。

重症流感患儿血常规多表现为白细胞上升，以中性粒细胞升高为主，C-反应蛋白及降钙素原升高。

患有基础疾病、病程中出现喘息症状以及N L R升高患儿更易进展为重症病例，其中N L R尚不能作为单独预测重症流感的因素。

【关键词】流感；儿童；重症；血常规DOI ： 10. 3760/cma. j. issn. 1673-4912. 2021.05.007Clinical characteristics of influenza virus infection and risk factors analysis of severe cases in childrenXing Zheng丨，Fu Dan2'Postgraduate Training Base of Shenzhen Children's Hospital o f Jinzhou Medical University, Shenzhen518033, China ；2Department o f Emergency Medicine, Shenzhen Children's Hospital, Shenzhen 518033, ChinaCorresponding author:Fu Dan，Email:189****0016@【Abstract】Objective To analyze the clinical characteristics and laboratory examinations ofhospitalized children with influenza, and improve medical personal awareness of severe influenza. MethodsData of inpatients with influenza from November 2018 to February 2019 at Shenzhen Children's Hospital wascollected, and the clinical characteristics and laboratory examinations were statistical analyzed. Results Ofthe 702 cases,464 (66. 1 % ) cases were mild influenza, and 238 cases (33. 9% ) were severe influenza； themedian age was 3. 8 years,and 457(65. 1% ) cases were 0 to 5 years old. The number of patients with basicdiseases and wheezing symptoms in the severe group was more than those in the mild group, with statisticallysignificant differences ( all P <0. 05). The white blcx)d cell count, percentage of neutrophils, neutrophils tolymphocytes ratio (NLR) ,C-reactive protein and procalcitonin in the severe group were higher than those inthe mild group, while the percentage of lymphocytes was lower than that in the mild group (all P < 0. 05).Logistic multivariate regression analysis showed that underlying diseases, wheezing and NLR were risk factorsfor severe influenza. The area under the curve of NLR for severe influenza was 0. 574, whose best cutoffvalue was 1.43. Conclusion Influenza virus infection among children is mainly influenza A, and mostlyaffected children are under 5 years old. The blood routine of children with severe influenza mostly showesincreased white blood cell, mainly neutrophils increased significantly, and increased C-reactive protein andprocalcitonin. Children with underlying diseases, wheezing symptoms during the course of the disease, andelevated NLR are more likely to progress to severe cases, and NLR cannot be used as a independent predictorof severe influenza.【Keywords】Influenza; Children ；Severe illness；Blood routineDOI ： 10. 3760/cma. j. issn. 1673-4912. 2021.05.007中国小儿急救医学 2021 年 5 月第 28 卷第 5 期Chin Pediatr Emerg Med.May 2021 ,V ol.28,N o.5•377 •流行性感冒简称流感，是全球范围内病死率 较高的急性呼吸道传染病，每年最多可造成65万 死亡病例⑴。

新生儿单纯疱疹病毒性脑炎临床与影像特征罗环宇，胡迪，杨双风，李航，彭芸*国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院影像中心，北京100045；*通信作者彭芸【基金项目】国家自然科学基金（12171330）；科技创新2030-“脑科学与类脑研究”重大专项（2021ZD0200508）；北京市医院管理中心“登峰”计划专项经费资助（DFL20221002）【摘要】目的总结新生儿单纯疱疹病毒性脑炎（NHSE）的临床及影像特点，提高对本病的认识。

资料与方法回顾性分析2016年1月—2023年6月首都医科大学附属北京儿童医院确诊的5例NHSE患儿临床及影像学资料，5例患儿均行MRI平扫检查，其中3例同时行MRI增强检查，2例患儿接受过CT检查。

观察病变累及部位、密度/信号特点、强化方式及复查时影像学变化等。

结果NHSE患儿临床多表现为发热（5例）、惊厥（4例），部分可伴有皮肤疱疹（2例）。

NHSE影像学多为双侧大脑半球内对称性（1例）或弥漫性/多灶性病变（4例），同时频繁累及双侧丘脑（5例）。

早期CT检查可无异常（1例）或表现为大范围低密度灶（1例）；MRI平扫显示急性期病变明显扩散受限（3例），MRI增强后受累部位柔脑膜明显强化（3例）。

颅内病变最终常造成患儿脑实质弥漫性萎缩、形成多囊性脑软化（3例），预后不佳。

结论NHSE临床表现缺乏特异性，尽早进行MRI检查对明确诊断及评估病情具有重要价值。

【关键词】新生儿；脑炎，单纯疱疹；脑炎，病毒性；磁共振成像【中图分类号】R512.3；R722.1；R445.2 【DOI】10.3969/j.issn.1005-5185.2024.03.007Clinical and Imaging Features of Neonatal Herpes Simplex EncephalitisLUO Huanyu, HU Di, YANG Shuangfeng, LI Hang, PENG Yun*Department of Radiology, Beijing Children's Hospital, Capital Medical University, National Center for Children's Health, Beijing【Abstract】Purpose To summarize the clinical and imaging features of neonatal herpes simplex encephalitis (NHSE). Materials and Methods Clinical and imaging data of 5 NHSE from January 2016 to June 2023 in Beijing Children's Hospital, Capital Medical University were retrospectively collected. All five children underwent MRI examinations, with three of them undergoing enhanced scanning simultaneously. Two children had previously undergone CT scans. The location, density/signal, enhancement characteristics as well as follow-up imaging changes of the lesions were reviewed. Results The main clinical manifestations of NHSE were fever (5 cases) and seizure (4 cases), sometimes accompanied by herpes (2 cases). Imaging examinations in NHSE typically presented with symmetric (1 case) or diffuse/multifocal (4 cases) lesions in bilateral cerebral hemispheres, along with involvement of the bilateral thalamus (5 cases). Early CT scans showed either no abnormalities (1 case) or extensive areas of low density (1 case). MRI examinations usually demonstrated restricted diffusion of acute phase lesions (3 cases) and significant leptomeningeal enhancement in affected areas (3 cases). Intracranial lesions often led to the diffuse atrophy of brain parenchyma and polycystic encephalomalacia (3 cases), indicating a poor prognosis. Conclusion The clinical manifestations of NHSE are nonspecific. Early MRI examinations are of great value for accurate diagnosis and disease evaluation.【Key words】Neonate; Encephalitis, herpes simplex; Encephalitis, viral; Magnetic resonance imagingChinese Journal of Medical Imaging, 2024, 32 (3): 245-249单纯疱疹病毒性脑炎是由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染导致的急性出血性坏死性脑炎，由于较少发生于新生儿期且缺乏特异性临床表现，临床上对本病的认识不足，无法进行及时有效的干预与治疗。

•临床应用研究•15例儿童急性坏死性脑病临床分析及文献复习赵光远武洁王龙霍枫廖琨庞一琳王莶国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院急诊科100045通信作者：王签，Email:wq_bch@163. com【摘要】目的探讨儿童急性坏死性脑病（acute necrotizing encephalopathy，A N E)的临床特点，为临床医生早期诊断A N E提供临床证据。

方法选取2017年3月至2019年2月我院急诊科珍断ANE的患儿，回顾性分析其临床表现、实验室检查及影像学资料。

结果共纳人15例患儿（幼儿期8例，学龄前期6例），均以发热、抽搐伴意识障碍为主要表现，其中14例冬季发病。

所有患儿均有高热,3例为超高热。

所有患儿均有抽搐,起病至抽搐发生的中位时间32 h( 17 h，62 h) ;11例（73. 3% )抽搐发作>2次，其中5例抽搐>5次;10例（67.7% )发生惊厥持续状态。

意识障碍程度重，人急诊时的Glasgow评分中位数为6分（14例《8分），8例患儿首次抽搐后即出现意识障碍。

6例就诊时存在休克，1例合并弥散性血管内凝血，1例于院外发生心跳呼吸骤停予心肺复苏。

颅内影像改变进展迅速，所有患儿均有双侧丘脑受累，12例急诊就诊时（发病20 ~56 h)头颅C T已有典型A N E改变。

所有患儿均有转氨酶升高。

脑脊液蛋白中位数728 m g/L,但细胞数基本正常。

1例不除外家族性ANE。

15例中7例于住院期间死亡,2例回当地继续治疗（后期失访），6例稳定后康复治疗并遗留不同程度的神经系统后遗症。

结论在冬季（尤其是流感流行季节），对于存在高热尤其是超高热、存在2次或2次以上的惊厥发作、惊厥发作后迅速出现意识障碍并伴转氨酶升高的幼儿和学龄前期患儿，应高度警惕发生A N E的可能，可尽早完善头颅影像学检査以期早期识别。

【关键词】急性坏死性脑病；儿童；临床特点；早期识别DOI ： 10. 3760/cma. j. issn.1673-4912. 2021.01.013急性坏死*性月苗病(acute necrotizing encepha­lopathy,ANE)最早由 Mizuguchi 等于 1995 年报道，是一种罕见的特殊类型脑病。

小儿危重病例评分视频脑电图联合神经元特异性烯醇化酶对小儿重症病毒性脑炎预后的评估价值石恒瑜;刘丽琴【期刊名称】《基层医学论坛》【年(卷),期】2024(28)10【摘要】目的分析小儿危重病例评分(pediatric critical illness score,PCIS)、视频脑电图(video-electroencephalogram,VEEG)联合神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)评估小儿重症病毒性脑炎(severe viral encephalitis,SVE)预后的临床价值。

方法回顾性分析92例SVE患儿病历资料,根据儿童格拉斯哥预后量表(children Glasgow outcome scale,CGOS)评级将SVE患儿分为预后良好组(30例)和预后不良组(62例)。

比较2组在血糖、血乳酸、惊厥持续状态、头痛呕吐、发热、意识改变、肢体运动障碍、PCIS、VEEG、NSE等方面的差异性,采用多因素Logistic回归法分析SVE患儿预后的影响因素,绘制受试者工作特征(ROC)曲线分析PCIS、VEEG联合NSE评估SVE患儿预后的临床价值。

结果预后良好组和预后不良组在惊厥持续状态、PCIS、NSE、VEEG等方面比较,差异有统计学意义(P<0.05);PCIS≤80分、NSE≥9.76 ng/mL及VEEG中度、重度异常均为SVE患儿预后的危险因素(P<0.05);PCIS、VEEG联合NSE评估SVE患儿预后的AUC明显大于单一指标的AUC(P<0.05)。

结论PCIS≤80分、NSE≥9.76 ng/mL及VEEG中度、重度异常均为SVE患儿预后不良的危险因素,三者联合评估SVE患儿预后具有较大的临床价值,值得临床应用。

【总页数】3页(P102-104)【作者】石恒瑜;刘丽琴【作者单位】大冶市人民医院【正文语种】中文【中图分类】R725.1【相关文献】1.小儿危重症病例评分联合血清可溶性髓样细胞触发受体1、涎液化糖链抗原-6水平对重症肺炎患儿预后的预测价值研究2.小儿危重病例评分联合格拉斯哥昏迷量表评分及视频脑电图对小儿重症病毒性脑炎预后的评估价值研究3.小儿危重症病例评分联合血管内皮生长因子受体-1、D-二聚体水平检测对儿童重症肺炎预后评估价值4.血清S100钙结合蛋白A12水平联合小儿危重病例评分评估重症肺炎患儿预后价值研究5.小儿危重病例评分联合脑脊液降钙素原、白细胞介素-6对重症病毒性脑炎患儿预后不良发生风险预测作用的初步研究因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。