神经内科入院大病历模板- 癫痫

神内穆吉芝77岁汉已婚八32 870631安徽省舒城县农民舒城县城关镇金虎村2012-09-25-17-002012-09-25-18-30患者家属突发抽搐伴短暂意识不清5小时。

患者5小时前在吃饭时无明显诱因下出现四肢强直，抽搐，眼球凝视，呼之不应，持续性约数分钟后意识恢复，无头痛，呕吐，无尿便失禁，诉左侧肢体麻木，无力。

未在当地医院给予输液治疗，症状无缓解，今为求进一步诊治入院，头颅CT检查后显示“右侧颞顶叶软化灶”，故收住，病程中无发热，无饮水呛咳，无声音嘶哑，无吞咽困难，无腹痛腹泻，无胸闷心悸，无胸痛呼吸困难，饮食欠佳，精神差，大小便正常。

5月前因肢体抽搐，意识不清未予特殊处理。

一般有“高血压”“脑梗死”病史，治疗不详。

否认“糖尿病”史。

否认“肝炎”、“结核”等传染病史不详。

否认手术，外伤史。

否认输血史。

否认药物过敏史。

生于原籍，否认疫水接触史，否认不良嗜好。

已婚已育。

已绝经。

否认家族性遗传性疾病史。

穆吉芝神内八32 87063137℃20次/分100次/分170/80mmHg 发育正常，自主体位，车入病房，营养一般，查体合作，对答切题。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，耳鼻无畸形，无异常分泌物溢出，口唇无紫绀,咽部无充血，扁桃体不大。

颈软，气管居中，未见颈静脉怒张，甲状腺未触及。

胸廓对称无畸形，呼吸节律规整，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿啰音，HR:100bpm，律齐，心浊音界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音不亢。

未检。

未检。

脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。

四肢无畸形、双下肢无水肿。

见专科特点。

意识清楚浅中重度昏迷，言语正常不清不能，精神正常，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏迟钝消失，左右两侧鼻唇沟浅对称，伸舌居中偏左右不合作，左右四肢肌力级，肌张力低高正常，腱反射对称，左右双侧Babinski征阳阴性，颈无抵抗，克布氏征阴阳性。

神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1 .现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。

（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

2.过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3.个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4.家族史：要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5.体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。

（3）运动：步态、肌力（0〜5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征］、不自主运动。

（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射）病理反射［霍夫曼（Hoffmann ）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski ）征、戈登（Gordon ）征、卡达克（Chaddock）征］。

(6)括约肌功能。

(7)植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

癫痫抢救记录患者信息•姓名：XXX•性别：男•年龄：XX岁•住院号：XXX•入院日期：XX年XX月XX日抢救经过抢救时间：XX年XX月XX日 08:30患者突然出现意识丧失，全身强直和抽动，伴有口吐白沫，家属立即报告护士站。

护士迅速前往患者病房，发现患者处于癫痫状态。

立即呼叫神经内科医生和其他抢救人员到场。

抢救措施1.现场安全：确保患者周围环境没有尖锐或危险物品，并将床头护栏提高以防止患者摔倒或受伤。

2.患者定位：将患者转至侧卧位，有助于维持呼吸道通畅。

3.呼吸道保护：使用护理垫或护理垫巾保护患者的口腔、舌头和牙齿，同时清除口腔内的分泌物，避免窒息。

4.氧气供应：连续给氧，并监测氧饱和度，确保氧气供应充足，以维持患者的氧合状态。

5.静脉通路建立：迅速畅通静脉通路，以备急救药物的给予。

6.阻断癫痫发作：按照癫痫状态控制指南，迅速给予适当的抗癫痫药物（如苯妥英钠、地西泮等），以终止癫痫发作。

7.监测及支持：监测患者的生命体征（血压、心率、呼吸频率等）和神经系统状况，必要时进行静脉补液，纠正电解质紊乱。

8.报告医生：将患者当前状况及抢救措施及时报告医生，寻求进一步指导。

抢救效果及后续处理经过以上抢救措施，患者在XX年XX月XX日 08:45时逐渐恢复意识，全身强直和抽动停止。

患者的血压、心率、呼吸频率等生命体征逐渐稳定。

医生进一步观察患者的神经系统状况，并进行必要的检查，如脑电图等。

根据医生的指导，患者将继续接受抗癫痫药物治疗，并进行进一步观察。

医护人员将密切关注患者的癫痫发作情况，及时记录患者的症状与治疗效果，并根据医生的要求进行相应的病情评估和护理措施。

同时，还将给予患者与家属针对癫痫抢救知识的宣教，以提高其对癫痫抢救的认识和应对能力。

结束语癫痫是一种常见的神经系统疾病，当患者出现癫痫发作时，我们需要迅速采取措施进行抢救，以保证患者的生命安全。

在抢救过程中，合理而有效地应用抗癫痫药物、维持呼吸道通畅、保护患者安全等是关键的步骤。

癫痫大病历病历编号: XXXXXX患者信息:姓名: xx性别: 男年龄: 35岁职业: 教师主诉:患者在过去一年中出现多次癫痫发作，每次发作持续约2分钟左右，伴有意识丧失，全身抽搐，发作后疲惫不堪。

发作频率逐渐增加，目前已经影响到工作和日常生活。

现病史:患者在一年前首次出现癫痫发作，最初间隔时间较长，大约每2-3个月发作一次。

但近几个月来，发作频率明显增加，平均每周发作2-3次。

患者平时精神状况较好，无明显头痛、头晕、失眠或记忆力下降等不适。

由于癫痫病情的严重影响，患者前往我院寻求进一步治疗。

既往史:患者无明显过敏史、手术史或外伤史。

患者无高血压、糖尿病、心脏病或其他严重慢性疾病。

家族史:患者家族中无癫痫病例。

体格检查:一般情况良好，精神状态正常。

神经系统检查中未发现明显异常，生理反射良好。

辅助检查:1. 脑电图(EEG): EEG检查显示典型的癫痫放电波形，并排除其他神经系统异常。

2. 头颅MRI: 未见明显异常。

诊断:1. 癫痫，部分性发作伴失神状态。

2. 癫痫持续状态。

治疗方案:1. 抗癫痫药物治疗: 开始使用氯硝西泮片口服，每日三次。

根据疗效及耐受性，逐渐调整剂量。

2. 生活方式调整: 建议患者保持充足睡眠，规律饮食，避免过度疲劳。

3. 对于癫痫持续状态，在必要时考虑进行紧急治疗，如静脉给药。

随访计划:患者将每月复诊一次，观察病情变化，调整药物剂量和治疗方案。

定期进行相关检查如脑电图和头颅MRI以评估病情发展。

患者需遵循医嘱定时服药，并详细记录癫痫发作情况，如发作时刻、持续时间和症状。

以上为患者的病历记录，详细描述了患者的病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案。

希望通过合理的治疗和随访计划，能够控制患者的癫痫症状，提高生活质量。

神经内科的大病历范文1．现病史(1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2)头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

(4)麻木：性质、分布、传播、发展过程.（5)抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍:有无复视、视力减退等。

2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音.6。

神经系统专科检查（1)一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。

（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg）征］、不自主运动。

（4)感觉:浅（痛、触、温）、深(震动觉、位置觉）、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉）.(5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射)，病理反射[霍夫曼（Hoffmann)征、奥本汉姆（Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski）征、戈登(Gordon）征、卡达克（Chaddock)征]。

(6）括约肌功能。

（7)植物神经检查:皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

神经内科大病历范文5篇以下是为您生成的一篇关于“神经内科大病历范文 5 篇”的作文，但需要说明的是，真实的大病历涉及患者的隐私，且具有严格的格式和规范，通常不会公开分享，以下内容仅为模拟创作，供您参考。

---##在医院的神经内科，每一份大病历都像是一部独特的故事集，记录着患者的病痛、抗争与希望。

今天，我就来给您讲讲其中的一些篇章。

先来说说第一位患者，老张。

老张是一位退休教师，一直以来身体还算硬朗。

可最近几个月，他老是觉得手脚发麻，有时候走着路腿就像不听使唤似的。

来到医院的时候，老张一脸的担忧。

医生详细地询问了他的症状，从最初出现麻木的时间、频率，到麻木的具体部位，再到是否伴有疼痛、无力等其他感觉。

老张努力回忆着，说：“这麻木啊，最开始是右脚的脚趾头，就像是被好多小针轻轻扎着，后来慢慢往上蔓延，现在整个右脚都不太对劲。

”医生边听边记录，接着又给老张做了一系列的检查，包括神经系统的体格检查、血液检查、影像学检查等等。

体格检查的时候，医生拿着小锤子轻轻敲老张的膝盖，观察膝跳反射的情况。

老张紧张得肌肉都绷得紧紧的，医生笑着说：“老张，别紧张，放松点，咱们就是看看这神经反应正不正常。

”老张不好意思地笑了笑，努力让自己放松下来。

血液检查结果出来，一切指标还算正常。

可影像学检查发现，老张的颈椎有轻度的椎间盘突出，压迫到了神经，这可能就是导致他手脚麻木的原因。

医生拿着片子，耐心地给老张解释：“您看，这一块儿突出的椎间盘，就像一个捣乱的家伙，压到了神经，所以您才会有这些不舒服的感觉。

”老张盯着片子，似懂非懂地点点头。

接下来是治疗方案。

医生建议老张先进行保守治疗，包括物理治疗、药物治疗和改变生活习惯。

老张每天都要去理疗室做牵引、按摩，还要按时服用营养神经的药物。

回到家，老张也不敢再长时间低头看书、看手机了，还专门买了个颈椎枕。

经过一段时间的治疗，老张的症状慢慢有了改善。

再次见到他的时候，他脸上的笑容多了起来，说：“医生啊，我现在感觉好多了，这腿和脚没那么麻了，真是太感谢你们啦！”再来讲讲第二位患者，小王。

神经内科病历模板（一）神经内科病历模板神经内科病历1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。

（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。

（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。

（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。

（6）括约肌功能。

（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

神经内科的大病历范文1．现病史(1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2)头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

(4)麻木：性质、分布、传播、发展过程.（5)抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍:有无复视、视力减退等。

2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音.6。

神经系统专科检查（1)一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。

（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg）征］、不自主运动。

（4)感觉:浅（痛、触、温）、深(震动觉、位置觉）、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉）.(5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射)，病理反射[霍夫曼（Hoffmann)征、奥本汉姆（Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski）征、戈登(Gordon）征、卡达克（Chaddock)征]。

(6）括约肌功能。

（7)植物神经检查:皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

癫痫首次病程记录患者男性，57岁，工人，因突然发生抽搐、面瘫和不能言语于2024年3月1日上午8点被家属紧急送至本院急诊科就诊。

患者家属表示患者此前无类似病史，也无明显诱因。

检查显示患者入院时神志模糊，面部右侧麻木，出现面瘫，言语模糊。

体温37.5℃，血压140/90mmHg，心率90次/分，呼吸18次/分。

神经系统检查发现患者双瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈项柔软，无抵抗。

患者左侧上肢肌力5级，右侧上肢和下肢肌力4级。

双上肢和下肢肌张力正常，双侧肱二头肌和股四头肌腱反射亢进，双侧足跟反射减弱。

躯干疱疹病灶无，腹部膨胀，无压痛。

根据患者的症状和体征，初步考虑患者可能患有癫痫。

为进一步明确病因，患者进行了头颅CT检查和脑电图检查。

头颅CT检查显示脑结构无明显异常，无颅内出血及占位性病变。

脑电图检查显示患者存在左侧颞叶、额叶的周期性高波幅慢波和阵发性尖锐慢波。

根据上述检查结果，患者被确诊为癫痫。

并给予患者抗癫痫药物治疗，包括碳酸二氢钠、苯妥英钠等，并进行其他辅助治疗如抗病毒治疗等。

患者入院后，经过积极治疗，患者的神经系统症状逐渐改善。

在住院期间，患者进行了多次脑电图检查，结果显示异常脑电图波形逐渐减少。

患者精神状态恢复正常，面部瘫痪和言语障碍明显减轻。

肌力和肌张力逐渐恢复正常。

患者家属对患者的康复情况非常满意，对医护人员的热情服务表示衷心的感谢。

患者在住院期间未出现癫痫发作，癫痫发作的风险逐渐降低。

经过一段时间的观察和治疗，患者病情稳定，且没有出现新的症状。

出院时，对患者进行了详细的医嘱，包括继续使用抗癫痫药物，定期复查脑电图，注意控制发作诱因等。

患者家属对医嘱进行了详细的了解，并表示会按医嘱进行治疗和护理。

综上所述，患者首次癫痫病程经过积极治疗后病情明显好转。

在抗癫痫药物治疗的基础上，患者脑电图异常逐渐减少，神经系统症状逐渐改善。

出院时患者病情稳定，对医嘱有很好的理解和配合。

建议患者定期复查，注意控制发作诱因，维持良好的生活习惯，以预防复发。

神经内科的大病历范文1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。

（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。

（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。

（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。

（6）括约肌功能。

（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

首次病程记录患者xxx,女，62岁，以“反复抽搐20余年，发作2天”为主诉，于2017-04-25 08:48:14:000入院。

病例特点：1.病史：患者20余年前无明显诱因出现头晕，四肢无力随即突然倒地，意识不清，肌肉阵挛抽搐，无口吐白沫，无大小便失禁，经他人抢救（掐人中）能缓解，醒后疲乏无力，20年来抽搐反复发作，发作间隔时间不等，未经任何检查及系统治疗，近3年来发作较频繁，在药店药师指导下服用卡马西平控制症状，每次1-2片，每日1-2次，患者曾以头晕，抽搐发作在我院就诊，以“癫痫，脑梗塞”多次于住院治疗（用药不详），每次均病情好转出院，出院遵医嘱继续服用卡马西平控制发作，2天前无明显诱因又突然出现头晕，耳鸣，双眼黑朦后发生意识不清一次，肌肉阵挛抽搐，持续时间大约5分钟（他人述说），发作时面色青紫，牙关紧闭，无呕吐，口吐白沫，无大小便失禁，醒后倦怠，精神差，无语言不利，无肢体障碍，被他人发现并送至我院，门诊以“癫痫”收入我科，病发以来精神欠佳，睡眠，饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。

{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：原发性癫痫诊断依据：1、老年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.梅尼埃病往往无任何先兆而突然发作的剧烈的旋转性眩晕，常从梦睡中惊醒或于晨起时发作，病人自诉周围物体绕自身旋转，闭目时觉自身在空间旋转，病人常呈强迫体位，不敢梢动，动则可使眩晕症状加重，在发病期间神志清楚，发作时有恶心，呕吐，出冷汗，颜面苍白及血压下降等症状，数小时或数天后，眩晕症状逐渐消失2.脑出血：有高血压病史.临床症状和体征及物理检查（CT）有助于鉴别诊断诊疗计划：1、内科护理常规2、扩血管改善脑循环3、控制发作4、个体化及坚持药物治疗5、对症治疗6、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：。

神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历ﻫ1．现病史(１)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

(2)头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等。

(3)疼痛:部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

（４）麻木:性质、分布、传播、发展过程。

ﻫ(5)抽搐:初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况,间歇期有无其他症状。

(6)瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状. (7）视力障碍:有无复视、视力减退等。

2.过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等.3．个人史ﻫﻫ嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况,儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

ﻫ４.家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5.体格检查ﻫ应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管(如颈部血管)杂音。

ﻫ6.神经系统专科检查ﻫ(1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

(２)颅神经检查.ﻫ（3）运动:步态、肌力(0～５级)、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Rｏmberg)征]、不自主运动．（4)感觉：浅(痛、触、温）、深(震动觉、位置觉)、复合感觉(皮层感觉）(定位、辨质、体形觉)。

ﻫ(5）反射：深反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛)，浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射)，病理反射[霍夫曼(Hｏffmann）征、奥本汉姆(Oｐpenｈeｉm）征、巴彬斯基(Babｉnskｉ）征、戈登（Ｇoｒdon）征、卡达克（Cｈaddock)征].(6)括约肌功能。

（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

住院病历姓名：XX 性别：男年龄：33 婚姻：未婚主诉：发作性意识障碍伴肢体抽搐25年现病史：患者自1993年起无明显诱因出现发作性意识丧失，四肢抽搐，伴摔伤、口吐白沫，无二便失禁、舌咬伤等，持续数分钟后自行缓解。

发作前有恐惧感、被追逐感。

发作后表现为精神恍惚、嗜睡，持续约半小时可恢复正常。

有时发作表现为愣神、呼之不应，持续数秒后自行恢复，无肢体抽搐。

上述两种发作频率均为一日4-5次至数日一次。

未接受规律治疗。

2017年11月患者查VEEG：不正常，右颞尖波。

头常规MRI：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。

予曲莱0.45g bid，左乙拉西坦250mg qd（使用10天后停药）。

用药后癫痫发作频率下降至每月3-4次。

2018年5月9日复诊，改药物为曲莱0.6g bid，妥泰逐渐加量至75mg bid。

此后癫痫发作频率维持在2-3次/月。

现为完善术前评估收住入院。

起病以来精神一般，十几岁起出现反应变慢。

饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

起病以来否认皮疹、光过敏、口干、眼干、口腔溃疡、关节痛等。

既往史：平素身体健康状况一般，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术及输血史，否认药物、食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：小学3年级辍学。

出生至发病前智力、运动功能正常。

生于原籍，无外地久居史。

否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。

无吸烟饮酒等不良嗜好。

婚育史：未婚未育。

家族史：母亲可疑癫痫病史，已离世，具体不详。

否认肿瘤病、家族性精神病病史。

体格检查2017年我院头MR：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。

辅助检查2017年我院头MR：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。

入院诊断：发作性症状拟诊讨论1.患者33岁男性，8岁起病，总病程25年。

2.主要临床表现：反复发作的短暂愣神、呼之不应，可自行好转；反复发作的意识丧失，肢体抽搐，数分钟缓解。