20190402神内分群病例讨论：病毒性脑炎or急性坏死性白质脑炎

疑难病例讨论—病毒性脑炎脓毒血症日期：2014年2月20日时间16：00地点：神经内科示教室主题：疑难危重病例讨论目的：1、通过查房复习相关内容，要求大家掌握病毒性脑炎的护理；2、掌握下脓毒血症、病毒性脑炎、肾综合出血热相关概念，熟悉及其相关护理，促进业务知识的熟练。

3、讨论病毒性脑炎脓毒血症的护理要点，及治疗要点。

主持人：护士长彭鲜艳记录人：张慧元(一)责任护士周沙沙报告病例患者胡文龙，男，24岁，因发热、头痛3天入院。

3天前感冒病史，最高体温达38.7°C，有畏寒，无寒战，否认药物过敏史。

查体：T37.2°C(腋温)BP80/50mmHg，神清，口唇无发绀，眼球运动正常，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，伸舌居中，额纹对称，四肢肌张力、肌力正常，颈抗、双侧克氏征阳性，双侧巴氏征阴性，右侧扁桃体1°肿大，无化脓，咽红，左侧颌下可扪及一5*4mm淋巴结，轻压痛。

双肺呼吸音低，无啰音。

心率90次/分，律齐，无杂音辅助检查：血常规（我院急诊科）：WBC8.84*10^9/l，淋巴细胞百分比5.2%,中性粒细胞百分比92.51%，嗜中性粒细胞8.81*10^9/l，PLT100*10^9/L.脑脊液压力增高脑脊液生化、常规基本正常；生化：总蛋白48.4g/L，白蛋白29.0g/L，钠[NA]121.2mmol/L；肌钙蛋白阳性；第一次尿常规可见蛋白2+，第二天复查提示正常；血小板逐渐下降肺部CT提示：双肺感染可能性大，双侧胸腔积液；腹部彩超示：双侧胸腔、腹腔、盆腔少量积液，肝脏体积稍大，双肾皮质回声稍强，胰脾双侧输尿管上段膀胱前列腺回声未见明显异常。

流出抗体正常入院诊断：1）、发热、头痛查因：病毒性脑炎2）、急性上呼吸道感染入院后2天仍有持续性高热、畏寒、剧烈头痛，感胸闷、心悸、气促，血压一直较低，尿量逐渐增加，体查双眼结膜充血、肝脾肿大、肾区叩痛，心率快，可闻及奔马律，双肺呼吸音低，叩诊浊音，腹隆，肠鸣音弱，双下肢无浮肿。

颅内感染性疾病—病毒性脑炎、颅内真菌感染一、病毒性脑炎（一）基本病理引起病毒性脑炎(acute viral meningitis)的病毒种类繁多，但病理变化有较多共同之处。

多见的乙型脑炎病毒和疱疹病毒感染性病变可累及软脑膜、脑实质、脊髓，其中脑脊髓病变常伴有脑膜反应。

其基本病变主要为：①炎细胞浸润，浸润的炎细胞以淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞为主，并环绕血管形成血管套；②胶质结节形成是病毒性脑炎的特征性改变之一，是由小胶质细胞或星形胶质细胞增生所致；③软脑膜大、小血管高度扩张、充血，脑实质，包括脑灰质和脑白质中的血管均高度充血；④小血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落，血管外周环状出血；⑤伴随血管炎症的发展，可发生多发的小软化病灶。

软化灶可发生钙化。

以乙型脑炎为例，乙型脑炎病毒为RNA病毒，其传播媒介为蚊。

乙型脑炎主要病理变化为：带病毒的蚊叮咬人后病毒侵入人体，先在局部血管内皮细胞及全身单核吞噬细胞系统中繁殖，然后进入血液循环引起短暂性病毒血症。

病毒能否进入中枢神经系统则取决于机体免疫反应和血脑屏障功能状态。

免疫能力强、血脑屏障功能正常者病毒不能进入脑组织，故成为隐性感染者，此型多见于成人。

在免疫功能低下，血脑屏障功能不健全者，如发热、呼吸道感染等炎症存在时，病毒可侵入中枢神经系统而致病。

由于受染细胞表面有膜抗原存在，从而激活体液免疫与细胞免疫，导致损伤和病变发生。

本病广泛累及整个中枢神经系统灰质，以大脑皮质及基底核、视丘最为严重，小脑皮质、延髓及脑桥次之，脊髓病变最轻，常仅限于颈段脊髓。

大体病理可见脑膜充血，脑水肿明显，脑回增宽，脑沟狭窄甚至闭合。

在深层灰质、基底核、视丘等部位可见粟粒样大小的软化灶，其境界清楚，弥漫分布或聚集成片。

镜下可见血管高度扩张充血，血管周围间隙变宽，脑组织水肿，有时可见环状出血。

炎细胞浸润，以淋巴细胞、单核细胞和浆细胞为主。

神经细胞变性、坏死，细胞肿胀。

进一步发展则广泛存在坏死的神经细胞使脑组织呈现“镂空”筛网状、片状软化区，这是乙型脑炎较具特征性的改变，对诊断有一定的帮助。

甘肃医药2019年38卷第1期Gansu Medical Journal ,2019,Vol.38,No.1患者，女，53岁，主因突发意识不清伴发热一天余收住入院。

患者入院前一天因“感冒”后突发牙痛、头痛，后于入院当日饭后出现喷射状呕吐，呕吐物为胃内容物，10分钟后出现意识不清，表现为烦躁，不认识家属，伴间断性四肢抽搐，牙关紧闭，小便失禁，持续数分钟后缓解。

就诊于当地医院，予以安定等对症治疗后效果欠佳，故转入我院，我科以颅内感染？收住入院。

患者既往否认高血压病史，既往子宫肌瘤、继发性贫血病史。

入院查体：T ：37.3，P ：86次/分，R ：19次/分，BP ：190/70mmHg ，谵妄状态，查体欠配合，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约3mm ，对光反应灵敏，眼球运动正常，双侧鼻唇沟及额纹对称，颈软，无抵抗，四肢肌力肌张力粗测正常，深浅感觉查体不配合，双侧病理征可疑阳性。

患者入院后行相关血检查提示，血常规：白细胞3×109/L ，中性粒细胞百分比86.3%，淋巴细胞百分比12.4%，红细胞计数3.05×1012/L ，血红蛋白80g/L ，红细胞压积28.1，血清铁3.9μmol/L ，不饱和铁67.4μmol/L ，总铁结合力71.3μmol/L ，血清转铁蛋白饱和度5%。

血沉3mm/h ，总蛋白65.5g/L ，白蛋白41.5g/L ，血钾4.1mmol/L ，血钠136.4mmol/L 。

血清TORCH 五项测定：风疹病毒抗体IgG 1.42，巨细胞病毒抗体IgG 1.47，单纯疱疹病毒Ⅰ型抗体IgG 4.86；自身抗体全套阴性。

凝血常规正常。

肿瘤标记物均阴性。

血清免疫球蛋白G 、A 、M ，轻链K ，轻链L 阴性。

入院第二天行腰穿检查提示脑脊液压力175mmH 2O ，脑脊液氯132.9mmol/L ，脑脊液糖4.41mmol/L ，脑脊液蛋白0.95g/L ，腺苷脱氨酶1U/L 。

读书笔记：病毒性脑炎及脑膜炎病毒感染是常见的中枢神经系统感染性疾病，根据发病及病程进展速度可分为：急性病毒感染及慢性病毒感染。

具有代表性的引起人类神经系统感染的病毒有：DNA病毒中的单纯疱疹病毒、水痘—带状疱疹病毒、巨细胞病毒等；RNA病毒中的脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒。

病毒进入中枢神经系统可以引起急性脑炎和（或）脑膜炎综合征，也可以形成潜伏状态和持续感染状态，造成复发性和慢性感染。

一：单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）是由单纯疱疹病毒（HSV）引起的急性中枢神经系统感染，是最常见的中枢神经系统感染性疾病，约占所有脑炎的5%—20%，占病毒性脑炎的20%—68%。

其病变主要侵犯颞叶、额叶和边缘叶脑组织。

1 病因及发病机制HSV是噬神经DNA病毒，分为HSV-1及HSV-2两种血清型。

患者及健康带毒者是主要传染源。

HSV-1主要通过密切接触或飞沫传播，HSV-2主要通过性接触及母婴传播。

HSV-1主要潜伏在三叉神经节，HSV-2主要潜伏在骶神经节。

人类大约90%HSE由HSV-1引起，仅10%由HSV-2所致。

且HSV-2所致的HSE主要发生在新生儿。

2 病理HSE主要受累部位为额叶眶部、颞叶内侧和边缘系统，多双侧受累，但常不对称。

受累部位的病理改变为脑组织水肿、软化和出血坏死，脑实质出血坏死是本病的重要病理特征。

显微镜下神经细胞及胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，这是本病最具特征的病理学改变。

3 临床表现1. I型疱疹病毒性脑炎临床特点如下：1 原发感染的潜伏期为2-21天，平均6天，前驱症状有上呼吸道感染。

2 急性起病，病程长短不一，病程为数日至1-2个月。

3 临床表现：多表现为精神和行为异常、认知功能障碍；1/3的患者出现癫痫发作，多为全身强直阵挛发作；可出现不同程度意识障碍；可有颅内压增高表现；可有局灶性神经系统症状；查体主要表现为高级智能和精神行为障碍，可有局灶性神经系统体征，可有轻度脑膜刺激征。