危重患者的血流动力学监测协和共63页

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危重患者的血流动力学监测协和

CO*Hb*13.4
↓SvO2 = 缺氧
低张性组织性等张性循环性
氧需与氧输送
氧需
death life
阈值
氧输送
SvO2 indicator of the VO2/DO2 balance
VO2 Optimal EO2 = 340%
SvO2
Critical DO2 & EO2 DO2
血乳酸范围
隐匿性低灌注
• 血压不是复苏的终点 •尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低灌注，预示患者的预后不良 •在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者预后
• CVP • MAP • CO
治疗终点
•SvO2 •LACTATE •Tissue 义
VO2 SvO2=SaO2
13%
nonresponders
n = 24
responders n = 16
Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8
血管外肺水与液体复苏
early resuscitation of haemorrhagic shock with NS or LR has little impact on oxygenation when resuscitation volume is less than 250 ml/kg.
•respiratory changes in aortic blood velocity [Vpeak]
容量反应性（Fluid Responsiveness）
• Significant SV/CO↑after Fluid challenge
SV/CO
Ventricular Preload

危重病人的血流动力学监测-ppt课件

正常
低
CO低或血容量不足
补液试验
CVP补液 5-2 原则
CVP <8cmH2O CVP 8~13cmH2O CVP >14cmH2O
<2cmH2O >5cmH2O 2～5cmH2O
10min iv 200ml 10min iv 100ml 10min iv 50ml
可重复负荷试验不能继续补液等10min后，再测CVP <2cmH2O，可重复负荷试验 >2cmH2O，减慢补液速度
SV
V Poor contractility
volume responsive
target area
volume overloaded
Preload
19
改善心输出（ CO）前负荷,心输出量和Frank-Starling 原理
SV
V V SV SV SV
V
volume responsive target area volume overloaded
容量监测
容量状态的监测容量负荷反应的监测血管外肺水的监测心室容量的监测容量目标的监测
容量的多与少
与机体的需与脏器的功
求相适应；能相适应；
容量判断的重要性
循环治疗是危重病人的基本治疗，维持足够的氧输送是支持生命的基本保证；
循环治疗首先以满足恰当的容量负荷为前提，强心及血管活性药物只应该在确保恰当的容量负荷的前提下使用；
正常的容量水平，而是要调整血容量与心血管状态相匹配；
容量评估方法的缺陷和困难
传统评估容量状态的方法存在严重缺陷，却根深蒂固地存在于许多人的脑海中，要改变这种认识很不容易。
改善心输出（ CO）

急危重症患者的血流动力学监测ppt课件

13
血管外肺水的测定
• 当EVLW增加> 100%时, 胸片才会发生改变 Bongard FS, Surgery 1984
• 胸片对EVLW的改变并不敏感 Helperin BD, Chest 1984
• 确定患者是否符合ARDS影像学表现时, 医生之间存在非常明显的差异 Rubenfeldet al, Chest 1999
Patients
• severe sepsis or septic shock
• 25 mechanically ventilated
• eligible for VE
• in the first 24 h of their admission
Pottecher.J, Deruddre.S，Teboul Jean-Louis.Both passive leg raising and intravascular volume expansion improve sublingual microcirculatory perfusion in severe sepsis and septic shock patients. Intensive Care Med
NEUT 0.77-0.00109 /L
PLT 3-25 X109 /L 4-20日
4：20 寒战，T39℃ BP60/30mmHg 10：51寒战、发热、一过性意识丧失
头颅CT未见颅内出血病灶留置右股静脉导管
快速补液扩容
DOPA、NE泵入美罗培南+万古霉素
-
25
4-20 19：00呼吸困难, 气管插管，转入ICU
全身广泛皮疹及出血点，口鼻及股静脉穿刺点渗血
血压103/60mmHg(Dopa16 NE 1.6ug/kg.m)

危重患者血流动力监测和管理讲课文档

• 用中心静脉压(CVP)评估前负荷：对心脏能正常患者，能较好估计左心充盈压；对于有病变的心脏，使用这种方法评估前负荷则不够精确
1 Stewart RD, Psyhojos T, Lahey SJ, Levitsky S, Campos CT. Central venous catheter use in low-risk coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1998 ;66:1306 ~ 11. 2 Schwann TA, Zacharias A, Riordan C J, Durham S J, Engoren M, Habib RH. Safe, highly selective use of pulmonary artery catheters in coronary artery bypass grafting: an objective patient selection method. Ann Thorac Surg 2002 ;73:1394 ~ 1402.
桶中，使其温度达到一致
➢ 测定前，应使监护仪上显示的注射液温度保持稳定，且＜4℃
➢ 心排血量
• 前负荷 • 后负荷
• 心肌收缩力
➢ 组织氧供和氧耗
➢ 心肌供氧与耗氧的比例
第6页，共73页。
心排血量
➢ 心排血量取决于每搏输出量和心率
心排血量=每搏输出量×心率
➢ 每搏输出量=LVEDV−LVESV
前负荷
后负荷心肌收
缩力
第7页，共73页。
心排血量
➢ 前负荷
• 前负荷是指左心室舒张末期容积、或舒张末期心肌纤
第18页，共73页。
血流动力学监测的内容

危重病人的血流动力学监测(09省急诊年会萧山)

面临挑战与问题
监测技术局限性
目前血流动力学监测技术仍存在一定局限性，如无法连续实时监测、易受干扰等。
个体化治疗需求
每个危重病人的病情和血流动力学特点不同，需要个体化治疗方案，对医生经验和技术要求高。
多学科协作不足
危重病人的治疗需要多学科协作，但目前多学科之间沟通协作不够顺畅，影响了治疗效果。
定期组织团队成员进行培训和交流，提高其对血流动力学监测的认识和技能水平，不断优化监测策略和方法。
加强团队成员之间的沟通和协作，确保信息畅通、操作规范、处理及时。
06 未来发展趋势及挑战
新型监测技术展望
无创血流动力学监测技术
01
通过非侵入性手段，如超声、光学等方法，实时监测血流动力
学参数，减少患者痛苦和感染风险。
危重病人血流动力学特点
01
02
03
血流动力学不稳定
危重病人常出现血压波动大、心率快等不稳定表现，需要密切监测和调整治疗。
多器官功能障碍
危重病人往往伴随多器官功能障碍，如心、肺、肾等，导致血流动力学异常复杂。
治疗矛盾
在治疗过程中，可能存在治疗矛盾，如液体复苏与肺保护策略之间的平衡，增加了治疗难度。
有创监测
无创监测
如超声心动图、生物电阻抗法等，通过间接方式获取相关参数。
如动脉插管、中心静脉压监测等，可直接测量血压及相关参数。
常用监测指标解读
01
02
03
04
05
血压（BP）
心率（HR）
中心静脉压（CVP）
肺动脉楔压（PAWP）
心输出量（CO）和心脏…
反映心脏射血能力和外周血管阻力的综合指标。

危重病患者的血流动力学监测幻灯片

是指应用对机体没有机械损害的方
法而获得的各种心血管功能参数。
特点：使用平安方便，患者易于承受。
什么是血流动力学监测
有创伤性血流动力学监测〔invasive hemodynamic monitoring〕
是指经体表插入各种导管或探头到心
ห้องสมุดไป่ตู้
腔或血管腔内，而直接测定心血管功能参
数的监测方法。
优点：直接、全面
什么是血流动力学监测
监测内容
动脉压监测心率、心律监测中心静脉压监测肺动脉压监测心排出量监测周围循环监测
什么是血流动力学监测
MAP = CO
x SVR
SV
x
HR
前负荷
后负荷
心肌收缩力
为什么要行血流动力学监测
目的：
重症患者的需要，医学进展，治疗水平提高，重症患者存活时
间逐渐延长，对这些患者的临床评估，需要定量的、连续的、可重
全或心包填塞 CVP正常，Bp↓；提示心功能不全或血容量缺乏
如何监测
三、肺动脉压监测 1.漂浮导管〔Swan-Ganz导管〕 2.由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、肺动脉
主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压〔pulmonary arterial pressure, PAP)。 3.当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称为肺小动脉楔压〔pulmonary arterialwedge pressure, PAWP)
如何监测
4.PAWP和PAP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标。 5.中心静脉压不能反映左心功能，当病人存在有左心功能不全时，进展PAP和
PAWP监测是很有必要的。 6.正常值：〔PASP〕15 ～20mmHg, 〔PADP〕6 ～12mmHg, 〔PAMP〕9 ～17mmHg, 〔PAWP〕5 ～12mmHg。

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LV
Temperatur e
injection
time Surface = Cal. x Stroke volume
PICCO测定的参数
脉波连续测定 • 每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI) • 动脉压(AP) • 心率(HR) • 每搏量(SV)及指数(SVI) • 每搏量变化(SVV) • 外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)
• 重症患者乳酸正常值 < 2mmol/l • 高乳酸血症定义为2 – 5 mmol/l • 乳酸性酸中毒> 5mmol/l伴有代谢性酸中毒
乳酸性酸中毒的原因及分类
• 代谢紊乱
• 组织缺氧
• 药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常
Cohen and Woods • Type A poor tissue perfusion • Type B no clinical evidence of poor tissue
perfusion
早期乳酸清除率
从初始发现到６hr乳酸下降的百分比
• 119pts with severe sepsis or septic shock
Critical Care Medicine. 32(8):1637-1642,
• Survivors & nonsurvivors
38.1 ± 34.6 vs. 12.0 ± 51.6% (p = .005) 乳酸清除率明显与预后负相关 (p = .04)
感染性休克中与预后相关的血流动力学参数
Varpula. Intensive Care Med (2019) 31:1066–1071
早期集束化治疗
• 早期血清乳酸水平测定 • 抗生素使用前留取病原学标本 • 急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗 • 如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏
Inflammatory vs cardiogenic pulmonary edema
PVPI=EVLWI / PBV
Surviving Sepsis Campaign
A clinician, armed with the sepsis bundles, attacks the three heads of severe sepsis: hypotension, hypoperfusion and organ dysfunction. Crit Care Med 2019; 320(Suppl):S595-S597
•respiratory changes in aortic blood velocity [Vpeak]
容量反应性（Fluid Responsiveness）
• Significant SV/CO↑after Fluid challenge
SV/CO
Ventricular Preload
右房压与容量反应性
• Morbidity and survival versus time to correct occult hypoperfusion.
Blow O, et al. Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma, 2019,47:964
Critical Care Medicine. 32(8):1637-1642
血乳酸与氧输送
依赖区. 非依赖区
氧需
乳酸
阈值氧输送
氧输送
治疗评估，再治疗再评估
小结
• 血流动力学类型 • 容量反应性 • 器官平衡---血管通透性 • 隐匿性低灌注
谢谢！
63
隐匿性低灌注
• 血压不是复苏的终点 •尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低灌注，预示患者的预后不良 •在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者预后
• CVP • MAP • CO
治疗终点
•SvO2 •LACTATE •Tissue O2 & CO2
SvO2的含义
VO2 SvO2=SaO2
影响静态指标的因素
• PEEP • 三尖瓣返流 • 血管活性药物 • 右室功能不全 • 心室顺应性 • 液体分布
无反应组的原因
• 高静脉系统顺应性 • 低心室顺应性 • 心室功能障碍
动态指标与容量反应性
PPmax
PPmin
Arterial Pressure
PPV (%) before fluid infusion
• 持续、可重复性 • 简洁、微创 • 人文---反应性 • 器官平衡
Central venous catheter Thermodilution femoral arterial catheter
中心静脉冰水注射
RA
跨肺热稀释法+脉波轮廓分析法
股动脉导管持续血温监测
EVLW
RV
肺血Pu容lm积onParBV LA
梗阻性？？？？？？？？
高动力性分布性 ↑↑ ↓↓↓ ↑↓ →↓
A Continuum to Severe Disease
Golden Hour and Silver Day
• Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma in EDs
休克的血流动力学分类
MAP=CI*SVRI
• 低动力型休克
• 高动力型休克
MAP=CI*SVRI
CI
一
三
二
四
SVRI
休克的分类
• 低血容量性 • 心源性 • 分布性 • 梗阻性
各种休克的血流动力学特征
分类
低动力性
低血容量性
心源性
前负荷
↓↓↓
↑→
后负荷
↑↑
↑↑
心肌收缩性
↑↑
↓↓↓
顺应性
→
↓↓↓
CO*Hb*13.4
↓SvO2 = 缺氧
低张性组织性等张性循环性
氧需与氧输送
氧需
death life
阈值
氧输送
SvO2 indicator of the VO2/DO2 balance
VO2 Optimal EO2 = 340%
SvO2
Critical DO2 & EO2 DO2
血乳酸范围
----静态与动态指标
dynamic
•inspiratory decrease in RAP [RAP]
•expiratory decrease in arterial systolic pressure [∆down]
•respiratory changes in pulse pressure [PP]
血流动力学支持
低血容量性休克
补充循环容量
梗阻性休克
解除梗阻
心源性休克的ABC理论
CI
D
A
B
C
PAWP
感染性休克的特征
• 充足的液体负荷,仍不能纠正的休克,需要血管活性药
• 循环高动力状态与组织缺氧共存
感染性休克的支持
• 充足的液体复苏 • 充足的氧输送 • 血管收缩药 • 组织水平缺氧
理想的血流动力学监测
热稀释法 • 心输出量(CO)及指数(CI) • 胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI) • 全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI) • 血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI) • 心功能指数(CFI)
static
• RAP/CVP • PAOP • RVEDV • LVEDA
反映前负荷
13%
nonresponders
n = 24
responders n = 16
Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8
血管外肺水与液体复苏
early resuscitation of haemorrhagic shock with NS or LR has little impact on oxygenation when resuscitation volume is less than 250 ml/kg.
单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉
右室舒张末期容积指数
RVEDVI<90 mL/m2 a high rate of response RVEDV index >138 mL/m2 the lack of response
肺动脉楔压
所有上述研究都没有发现PAOP 作为评价容量反应性的阈值
评价肺水肿原因
• 心源性、肺源性？肺毛细血管静水压脑利钠肽（BNP）肺血管通透性指数(PVPI)nary capillary pressure…. but is not wedge pressure (PAOP)
Chest 2019;131;964-971
(20ml/kg)， • 如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持
MAP≥65mmHg； • 液体复苏使CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%。 • 积极的血糖控制 • 糖皮质激素应用 • 机械通气患者平台压<30cmH2O
血压正常时的休克
MAP ~ SVR X CO
Schwaitzberg, J Ped Surg, 1988
床旁血流动力学监测
脉波连续心排血量(PiCCO)监测
北京协和医院ICU 隆云
• 基本理论 • 容量反应性-----动态指标 • 器官平衡------EVLWI/PVPI • 治疗终点----SvO2/ScvO2 乳酸

危重患者的血流动力学监测协和共63页

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