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血流动力学监测-PICCO(杜斌)PPT课件

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血流动力学监测PPT课件

血流动力学监测PPT课件
●穿刺部位桡动脉走行迂曲：需要更换穿刺点至桡动脉走行 较直部位后再行穿刺。
●桡动脉发生痉挛：桡动脉的搏动减弱甚至消失，选择盲目 穿刺可能会进一步加重桡动脉痉挛的程度，等待桡动脉搏 动恢复后再行穿刺或许是更为明智的选择，也可皮下给予 硝酸甘油有助于缩短桡动脉痉挛后的恢复时间
●穿刺局部形成血肿：应避开血肿部位后重新选择穿刺点
13
编辑版ppt
穿刺方法
* 排尽测压管道通路的空气，边冲边接上连接管，装上 压力换能器（调整好零点）和监测仪，加压袋压力保 持300mmHg。
* 用粘贴敷料固定以防滑出，除去腕下垫子，用肝素水 冲洗一次，即可测压。保持导管通畅，覆盖敷料。
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编辑版ppt
常见的问题及处理
＊同一部位反复穿刺不成功 ＊穿刺针刺入桡动脉，穿刺针尾部血流不
16
编辑版ppt
相关解剖
17
编辑版ppt
【并发症】
血栓形成和动脉栓塞（置管时间较长，导管过粗或质 量差，穿刺技术不熟练或血肿形成，严重休克和低心 排综合征，桡动脉发生率17%，股动脉和足背动脉较低）
12
编辑版ppt
穿刺方法
常选用左手，固定手和前臂，腕下放垫子，背屈或抬高60°。 术者左手中指摸及桡动脉搏动，示指在其远端轻轻牵拉，穿刺点
在搏动最强处的远端约0.5cm左右。 常规消毒、铺巾，用1%利多卡因作皮丘。 套管针与皮肤夹角根据病人胖瘦不同而异，一般为15～30°，对
准动脉缓慢进针，当针尖接近动脉表面时刺入动脉，直至针尾有 血溢出为主。 撤出针芯，如有血喷出，可顺势推进套管，血外流通畅说明穿刺 置管成功。 如无血流出，将套管压低呈30°角，并将导管徐徐后退，直至尾 端有血畅流为止，然后将导管沿动脉平行方向推进。

PiCCO血流动力学监测PPT课件

PiCCO血流动力学监测PPT课件

MAP CI GEDVi PPV % EVLW
50 2.3 650 24 9
扩容
55
58
治疗方案 ?
2.7
3.1
A- 不进行治疗
700
750
B- 扩容 C- 正性肌力药物
D- 血管加压药
19
16
9
16
继续扩容
第27页/共40页
停止补液 考虑药物治疗
任何适原因应引症起的血流动力学不稳定或存在可能引起这些改变的
10
第10页/共40页
血管外肺水
血管外肺水（Extravascular Lung Water，EVLW）反映肺间质内含有的水量，通 过ITTV与ITBV之差得到
ITTV
RAEDV RVEDV
PTV
LAEDV LVEDV
ITBV EVLW
11
第11页/共40页
RAEDV RVEDV
PBV
LAEDV LVEDV
MAP mmHg
50
CI l/min/m2 GEDVi ml/m2
2.3 650 (n= 650-800)
PPV %
24
EVLW ml/kg
9 (n < 10)
治疗方案 ?
A- 不进行治疗 B- 扩容 C- 正性肌力药物 D- 血管加压药
第25页/共40页
Patient with septic shock and bilateral pneumonia 感染性休克，双侧肺炎病人
PCCO SV HR SVV PPV AP SVR dPmx
2
第2页/共40页
中心静脉导管
PiCCO plus 连接示意图
注射液温度探头容纳管（T型管） 注射液温度电缆

血流动力学监测重症医学示教课PPT课件

血流动力学监测重症医学示教课PPT课件
于注意。
第10页/共60页
脉率
• 脉率的变化多出现在血压变化之前。
• 当血压还较低，但脉率已恢复且肢体温暖者，常表示休克趋向好 转。
• 常用脉率／收缩压(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的有无 及轻重。指数为0.5多表示无休克；>1.0-1.5有休克；>2.0为严 重休克。
第11页/共60页
特殊监测
• 经皮脉搏氧饱和度监测spo2 ：
• 正常值:96%～100%。 通过SpO2监测,间接了解病人动脉血氧分压的高低,以便了解组 织的情况,有助于及时发现危重症患者的低氧血症,可以指导临床 机械通气模式和吸氧浓度的调整。
第16页/共60页
动脉直乳酸盐测定
• 休克病人组织灌注不足可引起无氧代谢和高乳酸血症，监测有助于估计休克及复苏的变化趋势。
• 中心静脉压(CVP) • 肺毛细血管楔压(PCWP) • 心排出量(CO)和心脏指数(C1) • 动脉血气分析和氧饱和度监测(SPO2) • 动脉乳酸盐测定(LAC) • DIC的检测 • 胃肠粘膜内pH（phi）值监测，等
第12页/共60页
中心静脉压(CVP)
• 中心静脉压代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，在反映全身血容量及心功能状况方面一般比动 脉压要早。
NIBP的缺点
1.不能连续测压 2.无动脉压波形显示 3.低温时外周血管强烈收缩，血容量不足，以及低血压时均影响测量结果
第26页/共60页
动脉穿刺插管直接测压法
第27页/共60页
适应证
1.外科危重病人和复杂的大手术：如脑膜瘤和嗜铬细胞瘤摘除术，以及有大量出血的手术。
2.体外循环心内直视手术 3.低温和控制性降压 4.严重高血压和心肌梗死 5.各类重症休克 6.心肺复苏后等

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用物准备
深静脉穿刺针：BD、ARROW单、双腔 消毒用物、一次性穿刺包、手术衣 冲洗装置：肝素冲洗盐水、5-10单位/毫升、一次性压力传感器（BD、益心达） 压力模块、数据线、监护仪
测量部位
颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉
影响因素
（1）.病理因素：CVP升高鉴于心力衰竭，房颤，肺梗死，支气管痉挛，输血输液多，纵隔压迫，张力性气胸及血胸，慢性肺部疾患，心包压塞，缩窄性心包炎，腹内压增高的各种疾病及先天和后天心脏病。CVP降低见于失血和脱水及周围血管扩张如过敏性休克。 （2）.神经体液因素：交感神经兴奋时CVP增高。 （3）.药物因素：用血管活性药都影响CVP。 （4）.其他：缺氧、肺血管收缩、气管插管、气管切开。病人挣扎、控制呼吸时胸内压增加、腹内压增高的手术等均使CVP升高。麻醉过深或椎管内麻醉是血管扩张，CVP降低。
中心静脉压和动脉压变化的处理原则
中心静脉压
动脉压
原因
处理原则
低
低
血容量严重不足
快速补液
低
正常
血容量轻度不足
适当补液
高
低
心功能不全
强心输氧利尿
高
正常
容量血管过度收缩
肺循环阻力升高
扩张血管
正常
低
血容量轻度不足或
心功能不全
快速补液实验
区别原因后处理
1、Allen’s试验阳性禁穿桡动脉 2、严格无菌操作 3、减少动脉损伤 4、排尽空气 5、有血块及时抽出 6、及时更换测压部位 7、妥善固定，避免移动 8、定时肝素盐水冲洗
动脉测压管护理
加压、密闭：无血及气泡，三通仅在归零或采血时打开 固定：薄膜湿、松动、渗血时及时更换 无菌操作：尽早拔除导管，留置一般3-5天，不超过7天 观察：灌注不良（温度改变，有色斑）立即拔除测压管 更换测压系统：压力传感器BIW，冲管液QD

血流动力学监测精品PPT课件

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异常波形影响因素
▲病理改变：高血压、低血压和心律不齐、低CO、 主动脉瓣病变等
▲连接系统改变： ⑴传感器位置 ⑵冲洗系统阻塞（三通关闭、扭转、血块阻塞） ⑶冲洗系统松脱或有气泡
（4）冲洗管理过软，过长（＜120mm） ▲穿刺管：移位
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并发症
失血 局部血肿 肢端缺血 感染 动脉血栓 空气栓塞 假性动脉瘤
47
拔管
导管留置时间： 尽量缩短，一般3天左右
①向病人解释，取得配合。 ②病人置于头低脚高位，防止拔管时空气进入窦
道。 ③确认球囊的放气状态。 ④观察心律。 ⑤慢慢拔出导管，边拔边观察心律。
48
拔管
⑥穿刺口按压5～10分钟，如保留外鞘用薄膜密封 外鞘口。
⑦检查导管有无损坏，遵医嘱送培养。 ⑧密切观察穿刺口有血肿形成或再出血。 ⑨整理病人和用物，做好记录。
transduced arterial and venous lines. Intensive and Critical Care Nursing, 11 (3), 148 – 150.
护理
⑦ABP＞NBP 5～10mmHg
⑧观察穿刺部位远端的循环： 比较两肢体的脉搏，皮肤颜 色、温度和感觉
⑨抽血后，及时冲洗干净管路 和三通处的血迹
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Two different techniques of CO measurement with only one device
一台PiCCO机器包含了两种测CO的技术
1- Transpulmonary thermodilution 经肺热稀释方法
2- Pulse contour analysis 脉搏轮廓分析法
Echocardiography Esophageal doppler

picco监测下的血流动力学PPT课件

picco监测下的血流动力学PPT课件
• 前负荷是充足CO的必要前提
680-800ml/m2
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容量/前负荷参数
ITBV–胸腔内血容积 ITBI–胸腔内血容积指数，正常值850-1000 ml/m2 •反应心脏四个腔室以及肺血管内的血液 量总和
ITBV ≈1.25 * GEDV
GEDV、ITBV小于低值为前负荷不足，大于高值 为前负荷过重。
18
前负荷的容量反映值:动态指标
每搏量变异SVV：正常值≤10% 脉压变异PPV：正常值≤ 10%
•容量反映值可以用来预测液体管理，每搏量和脉压会随 着呼吸周期而有所变化，当变异较大时，提示通过补液 扩容可以提高病人的心排量CO
19
SVV / PPV – 限制要求：
为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点:
➢氧饱和参数：
中心静脉氧饱和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO2
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容量/前负荷参数
GEDV–全心舒张末期容积 GEDI–全心舒张末期容积指数,正常值
• GEDV是指心脏舒张末期四个腔室内血液的总 和，直接反映循环容量状态，是心脏前负荷良 好的指标。它用于管理患者血管充盈状态以及 指导容量治疗。用GEDV作为前负荷的指标最 显著优点是：它的监测不受机械通气、胸腔压 力和心室顺应性的影响，可以在任何情况下更 准确地反映前负荷。
-机械通气
-腹腔内高压
-血管活性药物
-气胸
-.........
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PICCO的优势
直接获取容量（前负荷）数值，而非通过压力推测容量， 很少受机械通气等外部压力变化的影响，数据准确！
微创：只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉 导管，无需肺动脉导管，置管容易，并发症少
持续监测：对每一次心脏搏动进行分析和测量 测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏 可用于儿童与婴儿( 2公斤以上)

血液动力学监测课件PPT页


维持补液 2021/1/27 根 据 P A W P 调 整
血流动力学指导血管活性药物应用
血管扩张剂对血压影响随CO变化
周围循环阻力降低 CO↑ BP↑
PAWP↓ （ 15-18mmHg）
BP↓ 周围循环阻力降低职称 PAWP↓↓（<15mmHg)
CO↓
2021/1/27
加用血管 收缩剂如多巴胺
漂浮导管所需仪器设备
参数变化: • RA平均压>10mmHg, • RA/PAWP>0.65 • 右心房压力曲线呈“W”或“M”型 • 右心室压力曲线呈“平方根号”改变 • 如合并左室梗死,PAWP亦可增加 治疗: PAWP<15mmHg-----扩容 PAWP>18mmHg-----正性肌力药物、血管扩张剂
2021/1/27
静脉血管张力 右室功能 限制性心包心肌疾 病 注：1：a波，2：c波，3：v波
2021/1/27
心房压力异常
A波增高（任何心室充盈增加） 1三尖瓣狭窄 2右心室衰竭 2021/1/273肺动脉瓣狭窄或肺动脉高压所致心室顺应性降低
心房压力异常
2021/1/27
心房压力异常
V波增高 1三尖瓣返流 2右心衰 3心房顺应性下降 （限制型心肌病）
肺动脉收缩压升高 原发性肺动脉高压 二尖瓣狭窄或返流
充血性心衰 限制型心肌病 显著左向右分流
肺部疾病
2021/1/27
肺动脉收缩压降低 低血容量 肺动脉狭窄
瓣上或瓣下狭窄 Ebstein畸形 三尖瓣狭窄 三尖瓣闭锁
Swan-Ganz导管可测得的参数
• 肺动脉嵌顿压（PAWP） ：
反应左房产生的后向性压力 在没有二尖瓣病变及肺血管病 变的情况下： 平均PAWP=平均肺静脉压=左 房压=LVEDP 可用PAWP来估测LVEDP预测 左心功能

picco监测下的血流动力学 ppt课件

• 前负荷是充足CO的必要前提
680-800ml/m2
容量/前负荷参数
ITBV–胸腔内血容积 ITBI–胸腔内血容积指数，正常值850-1000 ml/m2 •反应心脏四个腔室以及肺血管内的血液 量总和
ITBV ≈1.25 * GEDV
GEDV、ITBV小于低值为前负荷不足，大于高值 为前负荷过重。
病人是否完全机械通气?
病人是否窦性心律而无心律失常?
动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰? 要满足：1、病人呼吸机模式必须是控制通气
2、病人是窦性心律、没有房颤、 频发室早等心律失常 3、动脉压力波形正常
被动抬腿试验
流量/后负荷参数
PCCO–脉搏轮廓连续心排量 PCCI–脉搏轮廓连续心排量指数 正常值：3.0–5.0 l/min/m2
目 录
1、血流动力学基本原理 2、PICCO解读 3、情景再现 4、PICCO监测的注意事项 5、PICCO的护理
什么是PiCCO？
• PiCCO是通过动脉脉搏轮廓监测连续心排与经肺 热稀释心排监测两项技术的联合应用，来实现对危 重病人的血流动力学及容量的监测和管理。
PICCO的连接
PICCO的连接
• 反映后负荷最重要的参数。通过对SVR的监测，反应血液在外周 循环所受到的阻力。同时用于提示我们由于各种因素、治疗或 药物引起的血管收缩或舒张状态。
• 在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越 大心输出量越小
心肌收缩力参数
GEF：全心射血分数，正常值：25-35% GEF = 4 x SV / GEDV 反映全心收缩力的参数，用于评价心肌泵功 能的最基本指标。 GEF主要依靠左右心室的收缩力来决定，同 时也受到全心后负荷的影响，用于判断左右 心室的功能失常。

PICCO参数解读与血流动力学PPT课件


SV ∆ SV2
SVV small
∆ SV1
SVV large
∆ EDV1
∆ EDV2
EDV
增加的前负荷容积相同： ∆ EDV1 = ∆ EDV2 但是： ∆ SV1 > ∆ SV2
前负荷不足时，SVV会被放大
第16页/共35页
对于没有心律失常的完全机械通气病人而言， •SVV / PPV 反映了心脏对因机械通气导致的前 负荷周期性变化的敏感性。 •SVV / PPV可用于预测扩容治疗对每搏量的提 高程度。
Preload
7
第7页/共35页
Preload, CO and Frank-Starling Mechanism
SV
SV V
SV VBiblioteka Normal contractility Poor contractility
volume responsive
target area
volume overloaded
EVLWI 解决了如下问题:
肺水有多少?
PVPI 解决了如下问题:
为什么会有这些量的肺水?
综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！
第30页/共35页
四、后负荷参数
• 系统血管阻力 SVR = Systemic Vascular Resistance • 反映后负荷的连续性指标 • 正常值：1700-2400 dyn*s*cm-5*m2
第14页/共35页
4、 Pulse Pressure Variation （脉压变异量，PPV）
PPmax
PPmin
PPmean
PPV =
PPmax – PPmin PPmean
• 呼吸周期中，压力波形的变化

血流动力学检测PiCCO及注意事项.pptx


t
动脉轮廓分析法得到的连续性参数
连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmax
血液动力学和容量进行监护管理
第12页/共37页
PiCCO监测参数作用
• 心脏前负荷参数
• ITBV（胸内血容量）、GEDV（全心舒张末期容积） • SVV（每搏量变异）和PPV（脉压变异）
• 1970年 Swan 和 Ganz 医生报告 了用漂浮球囊导管和温度稀释法 测定心排血量，并证实了这种方 法的可靠性和可重复性。被国际 上公认为心输出量的 “金标准 ”
• 病死率较未使用组高39％，创伤
第9页/共37页
PiCCO
第10页/共37页
动脉波轮廓分析法连续心输出量监测（四）
• 1983年，Wesseling首先提出
• SVV不是一种实际S的Vm预ax 负荷指标，而是相对的预负荷反应性指标 SVmin
SVmean
SVV =
SVmax – SVmin SVmean
第15页/共37页
心脏前负荷参数（三）
• 脉压变异（pulse pressure variation PPV ）：意义同 SVV
PPmax
PPmin
PPV =
第28页/共37页
参数正常值
Parameter
➢
CI
➢
SVI
➢
GEDI
➢
ITBI
➢
ELWI*
➢
PVPI*
➢
SVV
➢
PPV
➢
GEF
➢
CFI
➢
MAP
➢
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临床评价 vs. 血流动力学
结论 单纯根据临床表现难以准确预测血流动
力学指标 PAC监测数据通常能够改变治疗方案
Eisenberg PR, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553
临床判断缺乏准确性: PAWP
测定PAWP (mmHg)
血流动力学参数改变治疗决定
作出选择医生的比例
100% 80% 60% 40% 20% 0%
与专家意见相同 可能有害的意见
38%
35%
最初判断
80%
10% 了解PAC资料后
Squara P, Bennett D, Perret C. Pulmonary artery catheter: does the problem lie in the users? Chest 2002; 121: 2009-2015
临床评价 vs. 血流动力学
60%
预测准确性
40%
20%
0%
PAWP
CO
SVR
RAP
Eisenberg PR, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553
ICU患者的输液治疗
输液治疗的决定因素 临床经验 中心静脉压或肺动脉楔压
Boldt J, Lenz M, Kumle B, Papsdorf M. Volume replacement strategies on intensive care units: results from a postal survey. Intensive Care Med 1998; 24: 147-151
危重病患者的血流动力学监测
focus on PiCCO
北京协和医院 杜斌
血流动力学监测增加患者病死率
70%
50000
住 院 费 用 (USD)
68%
40000
30天病死率
66%
30000
RHC
No Байду номын сангаасHC
64%
62%
15
平均住院日
60%
58% RHC
No RHC
10 RHC
No RHC
Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrel FE Jr, Wagner D, Desbjens N, Goldman L, Wu AW, Califf RM, Fulkerson WJ Jr, Vidaillet H, Broste S, Bellamy P, Lynn J, Knaus WA. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA 1996; 276(11): 889-897
临床评价 vs. 血流动力学
目的: 评价肺动脉导管(PAC)得到的血流动力学 指标是否能够改变患者的治疗
设计: 前瞻性观察 患者: 103例留置PAC的患者 方法:
插管前, 请医生对一些血流动力学指标的范围, 诊断 及治疗方案进行预测
插管后, 复习患者病例, 记录插管时及置管8小时内 的血流动力学
Eisenberg PR, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553
5,022 2.98
9 1,375 1,620 2,970 2,052
降低%
15.8
57 21 15.5 15 17
Appavu S, Cowen J, Bunyer M. The use of pulmonary artery catheterization has declined. Critical Care 2005; 9(Suppl 1): P69 (DOI 10.1186/cc3132)
血流动力学监测为何不能改善预后
不恰当的适应症 PAC的副作用或并发症 获得数据的方法不正确
仪器定标错误, 或传感器位置错误
获得的数据不能反映血流动力学状态 错误使用数据(对数据的解读错误) 作出治疗决定前未考虑其他相关因素
CXR, 尿量, 血清白蛋白
采用的治疗措施无效或有害 无需血流动力学监测时未及时拔除PAC
临床评价 vs. 血流动力学
结果
留置PAC后
计划治疗方案需要改变
58%
应用未预计到的治疗方案
30%
Eisenberg PR, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553
PAC的使用减少: Illinois, USA
出院患者数 PAC使用数 PAC使用率(/1000) 年龄 0 – 17岁
65 – 74岁 > 75岁 性别 男性 女性
2000年 1,636,046
5,969 3.65 21 1,739 1,917 3,492 2,473
2001年 1,684,089