危重患者的血流动力学监测-协和

《当代医药论丛》Contemporary Medical Symposium 2021 年 第 19 卷 第 13 期　144P CUM方案在诊断ICU患者急性呼吸困难、血流动力学不稳定病因中的应用价值李　荷（重庆市大渡口区人民医院重症医学科，重庆　400080）[摘要]目的：探讨北京协和医院重症超声管理（PCUM）方案在诊断重症监护室（ICU）重症患者急性呼吸困难、血流动力学指标不稳定病因中的应用价值。

方法：选择重庆市大渡口区人民医院ICU收治的61例发生急性呼吸困难、血流动力学指标不稳定的重症患者作为研究对象。

采用PCUM方案对导致这些患者发生急性呼吸困难、血流动力学指标不稳定的病因进行诊断，然后对诊断结果进行分析。

结果：采用PCUM方案进行诊断发现，出现急性呼吸窘迫综合征、肺炎和急性肺水肿是导致重症患者发生急性呼吸困难的主要原因，出现心源性休克和分布性休克是导致其血流动力学指标不稳定的主要原因，出现分布性休克、急性肺水肿和心源性休克是导致其发生急性呼吸困难合并血流动力学指标不稳定的主要原因。

采用PCUM方案诊断这61例患者急性呼吸困难、血流动力学指标不稳定病因的准确率为86.89%。

采用该方案对其病因进行初步诊断和确诊诊断的平均用时分别为（16.3±4.6）min和（62.5±16.8）min。

结论：采用PCUM方案诊断ICU的重症患者急性呼吸困难、血流动力学指标不稳定病因的准确性较高，且用时较短。

[关键词]北京协和医院重症超声管理方案；急性呼吸困难；血流动力学指标不稳定；病因[中图分类号]R445 [文献标识码]B [文章编号]2095-7629-（2021）13-0144-02急性呼吸困难和血流动力学指标不稳定是重症患者呼吸系统和循环系统受累的主要表现。

重症患者在发生急性呼吸困难和血流动力学指标不稳定后可大大增加其死亡率。

因此，找出导致重症患者发生急性呼吸困难和血流动力学指标不稳定的病因并进行及时有效的干预至关重要[1]。

功能性血流动力学监测ok功能性血流动力学监测徐军综述王仲于学忠审校中国协和医科大学中国医学科学院北京协和医院急诊科(100730)血流动力学的监测是急诊危重病人早期判断以及治疗过程中效果观察、治疗方案反馈与调整的重要手段,合理选择监测指标并正确解读有助于有利于临床判断与治疗,有利于病人的预后。

常规血流动力学监测其核心内容是组织灌注与氧代谢状况,但近年来研究发现传统的静态血流动力学监测有很大的局限性,影响临床判断与治疗,甚至导致临床决策错误。

而功能性血流动力学监测实现动态功能监测是传统监测的有益补充,现将其作一简要综述。

常规静态血流动力学监测的局限性常规血流动力学监测包括体循环监测参数:心率、血压、中心静脉压CVP与心排血量CO和体循环阻力SVR、肺动脉楔压PAWP等与氧动力学参数:氧输送DO2、氧消耗VO2、血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度SvO2等。

在循环监测中对于容量状态的判断是监测的重中之重。

从理论上讲直接监测心室舒张末容积是最理想的反应心脏前负荷,但一直以来实际临床监测中尚无简便易行的容量指标来监测心脏前负荷,主要使用压力指标CVP和PAWP间接反应容量。

监测CVP对调整右心容量起到了一定指导作用,但在反应左心前负荷方面仍有较大局限性。

肺动脉漂浮导管测定容量通过--肺小动脉嵌入压≌肺静脉压≌左房压≌左室舒张末压≌左室舒张末容积这一生理假设实现压力监测代来反应容量状态。

但是CVP和PAWP都是通过压力代容积方法来反应心脏前负荷,会受到心室顺应性、血管张力、机械通气等因素的影响,对于临床准确判断带来困难(1)(2)。

近年来有些研究显示,肺动脉漂浮导管会增加病人并发症,使死亡率升高。

但也有随机、多中心、大规模、前瞻性临床研究表明(3)(4)(5),在危重病治疗中肺动脉漂浮导管对病人死亡率、总住院时间、ICU住院时间、器官支持治疗时间均无影响。

研究者分析认为:医务人员对漂浮导管数据的误解、缺乏更全面的知识培训以及对于这类病人过于激进的治疗是肺动脉漂浮导管不能给危重病人带来益处的主要原因。

血流动力监测各指标及临床意义血流动力学监测的每个参数都有他的临床意义,怎样结合其它参数或临床等等都是我们应该掌握和经常思考的,而且只有在临床中不断运用、思考才能真正理解这些参数;本文介绍了直接测量所得指标：上肢动脉血压、心率、中心静脉压、右心房压、右心室压、肺动脉压、肺毛细血管嵌顿压、心输出量;由直接测量指标所派生的指标：心脏排血指数、心脏搏出量、肺血管阻力、心室做功指数和PICCO参数：血管外肺水、胸内血容量;介绍了临床应用于判断左心功能、疾病的鉴别、心功能状态的治疗原则、指导疾病的治疗等;供大家参考;1、主要监测指标直接测量所得指标1.1.1上肢动脉血压AP 正常值：收缩压～90～140mmHg,舒张压～60～90mmHg;心排量、全身血管阻力、大动脉壁弹性、循环容量及血液粘度等均可影响动脉血压;一般用袖带血压计测量;在休克或体循环直视心脏手术时,应以桡动脉穿刺直接测量为准1;血压是反应心排量水平和保证器官有效灌注的基础,过高时增大左室后负荷和心肌耗氧,过低不能保证重要器官有效灌注;当MAP低于75mmHg时,心肌供血曲线变陡下降,因此,MAP75~80mmHg,是保证心肌供血大致正常的最低限度2;对原有高血压病人,合理的MAP应略高于此;1.1.2心率HR 正常值：60～100次/min;反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改变、心功能改变的代偿能力;心率适当加快有助于心输出量的增加,<50次/min或>160次/min,心输出量会明显下降3;1.1.3中心静脉压CVP 正常值：～5～12cmH20;体循环血容量改变、右心室射血功能异常或静脉回流障碍均可使CVP发生变化,胸腔、腹腔内压变化亦可影响CVP测定结果;在无条件测定PCWP时,CVP对血容量的估计及输液的监测有一定价值;一般CVP增高见于右心衰,严重三尖瓣返流,心包填塞;CVP低反映血容量不足,但补液时需考虑左心功能LVEDP4;1.1.4右心房压RAP 正常值：0～0～8mmHg;反映循环容量负荷或右心室前负荷变化,比CVP更为准确;心包积液及右心衰竭时可造成相对性右室前负荷增加,右室流入道狭窄如三尖瓣狭窄时右房压不能完全代表右室前负荷;超过10mmHg 升高,升高见于右心衰竭包括右心室梗死、三尖瓣狭窄或关闭不全,缩窄性心包炎、心包积液、心肌病、肺动脉高压或肺动脉口狭窄;当血容量不足时,降低;1.1.5右心室压RVP 正常值：收缩压～15～25mmHg,舒张压0～0～8mmHg;异常: 收缩压>30mmHg,舒张压>10mmHg;收缩压一般反映肺血管阻力及右心室后负荷、右室心肌收缩状态,舒张压意义同RAP;1.1.6肺动脉压PAP 正常值：收缩压～15～25mmHg,舒张压～8～14mmHg,平均压～10～20mmHg;异常:收缩压>30mmHg,舒张压>20mmHg;反映右心室后负荷及肺血管阻力的大小,肺动脉平均压超过时称肺动脉高压症；在肺实质及肺血管无病变情况下,它在一定程度上反映左心室前负荷;在左心衰竭、二尖瓣狭窄或关闭不全、肺心病、肺栓塞、限制型心肌病、左向右分流得先天性心脏病和原发性肺动脉高压症时,增高;肺动脉收缩压降低见于：低血容量,肺动脉狭窄,瓣上或瓣下狭窄,Ebstein畸形,三尖瓣狭窄,三尖瓣闭锁;1.1.7肺毛细血管嵌顿压PCWP 正常值：～6～12mmHg;反映肺静脉压状况,一般情况下肺循环毛细血管床阻力较低,故PCWP能较准确地反映左室舒张末期压力LVEDP,从而反映了左心室前负荷大小;要注意在下列情况下PCWP 可能高于LVEDP5：①二尖瓣狭窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入道;②肺静脉阻塞;③肺泡内压增高如持续正压通气;在左心室壁病变僵硬时,PCWP可能低于LVEDP;PCWP升高见于左心衰竭、心源性休克、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心室顺应性下降和血容量过多时；当血容量不足时,则降低;监测的目的在于,给左心室以一个最适宜的前负荷,使之保持在不足以引起肺充血的范围内,同时又要根据原理,用足够的前负荷使心肌纤维适当的伸长以达到最大的心排血量;临床上对心脏病病人,一般以PCWP略高即14~18mmHg为正常值,这样可充分发挥Frank—Starling定律的代偿机制,维持心输出量的要求,又不至于发生肺郁血;急性心肌梗死时,监测尤为重要,因为能反映左心室收缩功能受损的程度、射血功能及左心室壁心肌的顺应性;研究证明6,急性心肌梗死时,心室长度-张力曲线的顶峰发生在范围内;若大于此值,心功能极少改善,甚至有害;不同程度升高于肺充血、肺水肿;发生关系如下7：<18mmHg无肺充血现象：在18-24mmHg开始出现肺充血,肺片可见肺门血管阴影扩大；在25-30mmHg呈轻度至中度肺充血,胸片可见肺周围模糊和腺泡周围呈花瓣状阴影的融合；>30mmHg可发生急性肺水肿,胸片呈“蝴蝶状”肺泡性肺水肿的表现;1.1.8心输出量CO CO正常值：4～6L/min;用温度稀释法所得的结果实际上是右室输出量;输出量大小受心肌收缩力、心脏的前负荷、后负荷及心率等4个因素影响;表示为：CO＝SV心室每搏量×HR心率;由直接测量指标所派生的指标1.2.1心脏排血指数 CI正常值：～4.0L/min/ m2;CI低于2.50l/min/m2时可出现心衰,低于1.8l/min/m2并伴有微循环障碍时为心源性休克8;1.2.2心脏搏出量SV 正常值：60～90ml;SV反映心脏每搏泵血能力,影响因素有：心肌收缩力、前负荷、后负荷,一些作用于心肌细胞膜内β-受体及能改变心肌浆网钙离子释放的药物能明显增加SV；在一定范围内,增加心脏的前负荷或后负荷亦可适当增加SV,但在心肌有严重损伤时心肌耗氧量会增加;1.2.3肺血管阻力PVR及肺血管阻力指数PVRI PVR正常值：100～250 dyn·s·cm-5;PVRI 220～320 dyn·s·m2·cm-5;反映右心室后负荷大小,肺血管及肺实质病变时亦可影响结果;1.2.4全身血管阻力SVR及全身血管阻力指数SVRI SVR正常值：600～112 dyn·s·cm-5;SVRI2000～2400 dyn·s·m2·cm-5;反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变,或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态,均可影响结果;体循环总阻力增加,见于高血压及休克伴有小动脉痉挛低排高阻型;但血管活性药物的应用亦可引起体循环阻力的增加或降低9;1.2.5左心室做功指数LVSWI 正常值：40～60 Kg/min. m2;反映左心室肌收缩能力,如果LVSWI低于正常,说明左室收缩无力,高于正常则反映左室收缩力加强,但此时心肌耗氧量亦增加;1.2.6右心室做功指数RVSWl 正常值：5～10 Kg/min. m2;反映右心室肌收缩能力;参数1.3.1血管外肺水extravascular lung water-EVLW 总的肺水量=肺血含水量+血管外肺水量EVLW-分布于血管外的液体;任何原因引起的肺毛细血管滤出过多或液体排除受阻都会导致EVLW增加,>2倍的EVLW影响气体弥散和肺的功能;正常EVLW<500ml;意义为反映肺渗透性损伤的定量指标,帮助了解肺循环的生理及病理生理改变及气体弥散功能10；指导肺水肿的液体治疗,判断利尿疗效11；预示疾病严重程度12；评价降低毛细血管通透性、消炎以及机械通气对其影响13;1.3.2胸内血容量intrathoracic blood volume-ITBVTBV-反映心脏前负荷的敏感指标,优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压,不受机械通气及通气时相的影响14;2．临床应用判断左心功能15：描绘左心功能曲线是衡量心泵功能的适用指标,对判断预后及指导治疗均有意义;以测得的肺小动脉楔嵌压与左心室舒张末压大致相同为横坐标,其对应的心脏指数或每博作功指数为纵坐标来描绘;正常左心室功能曲线很陡,左心功能受损害时曲线变平坦;有两种情况：2.1.1PCWP＜14mmHg,可用增加血容量办法如短时间内快速补液使PCWP升至20mmHg,在左心功能座标图上描出前后两点,可连一线图3有三种情况：连线向上,示心功能好；连线平坦,示心功能较差；连线向下,示心功能差;2.1.2如PCWP＞20mmHg,可交替结扎四肢或快速利尿来减少回心血量和降低前负荷,然后测出PCWP下降值,亦取前后两点连一线图4;若原来CI＞2.5L/min/M2,而且PCWP下降后连线向下A,为心功能好;若原来CI＜2.5L/min/M2,而且PCWP下降后连线平坦B,为心功能差;疾病的鉴别2.2.1右心室梗死16：血流动力学表现为右心室舒张末压升高,而肺小动脉楔嵌压代表左心室舒张末压正常;室间隔穿孔：血流动力学表现为右心室压力明显升高、右心室血氧增高,以及出现高大波;心源性与非心源性肺水肿的鉴别,在排除影响PCWP因素后,可用PCWP指标来鉴别,PCWP>18mmHg时心源性可能性大,>25mmHg时则心源性水肿可以肯定,<14mmHg则基本排除心源性肺水肿;2.2.3急性肺栓塞临床表现类似心源性休克,血流动力学均可表现为PAP、PVR升高,MAP、CI降低,但前者PCWP偏低,后者PCWP偏高17;2.2.4急性心脏压塞与缩窄性心包炎时均可出现SV、CI、MAP下降,RAP与PCWP升高值相近,但后者RAP监测波形呈“平方根号”样特征性改变;2.2.5血流动力学监测对区别不同类型休克亦有鉴别意义18;心源性休克常出现CI下降、心脏前负荷增加；低血容量休克表现为心脏前负荷下降、CI降低、SVRI增加；过敏性休克时全身血管扩张而阻力降低、心脏前负荷下降、CI减少；感染性休克按血流动力学可分为高心排低阻力型和低心排高阻力型休克;不同心功能状态的治疗原则19危重病人血流动力学监测的目的是确定输液量、血管活性药物应用的种类和剂量、以及利尿药的应用,以便维持有效的血液灌注,保证充足的氧供,同时又不过多增加心脏负担和心肌氧耗量,故应根据监测指标综合分析,及时解决主要矛盾;1．一般型 CI>2.5 l/min/m2,PCWP<,本组病人无需特殊处理,当HR>100次／分,动脉收缩压>140mmHg,可考虑应用镇静剂或小剂量B阻滞剂;2．肺瘀血型 CI>2.5 l/min/m2,PCWP>15mmHg,治疗目标为降低PCWP,可应用利尿剂、静脉扩张药;3．低血容量型 CI<2.5 l/min/m2,PCWP<15mmHg,治疗目标为适当静脉输液,增加心脏前负荷,提高心排量;4．左心功能不全型 CI<2.5L l/min/m2,PCWP>15mmHg,治疗目标为提高CI、降低PCWP,使用血管扩张剂、利尿剂,必要时加用正性肌力药物;5．心源性休克型 CI<1.8 l/min/m2,PCWP>30mmHg,治疗目标为提高CI、降低PCWP,以正性肌力药及血管扩张药为主,同时可采用主动脉内气囊反搏治疗;6.右心室梗死型 CI<2.5 l/min/m2,CVP或RAP升高,PCWP下降;血流动力学分型表1 不同心功能状态的治疗原则CI PCWP治疗原则Ⅰ——需要治疗Ⅱ—↑荷利尿、扩静脉药Ⅲ↓↓容量及正性肌力药Ⅳ↓—荷及正性肌力药Ⅴ↓↑施Ⅱ+Ⅳ右室心肌梗死的血流动力学参数变化及治疗参数变化:RA平均压>10mmHg,RA/PAWP>,右心房压力曲线呈“W”或“M”型,右心室压力曲线呈“平方根号”改变,如合并左室梗死,PAWP亦可增加;治疗：PAWP<15mmHg时应扩容；PAWP>18mmHg时应用正性肌力药物、血管扩张剂;心衰合并血容量不足20PAWP=18mmHg.严密监测下扩容,如PAWP上升达18-20mmHg,CI上升,则维持补液,根据PAWP调整;如补液后CI无升高或出现肺淤血征象,则停止补液.血流动力学指导血管活性药物应用21血管扩张剂对血压影响随CO变化：如果周围循环阻力降低,CO上升,BP上升,PAWP下降不明显在15-18MMHG,则允许;如果血压下降,PAWP明显下降,则加用血管收缩剂如多巴胺;低血压状态CI<, PAWP<12处理步骤及治疗选择22首先给予容量负荷250ML,然后分三种情况：2.7.1CI<, PAWP<12,则重复容量负荷.2.7.2CI>, 12<PAWP<18,则继续补液,观察CI和PAWP变化.2.7.3PAWP>18时,如CI<,则为心原性,则用利尿剂和正性肌力药；如CI>则用利尿剂和硝酸盐.了解肺换气功能及全身氧动力学状况:根据动脉和混合静脉血血气结果、吸入氧浓度等,可经有关公式计算出肺的换气功能和全身氧动力学指标,从而指导临床诊治23;Svo2数值正常60-80%：反应氧供等于氧需,等于89-95%时为氧耗小或氧释放大,体温过低,麻醉,高氧血症,左向右分流;小于60%时为寒战,高热,焦虑;低灌注,贫血,低氧血症;参考文献1.刘大为. 血流动力学监测常用参数的临床应用.中华医学杂志,4:2862.沈洪.急危重症中无创血流动力学监护的临床应用J．中国危重病急救医学,2006,153:190-192．3.崔乃杰,刘兵主编.实用危重病急救医学.天津:天津科技盘仪出版公司.1993,168-1903.4.钱学贤主编.现代冠心病监护治疗学.北京:人民军医出版社.1993,240-2455.崔巍,王艳冰,血流动力学监测的临床应用及意义.中国医药指南杂志,2004,9:7306.张文武主编.急诊内科学.北京:人民卫生出版社.2000,287-12917.邵孝主编.现代急诊医学下册.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社.1997,1831-1839,1922-19288.管向东,吴健锋. 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㊃专题㊃通信作者:王小亭,E m a i l :i c u t i n g@163.c o m 重症肾脏超声:肾脏血流动力学评估王小亭,王广健,张宏民,中国重症超声研究组(北京协和医院重症医学科,北京100730) 摘 要:器官的血流动力学评估逐渐成为热门话题㊂肾脏作为最易受休克影响的器官之一,其血流动力学评估也备受重视㊂重症超声由于具有动态㊁实时㊁可重复的特点,能兼顾结构与血流灌注的结合,更是为重症患者的器官血流动力学评估提供了新的理念和方法㊂本文重点阐述重症超声在肾脏血流动力学评估中的应用及意义,主要包括脉冲多普勒肾血管阻力指数测定㊁彩色多普勒血流显像结合彩色血流定量技术和超声造影成像等内容㊂关键词:危重病人医疗;超声检查;肾脏;血流动力学中图分类号:R 473.52 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2019)07-0581-03d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2019.07.001C r i t i c a l r e n a l u l t r a s o u n d :e v a l u a t i o no f r e n a l h e m o d yn a m i c s W a n g X i a o t i n g ,W a n g G u a n g j i a n ,Z h a n g H o n g m i n ,C h i n e s eC r i t i c a lU l t r a s o u n dS t u d y G r o u pD e p a r t m e n t o f C r i t i c a lC a r eM e d i c i n e ,P e k i n g U n i o n M e d i c a lC o l l e g eH o s p i t a l ,B e i j i n g 100730C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :W a n g X i a o t i n g ,E m a i l :i c u t i n g @163.c o m A B S T R A C T :I n r e c e n t y e a r s ,t h e e v a l u a t i o no f o r g a nh e m o d y n a m i c sh a s g r a d u a l l y b e c o m e ah o t t o pi c .A so n eo f t h em o s t v u l n e r a b l e o r g a n s t os h o c k ,t h eh e m o d y n a m i ce v a l u a t i o no fk i d n e y ha sb e e n p a i d m o r ea n d m o r ea t t e n t i o n .B ec a u s e o f i t sd y n a m i c ,re a l -t i m ea n dr e p e a t a b l e c h a r a c t e r i s t i c s ,c r i t i c a l u l t r a s o u n dc a nt a k e i n t oa c c o u n t of s t r u c t u r e a n d p e r f u s i o n ,a n di t p r o v i d ean e w c o n c e p ta n d m e t h o df o rt h ee v a l u a t i o no fo rg a nh e m o d y n a mi c si nc r i t i c a l l y il l p a t i e n t s .T h i s p a p e r f o c u s e s o n t h e a p p l i c a t i o n a n d s i g n i f i c a n c e o f c r i t i c a l u l t r a s o u n d i n r e n a l h e m o d yn a m i c e v a l u a t i o n ,i n c l u d i n gp u l s e D o p p l e rr e n a lr e s i s t a n c ei n d e x ,c o l o r D o p p l e rf l o wi m a g i n g c o m b i n e d w i t hc o l o rf l o w q u a n t i t a t i v e t e c h n i q u e a n d c o n t r a s t -e n h a n c e du l t r a s o u n da n do t h e r c o n t e n t .K E Y W O R D S :c r i t i c a l c a r e ;u l t r a s o n o g r a p h y ;k i d n e y ;h e m o d yn a m i cs 王小亭,教授,主任医师,重症医学博士,硕士研究生导师㊂北京协和医院重症医学科副主任㊁帅府I C U 主任,中华医学会重症分会青委副主任委员,北京重症超声研究会会长,北京协和医院科研委员会委员,中华医学会5C 培训师,中国重症超声研究组(C C U S G )常务组长㊂中国冷静治疗研究组发起人之一,中国医师协会心脏重症全国委员,北京心脏重症常委,中国医师协会神经重症委员会全国委员,海峡两岸医药学会心脏重症委员会全国常委㊂共同主编著作‘重症超声“,主编助理‘临床血流动力学“,并参编其他多部著作㊂随着重症血流动力学治疗理念的推广和不断发展,血流动力学无处不在的理念已经深入人心㊂器官的血流动力学评估是血流动力学未来的重点研究方向,因此,重症患者的肾脏血流动力学评估也受到越来越多专家和学者的重视㊂同时,随着中国重症超声研究组在全国范围的培训及‘中国重症超声专家共识“的发布,重症超声的术语㊁理念㊁评估方式得以标准化,使重症超声逐步成为重症患者床旁评估的一门重要的手段㊂1 肾脏超声是重症超声的重要组成部分重症超声逐步成为重症医学科床旁病情评估的一种重要手段,其所具有的动态㊁实时㊁可重复的特点,更是有助于及时发现临床问题,并为解决临床问题提供思路㊂近期,越来越多的重症学者和专家开始将目光从心㊁肺超声,逐渐延展至其他器官的超声评估领域,其中肾脏超声得到了广泛的重视,从而推动其在临床实践中的应用[1]㊂W i l s o n 等[2]的研究证实,重症超声有潜力提高诊断的准确性,提高了治疗的速度,并提高各种类型重症患者的医疗安全性,而重症超声在肾脏方面的评估,更是有能力改善急性肾损伤(A K I )患者的预后㊂所以,肾脏超声应在重症超声领域中占据一席之地㊂在重症患者的血流动力学评估中,美国放射学会适宜性标准对超声在A K I的初始评估中给予最高评级[3],因为超声不存在电离辐射,并且在已有肾脏功能损害的情况下,无需注射静脉内造影剂,从而避免肾脏功能的进一步损伤㊂同时,逐渐受众人认可的是,超声评估肾脏大小㊁回㊃185㊃‘临床荟萃“2019年7月20日第34卷第7期 C l i n i c a l F o c u s ,J u l y 20,2019,V o l 34,N o .7Copyright ©博看网. All Rights Reserved.声㊁肾门和血管是必要的,不仅可用以排除潜在的慢性肾功能障碍,还能确定哪些患者可能受益于肾活检或尿路干预㊂2评估肾脏大小是肾脏血流动力学评估的基础超声评估肾脏大小最常见的方法是测量肾脏的长度㊂肾脏长度的测量多是取中线矢状位图像,从肾脏上极至下极测量㊂一些研究已经表明,正常的肾脏长度约为9~12c m[4]㊂评估肾脏长度可以间接推断肾脏功能情况,有研究表明,肾脏的长度似乎随着肾脏功能的下降而降低㊂在一项对26例急性肾小管坏死患者的研究中,前后长径与头尾长径比值的增加程度与更严重的组织学改变和血液透析需求的增加相关[5]㊂此外,相较于测量肾脏长度,评估肾脏的皮质厚度或许更为可靠㊂B e l a n d等[6]进行的一项小型回顾性研究显示,在慢性肾脏疾病中,通过评估肾脏的皮质厚度来估计肾小球滤过率(G F R),比通过评估肾脏的长度更可靠㊂T a k a t a等[7]在2015年对慢性肾脏病(C K D)3~5期患者的肾皮质变化进行了研究,发现肾脏功能与皮质厚度的相关性比与肾脏长度的相关性更好,皮质厚度的减少与肾功能的下降存在相关性,这种关系在左肾更准确㊂3脉冲多普勒肾血管阻力指数(R I)的测定及意义关于超声对肾脏血流动力学的评估,研究主要是集中于通过多普勒超声测定R I,进而评估肾脏功能及血流情况㊂R I是一种评估肾内弓状动脉或叶间动脉血流阻力的超声指标,代表搏动性和血管顺应性指数[8],R I定义为(收缩期峰值速度-舒张末期速度)/收缩期峰值速度[9]㊂R I的测量方式为:观察肾脏后,选择每个肾脏的上㊁中㊁下极的叶间动脉或弓状动脉,对选取的每条动脉进行连续3次脉冲多普勒测量并取其平均值,即为每条动脉的R I值,继而,取3条动脉R I值的平均值即为每个肾脏的R I值,多数研究认同0.70为R I正常阈值的上限[10]㊂R I 值同时受肾内㊁肾外因素的影响,包括肾毛细血管楔压㊁心率和主动脉硬度等,血管收缩㊁血管顺应性下降或毛细血管稀疏可引起R I的增高,提示R I与肾动脉疾病相关[11],同时,肾间质压力急性升高后R I 会显著升高,提示R I对于诊断肾积水有一定价值[12]㊂R I还对多种血管和肾脏并发症具有预测价值,M i y o s h i等[13]的研究表明,R I与高血压患者的肾脏疾病进展和蛋白尿程度相关㊂更为重要的是,R I 在预测脓毒症相关的A K I方面具有良好的效果,而且R I能够区分危重患者的持续性和暂时性A K I[14-15]㊂由此可见,R I似乎是危重症患者预测A K I发展和可逆性的一个有效的指标[16]㊂然而,G i g a n t e等[17]提出质疑,其中最引人注目的研究表明,R I可能不是肾脏病理学中可靠的标志物,R I似乎与年龄呈正相关,这表明该指标在老年患者中可能并不准确㊂此外,因为肾小球仅占肾实质的8%, R I在区分肾小球肾病和非肾小球肾病方面,似乎并没有像最初假设的那样发挥重要作用㊂然而,尽管R I在诊断A K I中似乎仍然存疑,但它已被证明是一个预后因素,P a r o l i n i等[18]的一项研究表明,无论初始G F R如何,R Iȡ0.7是C K D患者进展为不可逆性肾功能衰竭的唯一独立危险因素㊂4超声造影成像(C E U S)众所周知,肾脏缺血-再灌注损伤是A K I的常见病因,肾脏灌注损伤与随后的慢性结构改变相关,这可能使A K I更容易发展为进行性C K D[19]㊂然而,尽管肾脏灌注的改变在A K I的发病机制中起着一定的致病作用,但是,在临床工作中用于评估肾脏灌注的诊断工具较为缺乏,仅靠彩色多普勒血流显像和脉冲多普勒R I测定,难以达到临床所期望的评估标准㊂C E U S是近年来逐步发展起来的一种新型成像技术,并且逐渐成为成像领域的主流,它通过向血液中注入微泡造影剂,结合低机械指数超声显像监测方法,可以显示出器官的血管结构,并通过特定的成像模式监测毛细血管水平的血流[20],从而可用于器官灌注的可视化和量化㊂相较于传统的造影方式,C E U S是一种安全㊁快速㊁无创的技术,所用的微泡造影剂不存在肾脏毒性,可安全用于碘或钆造影剂禁忌,或已存在肾脏功能损害的患者[21],并且, C E U S具有精细的时间和空间分辨率,还可用于评估肾脏损害患者的局灶性肾肿块病变,以及鉴别肾囊肿和混合实体瘤㊂肾脏自身对血流有一定的调节功能,称为肾脏的自调节功能㊂肾脏的这个特点对于重症患者的管理有很大的临床意义㊂正常人在平均动脉压65~85 mmH g(1mmH g=0.133k P a)的区间范围内,肾脏的血流保持稳定[22]㊂但是,重症患者这一区间可能发生改变,所以如果能探知肾脏的自调节情况,对于重症患者血压水平的标定,使肾脏的灌注与全身灌注的协调会是重要的推进㊂但是,常规的多普勒超声测量肾脏血流,难以满足对肾脏血流自调节的判断㊂而肾脏的微气泡造影为肾脏血流进一步的精确评估提供了很好的方法,这有可能是未来对肾脏血流评估,肾脏自调节功能评估的方法㊂总之,重症超声具有床旁㊁便捷㊁动态㊁实时㊁可重复等优点,不仅有助于在临床医疗工作中获得更多有价值的信息,更是对重症患者的精细化㊁精准化㊃285㊃‘临床荟萃“2019年7月20日第34卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y20,2019,V o l34,N o.7Copyright©博看网. All Rights Reserved.治疗有着深远的意义㊂重症肾脏超声作为重症超声领域中的一部分,逐渐深入到重症患者肾脏血流动力学评估和肾脏疾病治疗的方方面面,通过评估肾脏的大小㊁测量R I以及进行肾脏超声造影成像,为评估肾脏血流动力学提供有效的帮助,进而帮助重症医学工作者判断肾脏功能情况,诊断病因以及选择下一步医疗方向㊂我们有理由相信,重症肾脏超声在评估重症患者的肾脏血流动力学领域必将有着更为广阔的前景㊂参考文献:[1] K a p t e i n M J,K a p t e i nE M.F o c u s e dr e a l-t i m eu l t r a s o n o g r a p h yf o r n e p h r o l og i s t s[J].I n tJ N e ph r o l,2017,2017:3756857.[E p u b2017F e b2][2] W i l s o nJ G,B r e y e rK E.C r i t i c a l c a r eu l t r a s o u n d:a r e v i e wf o rp r a c t i c i n g n e p h r o l o g i s t s[J].A d vC h r o n i c K i d n e y D i s,2016, 23(3):141-145.[3] R e m e r E M,P a p a n i c o l a o u N,C a s a l i n o D D,e t a l.A C RA p p r o p r i a t e n e s sC r i t e r i a(®)o nr e n a l f a i l u r e[J].A mJ M e d,2014,127(11):1041-1048.e1.[4] O z m e n C A,A k i n D,B i l e k S U e t a l.U l t r a s o u n d a s ad i a g n o s t i c t o o l t od i f fe r e n t i a t e a c u t ef r o mc h r o n i c r e n a l f a i l u r e[J].C l i nN e p h r o l,2010,74(1):46-52.[5] N o m u r aG,K i n o s h i t aE,Y a m a g a t a Y,e ta l.U s e f u l n e s so fr e n a l u l t r a s o n o g r a p h y f o r a s s e s s m e n t o f s e v e r i t y a n d c o u r s eo fa c u t e t ub u l a rn ec r o s i s[J].JC l i n U l t r a s o u n d,1984,12(3):135-139.[6] B e l a n d M D,W a l l e N L,M a c h a n J T,e ta l.R e n a lc o r t i c a lt h i c k n e s sm e a s u r e d a t u l t r a s o u n d:i s i t b e t t e r t h a n r e n a l l e n g t ha sa ni n d i c a t o ro fr e n a lf u n c t i o ni nc h r o n i ck i d n e y d i s e a s e[J].A mJR o e n t g e n o l,2010,195(2):W146-149. 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第八章血流动力学监测一、单选题1． Allen 试验的目的是检验：A．足背动脉的循环功能B．尺动脉的循环功能C．肱动脉的循环功能D．股动脉的循环功能E．桡动脉的循环功能2．一般表示Allen 试验阳性的时间是：A．5~7秒B．＞7秒C．＜3秒D．＞15秒E．8 ~15秒3．CVP是指：A．颈内静脉内的压力B．锁骨下静脉内的压力C．肺静脉与左房交界处的压力D．腔静脉与右房交界处的压力E．肺动脉与右室交界处的压力4．CVP是反应：A．右心前负荷的指标B．左心前负荷的指标C．右心后负荷的指标D．左心后负荷的指标E．肺循环压力的指标5．PAP是指：A．肺循环阻力B．肺动脉干内压力C．肺静脉干内压力D．肺小动脉内压力E．肺小静脉内压力6．PCWP是指：A．肺毛细血管楔压B．肺动脉压C．中心静脉压D．左房压E．肺静脉压力7．PAP与PCWP 是反应：A．右心前负荷的指标B．左心后负荷的指标C．右心前负荷与左心前负荷的指标D．右心后负荷与左心后负荷的指标E．右心后负荷与左心前负荷的指标8．CO是指：A．心排出量B．心脏指数C．左室舒张末期容积D．每搏量E．每搏功9．下列哪个不是CVP常用的测压途径：A．右颈内静脉B．锁骨下静脉C．左颈内静脉D．右股静脉E．颈外静脉10．有创动脉测压首选测压途径是A．桡动脉B．足背动脉C．肱动脉D．尺动脉E．股动脉二、多选题1．引起有创动脉测压并发症的因素：A．无菌操作B．导管留置时间C．动脉的粗细D．穿刺针过粗E．动脉穿刺的部位2．CVP的大小与下列哪此因素有关：A．血容量B．体循环阻力C．病人的年龄D．右心功能E．静脉张力3．中心静脉常用的测压途径：A．右颈内静脉B．锁骨下静脉C．股静脉D．颈外静脉E．左颈内静脉4．影响CO的因素有：A．置管途径B．心脏心负荷C．心脏后负荷D．心率E．心肌收缩性5．下列哪些指标直接反应血容量状态：A．PVPB．BPC．CVPD．SVRE．PAWP6．面哪些因素可使心肌耗氧量增加：A．心率增加B．冠状血流增加C．心脏的前后负荷增加D．心肌收缩力增加E．心率减慢7．下列说法正确的是：A．SVR和PVR是反应心脏后负荷的指标B．SVR是左心室后负荷指标C．PVR是右室后负荷拇指标D．SVR的大小与CO成反比关系E．PVR的大小与CO成反比关系8．反应心肌收缩性的指标有：A．CIB．SVRC．SWD．SIE．EF9．影响CVP测量值的因素有：A．测压途径B．胸内压C．测压系统的通畅度D．病人的年龄E．导管尖端位置与零点位置10．对无肾功异常病人进行持续尿量监测A．可以反应血容量变化B．可以反应排出量大小C．可以反应组织灌流情况D．可以反应肺循环阻力E．可以反应病人神志情况三、简答题1．有创动脉监测适应症和并发症有哪些？2．中心静脉压监测的适应症和并发症有哪些？3．自动间断测压法优缺点有哪些？4．有创动脉测压法的常用途径有哪些？5．中心静脉测压法的常用途径及入路有哪些？6．影响中心静脉测压值的因素是什么？7．使用漂浮导管的适应症？8．置肺小动脉导管可产生哪些并发症？如何防治？9．测量心排出量的常用方法有哪些？10．管超声心动图有何优点？四、论述题1、应用何种血流动力学监测指标并如何判断血容量及循环功能状态？答案一、1 B 2 B 3 D 4 A 5 B 6 A 7 E 8 A9 C10 A二、1 A B C D 2 A B D E 3 A B C D 4 B C D E 5 B C E 6 A C D7 A B CＤE 8 A C D E 9 B C E 10 A B C三、1、适应症：⑴各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术；⑵体外循环心内直视手术；⑶需行低温或控制性降压的手术；⑷严重低血压、休克待需反复测量血压的手术；⑸需反复采取动脉血样作血气等测量的病人；⑹需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；⑺呼吸心跳停止后复苏的病人。

PICCO监测关键词：血流动力学监测，参数，运用，PICCOPICCO是英文pulse indicator continuous cardiac output 或Pulse index continuous cardiac output的缩写，即脉波指示剂连续心排血量监测。

PICCO血流动力学监测已经广泛应用于危重症，但是有些医护对它理解得仍不够透彻。

本文较全面的综述了PICCO的操作、护理、优点、缺点以及其参数的意义等等，以指导临床。

一．简介德国Pulsion医疗系统公司将肺热稀释法与动脉脉搏波形(pulse contour)分析技术结合起来制造出PICCO系统,该系统同时具备了CO连续监测功能和容量指标,并可监测血管阻力的变化。

经肺热稀释法测心输出量CO、心脏指数 CI、胸内容量指数ITBI、全舒张末容积指数 GEDI、血管外肺水指数 ELWI 、肺血管通透性指数PVPI。

通过经肺热稀释法对动脉脉搏轮廓法初次校正后，可以连续监测脉搏轮廓心输出量pulse contour cardiac output ,PCCO 、心率HR、每搏输出量 SV 、平均动脉压MAP 、容量反应（每搏输出量变异性SVV，脉搏压力变异性 PPV）、系统性血管阻力指数SVRI 、左心室收缩力指数dPmax。

临床参数及其意义:CI 3.5-5.5L/min/m2 CI低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于1.8l/min/m2并伴有微循环障碍时为心源性休克；ITBI 850-1000ml/ m2:小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重.GEDI 680-800ml/ m2:小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重.ELWI 3-7ml/kg :大于高值为肺水过多,将出现肺水肿.PVPI 1-3:反映右心室后负荷大小.SVV<=10%, PPV <=10%:反映液体复苏的反应性.SVRI 1200-2000dyn.s.cm-5.m2 : 反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变，或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果。