输卵管再通术知情同意书

输卵管通水手术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：门诊号∕病案号：
于年月日在就诊，诊断为：。

经医生研究后提出的治疗方案中，我们选择手术治疗。

医生已向我详细说明了有关手术的各种问题，如手术的危险性、手术中及手术后可能发生的问题等。

有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
□1药物过敏；
□2术后阴道出血；
□3术后感染；
□4碘油栓塞；
□5其它不可预见情况。

手术前后的注意事项：
□1手术前应按照医生的要求完善各项检查及其它术前准备；
□2手术应在月经干净后3—7天内进行，且此期间不能同房，检查阴道无炎症及其它急性炎症；
□3术后二周内禁性生活及盆浴；
□4术后出现阴道出血、发热、腹痛等，请及时就诊；
□5病情变化如出血多；
□6术后半月内禁食辛辣、生冷；
□6按医生指导用药；
□7术后一月复查。

□8其他。

我们已详细阅读了以上内容，已充分了解手术的风险，对其中的疑问，已得到医生的解答，对医生的告知表示完全理解。

经慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，对手术中、手术后可能发生的各种问题能够谅解。

我们（同意或不同意）做输卵管通水手术。

患者∕法定代理人∕被授权人医师签名：
签名：与患者关系：
年月日时分年月日时分备注：在□打“∨”。

输卵管复通术协议书甲方（医疗机构名称）：地址：______________________________________________________________法定代表人（负责人）：_______________________________________________联系电话：__________________________________________________________乙方（患者姓名）：地址：______________________________________________________________联系电话：__________________________________________________________鉴于乙方因输卵管梗阻等原因导致不孕不育问题，经医疗机构评估，需要进行输卵管复通手术，为明确双方的权利义务，特订立本协议：一、手术目的乙方同意接受由甲方进行的输卵管复通手术。

手术的目的是尽可能恢复输卵管的通畅，提高受孕几率。

二、手术风险乙方已经充分了解到输卵管复通手术存在一定的风险，包括但不限于：感染、出血、输卵管狭窄等并发症。

在手术过程中，医疗机构将采取一切可能的措施降低手术风险，但不能完全排除风险的发生。

三、手术程序乙方同意按照医疗机构的安排，在指定时间进行输卵管复通手术。

乙方应在手术前按照医疗机构的要求进行相关检查，并根据医嘱配合手术前的准备工作。

四、费用承担乙方同意承担输卵管复通手术的全部费用，包括手术费、材料费、麻醉费等。

手术后如需进行其他治疗或复查，相关费用由乙方承担。

五、术后注意事项乙方应按照医嘱进行术后护理，避免剧烈运动和性生活，保持休息。

如出现异常症状，应及时就医，并告知医生曾进行输卵管复通手术。

六、术后随访乙方同意在手术后按照医疗机构的安排进行术后随访，并配合医生的治疗建议。

随访期间如有任何疑问或不适，应及时向医生反映，并遵循医生的治疗建议。

输卵管通液试验知情同意书
输卵管通液试验知情同意书
输卵管通液试验是通过导管向宫腔内注入液体，根据注入液体阻力大小、有无液体反流、注入液体量和病人的感觉，推侧输卵管是否通畅的一种方法。

适用于初筛输卵管性不孕。

1.本方法不能判定输卵管阻塞的侧别和确切部位，更不能观察子宫及输卵管的形态。

如想确切诊断应做造影或宫腹腔镜。

2.一般在月经干净后的3~7天进行。

3.通液所用药物一般情况下是安全有效的，由于个体差异极少数人可能会出现过敏的情况。

4.本方法对输卵管轻度阻塞有一定的治疗作用，但不是每个人一定都能疏通。

术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，新生儿畸形或遗传疾患等。

而且宫外孕的几率较高，一旦确定妊娠应尽早到医院检查排除宫外孕。

5.术后可能会有少量出血，术后禁止同房、坐浴2周。

如有其他不适，请及时来医院检查。

您如对上述情况已经知晓，并能对此过程中出现的意外情况表示理解，请签字。

患者：谈话医生：
丈夫：
时间：年月日。

妇科手术知情同意书女士住院号床号您好！欢迎您来我科住院治疗，我们将竭诚为您提供高质量的医疗服务。

您目前的诊断为因病情需要，建议您采用□剖腹探查术□腹腔镜探查术，并备行以下手术：□卵巢囊肿剥离术□筋膜外全子宫切除术□患侧卵巢切除术□次全子宫切除术□筋膜内子宫切除术□子宫肌瘤剔除术□子宫内膜异位病灶清除术□输卵管结扎后再通术□单侧输卵管切除术□输卵管造口成形术□其他现将您的病情、预后、治疗方案以及相关的副反应、并发症等问题向您说明，希望您在了解病情的基础上积极配合治疗，以便提高疗效、减少并发症和后遗症。

手术是一种侵入性和损伤性治疗方法，可能出现以下意外情况或手术并发症：□麻醉意外及相关的其他并发症、后遗症（详见麻醉同意书）。

□探查的目的在于明确诊断，指导治疗。

术中需根据肉眼所见，并结合必要的术中冰冻病理检查（活检或整块切除病变组织）结果决定进一步治疗方案。

若术中判断为“良性”病变，则以切除病变组织为原则，保留正常组织。

若术中判断为“恶性”病变，则需按相关疾病的手术治疗原则扩大手术范围或请相关科室协助病理检查为快速诊断手段，有一定局限性，其结果可能与术后常规病理检查结果不相符，因而根据冰冻病理检查结果决定治疗方案时可能出现过度治疗或治疗不足，过度治疗者已切除组织和器官不能恢复，治疗不足者术后需再次手术和/或化疗、放疗等补充治疗。

□术中、术后出血，必要时需输血、血液制品，可致血源性疾病（详见输血同意书）。

□术中可能损伤邻近脏器，如肠管、膀胱、输尿管等，术后出现肠梗阻，肠（粪）瘘、尿瘘等。

必要时需再次手术或加用其他治疗。

□术后输卵管粘连、阻塞至不孕或宫外孕。

□术后全身感染或伤口液化、感染、化脓、愈合不良，必要时需行Ⅱ期手术。

□术后肠粘链、肠梗阻，必要时须再次手术治疗。

□如为恶性肿瘤，术后膜壁切口或入路伤口可能出现肿瘤转移和种植。

□术后卧床时间长，可能出现静脉炎、静脉血栓形成、肺栓塞等，严重者危及患者生命。

*********医院
子宫输卵管造影检查知情同意书
尊敬的女士:
国务院《医疗事故处理条例》第十一条规定:“在医疗活动中，医疗机构及其人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者”依此规定，您享有知情权，同时，我们有义务向您告知子宫输卵管造影检查的有关问题:
适应症:不孕症，生殖系统畸形，各种绝育措施后了解输卵管情况; 禁忌症:发烧，生殖系统炎症，严重结核，严重心脏病，生殖系统恶性肿瘤，对造影剂过敏者;
施术时间:月经干净后3- -7 天内。

并发症: 1、子宫内口紧或粘连，无法进入宫腔，或因子宫内口过度松驰致造影失败:
2、子宫牵拉综合症:出现腹胀，心慌，头晕，出汗等症状;
3、盆腔感染;
4、造影剂进入血管，造成心、肺、肾、脑等栓塞;
5、腹膜刺激反应;
6、子宫穿孔等损伤。

如对上述情况已充分知晓和理解，请签署意见。

病人意见: 电话号码：
病人签名: 年龄：
医师签名: 2019年月日。

2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。

1.2 手术日期：具体手术实施的日期。

1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。

1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。

1.5 手术医师：主刀医生及名单。

输卵管通液检查手术同意书
患者姓名: 年龄: 岁门诊（住院）号:
输卵管通液是一种经子宫颈管和宫腔进行检查的方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。

检查时需要将腔管插入宫腔，因而具有一定的创伤性，不可避免地存在一些风险和并发症。

风险和并发症包括:
1.术中、术后腹痛。

2.术中、术后出血。

3.子宫穿孔、宫颈裂伤，必要时腹腔镜下或开腹行修补术。

4.因宫颈瘢痕、粘连等导致检查失败。

5.由于该项检查本身固有的局限性，检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵管的真实情况。

如输卵管的通畅程度和是否两侧均通畅。

6.术后感染、宫腔粘连、经血潴留、疾病复发。

7.其他不可预知的医疗风险。

年月日医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术。

本人愿意承担由此带来的项风险。

医师签字: 患者签字: 家属签字: 年月日年月日。

输卵管通液术前告知同意书
您因患需作输卵管通液手术。

输卵管通液术是向宫腔及输卵管内注入加有抗生素、地塞米松、透明质酸酶、利多卡因等X生理盐水，以检查输卵管是否通畅，是治疗不孕症的好方法,但也可能发生意外情况,现将医疗风险告知如下。

1、术中因子宫牵拉引起的不适及疼痛。

2、如原有输卵管积液者，可引起破裂，需做腹腔镜或后穹窿穿刺检查、治疗。

3、由于紧张，输卵管痉挛造成输卵管不通畅的假象，以致达不到预期目的。

4、术后感染。

5、心脑综合症：宫颈扩张和膨宫所致，主要表现为头晕、胸闷、流汗、脸色苍白、恶心呕吐、脉搏和心率减慢等，严重者心跳、呼吸骤停。

6、空气栓塞：可致心跳、呼吸骤停。

7、其他目前医学科学尚不能认识，解释和解决的意外情况。

妇科手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行手术，以期达到目的和预期效果。

该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。

医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。

□1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）□2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。

□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭□5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；□6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等□7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术□8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭□9.淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿，双下肢水肿，尿潴留□10切口疝：严重时形成肠瘘，需手术修补肠管.□11.如病情需要，手术扩大，创伤较大，可能丧失生育能力□12.如果为恶性肿瘤，手术和放、化疗治疗后仍有复发可能性□13.其他无法预知的意外和风险□14. 如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。

如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见：我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。

经慎重考虑，我同意/不同意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险和费用。

输卵管通液、子宫输卵管造影、宫腔粘连分离术
手术知情同意书
姓名：性别：年龄：联系电话：
禁忌症：
1、有急性或亚急性盆腔炎症存在者；
2、有阴道滴虫、霉菌或支原体、衣原体等妇科炎症感染者；
3、行径期或不规则阴道流血时；
4、妊娠期间者或生命体征不正常者；
5、有严重的全身性疾病、心脏病、肺功能不良者等。

并发症：
1、感染、出血、子宫穿也已、输卵管破裂；
2、对药物、造影剂过敏、休克甚至危及生命；
3、因某种原因导致手术失败、再次手术或放弃手术；
4、术中有胸闷、气急、等情况出现或由于疼痛、紧张刺激可能发生血压高升、脑出血、卒中心肌梗塞等心脑血管意外及危及生命；
5、手术诱发潜在疾病及不可估计的意外。

我院医师保证以良好的医德医术为患者行术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理并发症和意外情况，力争降低风险。

有关术中，术后可能出现的各种并发症和可能发生的意外，经治医师已详尽作了说明，我们已充分理解，经慎重考虑，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的并发症及意外情况，并全权负责签字，同意医师旅行手术。

患方签字：与患者关系：
经治医师签字：年月日时分。

手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。

（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。

同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。

在此期间手术效果无可比性。

（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。

（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。

（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。

（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。

患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。

医院子宫、输卵管造影术（HSG）知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关子宫、输卵管造影术的知情同意书。

目的是告诉您有关医生建议您/家属进行子宫、输卵管造影术的事宜。

请您仔细阅读，提出与本次检查有关的任何疑问，决定是否同意进行子宫、输卵管造影术。

2.由于已知或未知的原因，任何造影术都有可能出现以下情况：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。

因此，医生不能对子宫、输卵管造影术的结果作出任何的保证。

您有权知道子宫、输卵管造影术的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行子宫、输卵管造影术。

在子宫、输卵管造影术实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次检查。

3.您/家属的主诊医生：经管医生：4.您/家属目前的诊断：5.医生建议您/家属施行的检查方案：子宫、输卵管造影术6.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。

6.1 子宫、输卵管造影术的性质、目的、预期的效果及大致费用：子宫、输卵管造影术是在透视下将水溶性制剂或油制剂经宫颈注入宫腔，观察其通过双侧输卵管进入盆腔的情况，以判断输卵管是否通畅及确定梗阻部位，同时也可了解宫腔情况的一种检查方法。

大致费用：6.2 任何可能伴随的不适、并发症或风险：子宫、输卵管造影术在一般情况下是安全的，但也可能出现下列情况：（1）造影剂过敏甚至导致休克、死亡。

（2）子宫穿孔。

（3）碘油栓塞。

（4）继发感染。

（5）因各种原因操作失败。

（6）诱发心脏意外、脑血管意外和呼吸骤停等。

（7）其他：6.3 基于子宫、输卵管造影术检查过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使诊疗过程顺利完成。

（1）术前先做造影剂皮试。

（2）操作尽可能轻柔、准确。

（3）术中严密观察，严格无菌操作。

6.4 可供选择的其他检查方法：腹腔、宫腔镜联合探查术您选择的方法：□子宫、输卵管造影术□腹腔、宫腔镜联合探查术7.施行您/家属本次检查/操作的医生：助手：8.拟定的手术/操作将在得到您的授权和同意后进行。

妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书本同意书由XX医院提供，旨在确保患者在接受妇科手术前，充分了解手术的目的、过程、风险和可能的并发症等信息，并自愿做出决定。

请患者及其家人仔细阅读以下内容，并在理解和同意后签字确认。

妇科手术信息患者姓名：____________年龄：____________床号（房间号）：____________接受手术的日期：____________手术类型：____________主刀医生：____________手术目的及过程请解释手术的目的以及具体的操作过程。

手术风险请解释手术可能的风险，包括但不限于以下内容：1. 出血：手术过程中可能出现出血情况，需要及时止血。

2. 感染：手术后可能会引发感染，可能需要使用抗生素进行治疗。

3. 麻醉风险：如接受全身麻醉，存在麻醉相关的风险，包括呼吸道问题、心血管问题等。

4. 创口愈合问题：手术后的切口可能存在愈合问题，可能需要额外的处理和护理。

5. 长期并发症：手术后可能出现长期并发症，如疤痕形成、输卵管堵塞等。

请确保患者了解以上风险，如果有其他与手术相关的风险，请在下方注明。

替代方案请解释如果患者选择不进行手术，是否有其他替代方案可选，并解释这些方案的优劣势。

签署同意我已详细了解上述内容，包括手术的目的、过程、风险和可能的并发症，也了解了其他替代方案。

我已向医生提出了我关于手术的问题，并得到了满意的答复。

我理解手术有风险，并已经考虑过其他治疗方式的优缺点。

鉴于上述情况，我自愿决定接受妇科手术，并承担由此产生的风险和责任。

患者签名：____________日期：____________家属签名（如适用）：____________日期：____________医生签名：____________日期：____________请将签署后的同意书交给医生，并保留一份副本作为备案。

注：本同意书为模板，具体内容应根据实际手术情况进行修改。

输卵管复通术协议书7篇篇1甲方（患者）：[患者姓名]，性别：[患者性别]，年龄：[患者年龄]乙方（医院）：[医院名称]，地址：[医院地址]鉴于甲方因输卵管结扎需要实施输卵管复通术，乙方作为专业医疗机构，具备实施该手术的资质和能力，双方在平等自愿的基础上，达成如下协议：一、手术目的甲方实施输卵管复通术的目的是恢复输卵管的正常功能，以便于未来有生育需求时能够顺利怀孕。

二、手术风险1. 手术过程中可能出现的风险包括但不限于：麻醉意外、手术出血、感染、血栓形成等。

2. 手术后可能出现的风险包括但不限于：术后疼痛、术后出血、术后感染、手术失败等。

3. 甲方需充分了解并承担以上风险，乙方会尽可能采取措施避免以上风险的发生。

三、手术费用及支付方式1. 手术费用包括但不限于：手术费、麻醉费、住院费、药品费等。

具体费用根据实际治疗情况和费用单据确定。

2. 甲方需在手术前支付全部费用，支付方式可选择现金、银行卡转账等。

3. 若甲方未按时支付费用，乙方有权暂停手术治疗，直至甲方支付全部费用。

四、手术实施1. 乙方将根据甲方的病情和身体状况，制定详细的手术方案，并告知甲方手术过程及可能出现的风险。

2. 乙方将在手术过程中严格遵守医疗操作规程，确保手术的安全和有效性。

3. 甲方需积极配合乙方的手术治疗，遵循乙方的医嘱和护理要求。

五、术后护理及注意事项1. 乙方将为甲方提供术后护理服务，包括但不限于：伤口换药、术后观察、康复指导等。

2. 甲方需在术后遵守乙方的护理要求，保持伤口清洁干燥，避免感染。

3. 甲方需遵循乙方的康复指导，进行适当的休息和锻炼，促进身体恢复。

六、合同解除及违约责任1. 若甲方因故需要取消手术，应提前告知乙方，乙方将根据实际情况退还部分费用。

2. 若乙方因故无法为甲方提供手术服务，应提前告知甲方，并退还全部费用。

3. 双方应严格遵守本协议的各项条款，如一方违约，需承担相应的法律责任。

七、其他事项1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期为一年。