医疗核损细则

中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司车险人伤理赔指引为了提高人伤案件理赔服务质量，规范人伤案件理赔流程，统一车险人伤核损标准，正确开展车险人伤案件调查，从而降低车险赔付率。

根据总公司《车险人伤案件理赔操作手册》，结合浙江实际，特制订本管理办法。

第一章调查篇一、人伤调查目的1、针对车险第三者、司机及乘客伤亡事故发案率较高，理赔金额较大，占到车险理赔总额的30%以上，车险人伤案中理赔环节较多，理赔的时间较长，涉及的人员较广，理赔过程变化较大，这都给车险人伤理赔增加难度。

通过人作调查，起到防患未然的作用。

2、在伤者方面，由于被保险人的意外侵害造成伤者生理与心理上的痛苦，很多伤者在治疗后往往要求用金钱来补偿，提出的要求大都很高，提前介入，加强与伤者的沟通，增加伤者对公司的信任度。

3、在医院方面片面追求利润，重复用药、重复检查等等，造成大量不必要的损失。

人伤调查员通过提前介入，可减少或避免不必要的损失。

4、被保险人由于买了保险，认为所有的损失都会由保险公司承担，没有尽到应尽的义务，在调解的时候想尽快解决，该赔的不该赔的都赔了，然后要求保险公司进行全额赔付，及时将合同约定的理赔范围告之客户，加强与客户的沟通，指导客户对三者进行合理赔付，增加了客户对公司的信任度，减少不必要的合同纠纷。

5、人伤案件由于处理复杂，客户与三者之间很难达成共识，双方往往通过诉讼来解决纠纷，但目前法院在审理这类案件时往往出于对弱者方的保护，审判的结果大都不利于公司利益。

通过人伤调查员的沟通，尽可减少案件的诉讼率，减少不必要的损失。

6、重点防范“道德风险”，通过及时查勘调查取证、掌握第一手资料；做到事中监控与事后调查相结合、变被动为主动；加强与医院、公安、司法鉴定机构等部门的合作，保证各种证明结论的合法、真实、客观、公正、有效；对被保险人人伤案件给予必要、合理的赔付。

7、正确估计未决准备金，特别是三者强制责任险对交通事故引发的人员伤亡抢救治疗所需的医药费，须由公司先期预付。

做好人伤调查，准确预估。

（二）人伤调查流程及系统录入要求A调查流程：开展医疗调查我司遵循“预防为主，跟踪治疗为辅，事后调查为辅”，查防结合的原则，针对不同的情况，采取不同措施,在调查过程中及时，将追踪获得的信息反馈被保险人，并提出理赔指导意见。

人伤调查流程图B调查中的要求：1、工作要求：住院查勘率要求达90%以上。

2、系统中录入时间要求：(1)死亡案件一周内录入查勘信息,住院案件五天内录入查勘信息,门诊案件三天内录入查勘信息。

(2)案件跟踪系统内估损一万元以上案件前期每半月回访(可采用电话或实地查勘),二个月后每月回访一次，有特殊情况随时将信息录入。

3、系统中录入内容要求：(1)在查勘栏内要求填写伤者的姓名、年龄、职业,本次人伤事故的大致损失金额及其它的相关信息。

(2)在案件跟踪栏内要求填写本次跟踪的时间、伤者目前的伤情、预后及其它相关信息。

在医疗费中估计的是本次预计的医药费,在伤残损中录入为预计的护理、误工损失、伤残赔偿金、死亡赔偿金等损失，预估金额为两者的合计。

4、系统中录入的注意事项：(1)人伤查勘报告暂存后可以对已入录的内容进行修改、补充，提交后不允许修改已填写的内容，确需修改或增加的，可以通过在追加报告文本框内补充录入，该文本框能反复补录有关内容。

(2)人伤估损单提交核损或到理算环节后不允许再修改，核损退回或理算退回时，可以追加跟踪报告和修改损失项目及金额。

(3)人伤核损模块负责审核所有人伤案件，根据相关人伤资料对人伤查勘员提交的估损清单进行审核，可以直接修改有关损失项目和金额，也可以在核损员意见栏内发布意见。

（三）人伤案件调查过程中的要点1、对保单要素的调查核实调查的重点包括：(1)投保险种与事故涉及的损失是否吻合(2)事故发生时间是否在保险有效期限内(3)是否有特别约定，特别约定的内容与本次事故的关系(4)保费优惠项目与实际情况是否吻合，是否涉及赔偿金额调整(5)保单缴费情况如存在承保问题，应由承保部门、核保部门核实，分管领导签字。

如存在缴费问题应由计财部门说明。

存在责任不明的，应由稽核部门给出稽核意见。

(6)被保险人与车辆实际使用人、出险驾驶人、报案人之间的关系(7)是否约定行驶区域，出险地点是否超出约定行驶区域2、对事故经过的调查核实人伤调查员应注意以下方面，如有疑点应重点核查：(1)事故发生的现场情况，出险的确切时间，事故性质属单方事故或双方事故。

(2)涉及伤亡人员人数，哪些属于第三者人员、哪些属于车上人员，哪些属于被保险人及驾驶员的亲属；是否选择座位投保及出险人员所处位臵。

(3)出险驾驶员的在出险时的状态，包括有无饮酒，是否经过酒精测试，对存在饮酒现象的应及时要求交警部门进行酒精测试；是否存在疲劳驾驶现象，对存在疲劳驾驶迹象的应及时要求交警部门进行调查和测试；是否存在服用违禁药物现象，对存在服用违禁药物迹象的应及时要求交警部门进行检验等。

(4)出险车辆有无超载重或超载客，及时要求相关部门进行超限装载的记录和核定；有无改变使用性质或从事非法营运等情况，及时进行调查询问和记录，注意保存有效证据；出险车辆有无移动现场或逃离现场，注意取得交警部门的事故认定。

(5)注意出险时间和报案时间的关系，出险48小时后报案的人伤案件，应作特别记录，查勘时应了解确切的出险时间和延迟报案的原因。

(6)注意出险时间与起保时间和保险终止时间的关系，对于起保后7天内出险和离保险终止时间7天内出险人伤案件，应作特别记录，查勘时应了解伤者受伤的确切时间。

(8)对方车辆是否保险、投保险别、限额及承保公司。

(9)事故中驾驶员所负责任、违章情况。

3、对伤者情况的调查核实门诊案件对于轻伤门诊治疗的，可电话向被保险人询问伤者的就诊医院，有关治疗情况，包括诊断、大致的医疗费用、目前的恢复情况等，并告知：（1）理赔时所用的单证；（2）误工费赔偿必须有医院诊断证明及收入证明；（3）医药费按省医保范围报销，与疾病无关的药不能报销；（4）如果伤者因病情变化需住院，应及时通知保险公司。

（5）告知到交警部门进行调解前,如有疑问可将材料拿到我司进行审核或通过电话咨询；（6）护理费必须有医院开出的护理时间证明（住院时间可以除外）。

住院案件对于伤者住院治疗的案件，医疗调查员应到医院，调查对象为伤者和医生。

住院调查率要求达到90%以上。

（1）伤者：对伤者进行慰问。

记录伤者姓名、性别、年龄。

了解出险经过（包括时间、地点、原因），进一步明确事故发生过程中伤者受伤情况及施救情况。

了解入院时的医疗押金、目前诊疗情况。

另外要了解伤者和护理人员的工作单位、职业、工资情况，必要时与医院沟通设法查阅病历卡（急诊病历卡）﹑X片，以便核实具体出险时间、受伤情况。

并强调伤者不得随意转院（除非伤情有特殊需要并经医院证明）。

（2）医生：1)了解主治医生姓名，详细询问伤者入院时间、伤情(是否评残)，已花费用及所需费用情况（例如骨折患者：所用钢板属进口还是国产普通型）。

2)与主治医生沟通：用药品种尽可能在省医疗保险用药范围内；了解伤者有无并发症或慢性合并症同时兼治的情况。

3)伤者的预后(住院时间；复诊时间、复诊项目、二次手术费用及时间等专业问题)。

注：查勘员可在护士站的一览表中了解伤者的名字、年龄、诊断。

可到住院处查找伤者所在的病房、目前已花费的医药费。

（3）当第三者出院以后进行伤残评定，要及时了解伤残评定的具体内容，帮助客户分析伤残等级评定的合理性，如果发现不合理评定告知客户及时申请重新评定,注意时效问题。

（4）做好理赔工作日志：用于案情复杂的案件。

将随访跟踪案件进展工作记入理赔工作日志。

死亡案件（1）交警队：了解事故的责任认定情况及死者的相关信息。

（2）死者户籍所在地的村委会：了解死者的年龄、生前的工作情况、家庭人员情况、抚养情况。

4、与客户沟通并告之相关注意事项1)理赔所需单证:病历卡复印件﹑出院小结﹑收据﹑用药清单，根据伤情提示客户赔偿范围及要求：误工必须有医院病假证明﹑伤者必须提供正规的收入证明或税单﹑需护理者必须有医院证明﹑二次手术需要有相应医院诊断证明及相关费用证明。

2）相关的赔付标准：如社医保范围﹑床位费用﹑误工费用﹑护理费﹑自费药及进口钢板等事宜，向被保险人告知须履行的义务和相应的权利，详细说明相关赔付规定。

3)告知保险公司联系方式和联系人,随时将调查信息反馈。

5、参与案件调解中的要点当客户有需求并向公司提出书面申请后，医疗调查员可以协助客户参与第三者的损害赔偿调解。

（1）调解前需了解第三者受伤情况及保单信息，尽可能与客户共同分析第三者提出的索赔要求，各个赔偿项目的合理性,尽可能减少客户不合理费用的支出；让客户明白交警或法院的调解与保险公司的赔偿是不同的，并不是客户赔付给第三者的费用保险公司必须全额承担赔偿。

（2）调解中应站在客户立场为客户争取最大利益，不要在调解时与客户讨论理赔事宜；在调解过程中权衡利弊，不要在小问题小费用上与第三者纠缠。

(3)参与过程及结果应及时记录在系统中的人伤案件跟踪记录表中。

6、疑点调查过程中的要点医疗调查员在对人伤案件的跟踪服务和损失核定过程中，可能会发现各种类型的可疑费用，对可疑费用需要及时进行再次调查核实，以便在赔偿调解之前或理赔核算之前确定合理费用。

对极少数假案，在掌握确切证据后，公司可以拒赔，客户或伤者也会心服口服；对少部分含“水分”的赔案，则可剔除“水分”，合理赔付；对多数通过再次调查确认事实的赔案，客户或伤者应及时得到赔款。

7、赔偿协商过程中的要点根据核赔人审批意见与被保险人联系，告知赔付金额和理由，征求其确认；被保险人有异议时应进一步沟通、解释，必要时可约其面谈协商，协商达成一致时，为了防止被保险人反悔应让其签署确认书。

人伤案件必须坚持一次性结案原则。

第二章医疗核损篇一、医疗核损的流程1、重新审核赔偿标准和索赔单证，核定医疗费发票金额，对于不合理的费用应予以扣除。

包括医疗费超范围用药的，误工费的时间控制及计算标准、伤残补助费用及残疾用具费用的计算标准等。

2、对于涉及被抚养人补偿费用部分，应重点审核有关证明材料，如发现疑点应追究到底，调动人伤调查员再行核查，必要时可以通知保险调查人参与调查。

3、及时了解各地公布的赔偿标准，根据调查情况，依照保险条款和相关法律法规进行审核，准确界定属于保险责任范围的赔偿金额。

4、对于涉及一次性赔偿或协商赔偿的赔案，应与被保险人签订赔-偿协议，避免出现“长尾巴”案件，或由于被保险人翻案引发的纠纷。

5、对于涉及诉讼的案件，应及时向上级报告，并通知相关部门尽快进入法律程序，充分掌握诉讼证据，及时关注案件处理进展情况。

二、医疗核损的标准医疗调查员在完成上述工作后收集客户所上交的材料，在确定理赔材料真实有效并属于保险责任范围的情况下，对药费清单进行审核，在审核时注意以下要点：1、医药费医药费指因治疗本次交通或意外事故所必需的医药费，包括检查费、化验费、手术费、治疗费、床位费、药费、护理费等，不包括挂号费。