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《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》解读心脏康复在中国是一个熟悉而陌生的概念。
虽然中国的心脏康复已经开展近20年，但对很多心血管医生而言，心脏康复是遥远的、神秘的、高高在上的。
实际上，国际心脏康复体系发展已有百年历史，并且经历了由被否定、质疑到普遍接受的过程。
今日，心脏康复已然成为一个非常具体细化的系统科学，一项蓬勃发展的学科，发达国家冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复/二级预防。
荟萃分析显示，以运动为基础的心脏康复可使冠心病患者全因死亡率下降15％～28％，心源性死亡率下降26％～31％，猝死降低37％。
同时，其通过生活方式改善，控制心血管疾病的各种危险因素，延缓动脉粥样硬化进程，降低急性缺血性冠状动脉（冠脉）事件的发生率和住院率。
循证药物时代的到来和冠心病介入治疗技术的发展，使冠心病的治疗结局得到了极大改善，心肌梗死患者的死亡率已呈现下降趋势。
但在我国，导致冠心病的心血管危险因素患病率尚未得到控制，使冠心病和心肌梗死的发病率仍在不断攀升。
面对众多的心血管病急性发病患者，目前我们重点关注其发病后的抢救与治疗，对于发病前的预防以及发病后的康复没有得到应有的重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，医疗开支不堪重负。
因此，开展心脏康复/二级预防在中国非常迫切。
目前我国心脏康复几乎处于空白阶段，全国90％以上的心血管科没有开展心脏康复工作。
为了促进我国心脏康复工作的开展，提高心血管预防水平，改善我国心血管病患者的生活质量和远期预后，相关领域专家共同讨论并撰写了《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》（以下简称“共识”）。
本文就“共识”内容给予一定的解读。
1 心脏康复与二级预防密不可分心脏康复的定义为通过多方面、多学科合作，采取综合干预手段，包括药物、运动、营养、心理和社会支持，改变患者的不良生活方式，帮助患者培养并保持健康的行为，促进健康的生活方式，控制心血管疾病的各种危险因素，使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，延缓或逆转动脉粥样硬化进展，降低再发心血管事件和心血管死亡风险。
稳定性冠心病（SCAD）诊断与治疗诊断实用总结冠状动脉性心脏病简称冠心病也称缺血性心脏病95%以上病因为冠状动脉粥样硬化，其他病因：痉挛（冠脉功能性改变）、炎症、栓塞、结缔组织病、创伤、先天性畸形等。
（临床常用〃冠心病〃代替〃冠状动脉粥样硬化性心脏病〃）一：定义SCAD指包括三种情况：慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病、急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段。
①慢性稳定性劳力型心绞痛：在冠状动脉固定性严重狭窄基础上,因心肌负荷增加弓I起心肌急剧的、短暂缺血缺氧临床综合征，常为一过性胸部不适短暂胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。
（有心肌缺血证据但无症状时称为隐匿型冠心病或无症状性心肌缺血）②缺血性心肌病（心衰/心律失常）：长期心肌缺血导致心肌细胞减少坏死，逐渐局限性或弥漫性纤维化致心脏扩大或僵硬，收缩或舒张功能受损，致心力衰竭/心律失常，也称心律失常和心衰型冠心病或心肌硬化型冠心病。
③ACS之后稳定的病程阶段（心梗后稳定阶段）：无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。
二:病因和发病机制：（一）危险因素和诱因①有明确临床证据的冠心病危险因素包括：高龄、男性、吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、早发冠心病家族史（一级亲属男性<55岁、女性<65岁发生冠心病）o②主要诱发因素包括：①增加心肌氧耗：感染、甲状腺功能亢进或快速性心律失常、高血压、主动脉瓣狭窄和肥厚梗阻性心肌病等；②减少冠状动脉血流：低血压；③血液携氧能力下降：贫血和低氧血症。
（二）发病机制稳定性冠心病的发病机制主要是冠状动脉存在固定狭窄或闭塞的基础上发生心肌需氧量增加。
当冠状动脉狭窄或闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，对心肌的供血量相对比较固定，如心肌的血液供应降低到尚能应付平时的需要，则休息时可无症状；在劳力、情绪激动时，尤其在饱餐、受寒及运动时一旦心脏负荷突然增加，使心率增快、心肌张力和心肌收缩力增加等导致心肌氧耗量增加，而冠状动脉的供血却不能相应增加以满足心肌对血液的需求时，即可引起心绞痛。
稳定性冠心病诊断标准、合并抑郁焦虑筛查与诊断、鉴别诊断及转诊建议SCAD诊断标准注：SCAD稳定性冠心病，CCTA冠状动脉CT血管成像，ACS急性冠状动脉综合征，BNPB型利钠肽SCAD合并抑郁、焦虑筛查与诊断1、SCAD合并抑郁、焦虑的临床表现：SCAD合并抑郁、焦虑的患者临床上除表现出SCAD相关症状外，同时合并抑郁、焦虑的症状。
SCAD的相关症状包括胸闷、胸痛、气短、喘憋、心悸、恶心、出汗、发抖等。
抑郁的临床表现以心情低落为主，其他表现还包括兴趣丧失、自罪感、注意困难、失眠、食欲下降和自杀观念，并有其他认知、行为和社会功能异常。
焦虑在临床上主要表现为过分担心、害怕、烦躁、坐立不安、失眠、颤抖、身体发紧僵硬等情感行为症状，惊恐发作是急性焦虑发作的表现，患者可能出现濒死感、四肢发麻、呼吸困难等症状。
2、其他相关病史：询问高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、抑郁和焦虑等病史，以及家族心血管疾病病史和家族抑郁、焦虑病史也有助于此类患者的识别。
3、体征：SCAD合并抑郁、焦虑的患者，情绪激动时可出现第1、2心音同时增强，胸痛发作时常见心率加快、血压升高、皮肤发冷、出汗，还有可能出现一过性第3、4心音和二尖瓣关闭不全。
4、辅助检查：常规检查包括，心电图；实验室检查，如心脏标志物、凝血指标(D-二聚体等)、血常规、肝肾功能、血脂等；超声心动图；胸部X线。
患者近期如有胸痛或心脏不适症状，和/或上述指标有异常，建议进一步于上级医院就诊，进行以下检查一一24h动态心电图、胸部CT.冠状动脉CT血管成像(CCTA),冠状动脉造影、心肌核素显像及核素负荷试验等，以明确冠状动脉病变及心肌缺血情况。
5、心理问题的初筛与评估：可采用“三问法”对可能有心理问题的患者进行初筛。
3个问题分别为“是否有睡眠不好，已经明显影响白天的心理状态或需要用药？”“是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣？”“是否有明显身体不适，但多次检查都没有发现原因？”。
冠心病患者如何心理护理冠心病作为一种临床尤为常见的心血管疾病，其发病率偏高，约有75%的冠心病患者会存在高血压并发症，如果病人血压持续上升，则会导致动脉硬化，对病人的生命安全带来严重影响。
冠心病是由于冠状动脉粥样硬化,导致的人体毛细血管狭窄甚至发生闭塞，患者会出现冠状循环障碍，心肌氧气供需不平衡，引发心肌缺血或坏死。
冠心病不仅对患者身体健康造成影响，而且容易引发心理疾病，然而引发冠心病患者心理问题的原因比较多，比方说，社会心理应激、情绪波动大、精神高度紧张等，通过临床观察，冠心病患者的心理状态表现主要是忧虑、恐惧、焦虑、否认、角色紊乱等。
医护人员应根据各种心理状态进行针对性的治疗护理与心理护理，提高了患者自我护理保健能力，取得了良好效果。
因此，如何对冠心病患者实施心理护理成为治疗冠心病的重要内容。
一、焦虑的心理护理初次发生冠心病的患者大多会出现焦虑情绪，有可能会将交感神经系统、下丘脑-垂体-肾上腺轴激活，从而出现不良预后或并发症。
初次发生冠心病的患者时常因为疾病是否可以治愈的问题产生焦虑心理，再加上，很多冠心病患者具有心率失常的现象，当心率失常发生频率增加，患者会出现心神不宁、焦虑不安、难以入眠，导致患者的焦虑程度不断增加，进而影响冠心病的治疗效果。
针对此情况，护理人员要对患者的个性全方位了解，然后根据患者的文化水平和个性，采用合理的方式进行冠心病知识的宣教，让患者深入了解冠心病的治疗方法和护理措施，积极配合各项治疗和护理工作。
另外，还要耐心开展心理疏导工作，帮助患者将情绪稳定，提高冠心病患者的治疗效果。
二、紧张恐惧的心理护理当患者出现再发性心肌梗死以及心衰反复出现时，相应的药物治疗效果下降，使患者失去治疗信心，总认为自己的身体出现不适，长时间如此，冠心病患者心理会呈现出抑郁、悲观等。
冠心病的夜间发作的几率比较高，而且冠心病症状会加重，导致患者每到晚上就会出现精神紧张，还有一些患者看到各种急救情况和抢救仪器会出现精神紧张的情绪，导致患者治疗配合度有所下降，降低冠心病治疗效果。
稳定性冠心病康复治疗与护理实践中国专家共识2024摘要以运动康复治疗为核心的心脏康复对稳定性冠心病疗效确切，目前已被国内外权威指南推荐，在临床实践中正逐渐推广和普及。
近年来国内外稳定性冠心病康复治疗技术规范和护理实践方面均取得了较大进展，中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会和中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会康复师护理联盟组织相关专家撰写本共识，以进一步推动我国稳定性冠心病康复治疗和护理实践的快速规范发展。
心血管疾病（cardiovasculardiseases,CVD）患病率和病死率呈逐年上升趋势，已成为我国居民的首要死亡原因[1]。
研究显示，心脏康复（cardiacrehabilitation,CR同有效降低急性缺血性冠状动脉（冠脉）事件的发生率和再住院率,使急性心肌梗死患者1年内猝死风险降低45%,全因病死率降低8%~37%,心血管病死率降低7%~38%[2];2020年欧洲心脏病学学会（ESC）指出基于运动的康复治疗与心血管疾病全因病死率之间存在剂量-效应关系，运动康复可使不良事件减少20%~30%[3]z有效改善稳定性冠心病患者的病死率、再住院率、健康状况和生活质量。
CR 已被中华医学会、美国心脏协会（AHA\美国心脏病学学会（ACC）.ESC等多个权威学会纳入临床指南，推荐应用于冠心病二级预防和康复（A类证据/1级推荐）[4,5]。
稳定性冠心病（stablecoronaryarterydisease z SCAD）包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段，是冠心病康复治疗和护理实践的重要阶段［6］。
本共识对稳定性冠心病在心脏康复评估、运动危险分层、运动处方、物理治疗与护理实践等核心环节明确流程和方法要点，通过康复团队合作，致力于推动稳定性冠心病在住院期、门诊康复和家庭康复过程中，高质量实施康复治疗和护理，延缓疾病进展、改善患者生理及心理健康状态，同时强调SCAD的预防工作，有效控制危险因素，为临床医生、康复治疗师及护理人员提供实践操作的重要理论依据。
冠心病患者心理健康评估及干预措施冠心病是一种严重威胁人类健康的心血管疾病，不仅给患者的身体带来痛苦，也对其心理健康产生了显著影响。
心理健康问题在冠心病患者中较为常见，如焦虑、抑郁等，这些心理问题不仅会降低患者的生活质量，还可能影响疾病的治疗效果和预后。
因此，对冠心病患者进行心理健康评估，并采取有效的干预措施具有重要意义。
一、冠心病患者常见的心理健康问题1、焦虑冠心病患者常常担心疾病的发作、治疗效果以及未来的生活质量，从而产生焦虑情绪。
焦虑可能表现为紧张、不安、心悸、失眠等症状。
2、抑郁由于疾病的长期折磨、身体功能的下降以及对未来的悲观预期，冠心病患者容易出现抑郁情绪。
抑郁的表现包括情绪低落、失去兴趣、自责自罪、食欲不振等。
3、恐惧对疾病的恐惧是冠心病患者常见的心理反应。
他们害怕疾病突然恶化、死亡的威胁，这种恐惧可能导致患者过度紧张和焦虑。
4、心理应激患病后的生活方式改变、经济负担、家庭关系变化等都可能成为患者的心理应激源，引发一系列心理问题。
二、心理健康评估方法1、心理量表评估常用的心理量表包括焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）等。
这些量表可以帮助医护人员初步了解患者的心理状态。
2、临床访谈通过与患者面对面的交流，了解其内心感受、情绪变化、应对方式等，对患者的心理健康进行全面评估。
3、观察法观察患者的表情、行为、言语等，从中发现可能存在的心理问题。
4、家属提供信息与患者家属沟通，了解患者在家庭中的表现和情绪状态，以获取更全面的评估信息。
三、影响冠心病患者心理健康的因素1、疾病本身冠心病的症状，如胸痛、呼吸困难等，会给患者带来身体上的不适和痛苦，从而影响心理状态。
2、治疗过程手术、药物治疗等可能带来副作用，增加患者的心理负担。
3、个人性格性格内向、敏感、神经质的患者更容易出现心理健康问题。
4、社会支持良好的家庭支持、朋友关怀和社会关爱有助于患者保持良好的心理状态，反之则可能加重心理问题。
2024年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南标题：2024年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南稳定性冠心病是中国心血管疾病的一种常见类型，严重威胁着人们的健康。
为了更好地指导临床实践，中国心脏学会和心血管疾病防治协会联合发布了《2024年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》。
稳定性冠心病是指一种慢性、稳定性的心肌缺血，通常表现为心绞痛、胸痛、气短、乏力等症状，其主要病理生理机制是冠状动脉粥样硬化。
本指南旨在为临床医生提供详尽的稳定性冠心病诊断与治疗方法，以降低患者的发病率和死亡率。
诊断是治疗稳定性冠心病的关键步骤。
指南提出了以下诊断方法：1、症状评估：详细了解患者的病史，特别是心绞痛、胸痛等症状的特征和频率。
2、体格检查：观察患者的生命体征，特别是心率和血压。
3、实验室检查：检测患者的血液生化指标，如胆固醇、血糖等。
4、心电图：检测心脏的电活动，以发现心肌缺血或梗死。
5、影像学检查：如超声心动图、冠状动脉造影等，直接观察心脏结构和血管情况。
在治疗方面，本指南提出了以下策略：1、药物治疗：使用抗血小板药物、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、降脂药物等，以缓解症状、预防心肌缺血。
2、血运重建：对于严重的冠状动脉狭窄或闭塞，可以采用经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）等方法，恢复心肌供血。
3、生活方式的改变：建议患者改变不良的生活习惯，如戒烟、限制饮酒、保持健康的饮食和体重，同时进行适当的运动。
此外，本指南还强调了预防措施的重要性，包括一级预防和二级预防。
一级预防是指通过控制危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等，来预防冠心病的发生。
二级预防则是通过早期诊断和治疗，来延缓或防止病情的恶化。
总的来说，《2024年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》为临床医生提供了全面、科学的诊断和治疗方法，有助于提高稳定性冠心病的治疗效果，降低患者的发病率和死亡率。
同时，本指南也强调了预防措施的重要性，通过控制危险因素和早期干预，可以有效地预防和延缓冠心病的发生。
CGP专家共识|双心门诊建设规范中国专家共识2024（附图表）双心医学（pycho-cardiology）又称为心理-心脏病学或精神-心脏病学，是一门由心脏病学和心理学交叉并综合形成的学科。
双心医学立足于心血管疾病的学科体系，强调在关注心血管疾病改善的同时，关注精神心理状态对躯体的影响，以达到最佳的患者预后、治疗效果和疾病转归。
为完善并提高我国双心医学诊治能力，加强早期识别、早期筛查、规范诊治、合理用药和及时转诊管理，提高双心障碍和双心疾病医疗服务能力。
中华医学会心身医学分会双心学组组织专家查阅文献、开展研讨，基于《在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识（2020版）》和《双心疾病中西医结合诊治专家共识》，结合分级诊疗的卫生政策，制定了《双心门诊建设规范中国专家共识》，以推动各级医疗机构开设双心门诊，合理配置医疗资源，开展双心门诊医疗质量评价和持续改进工作，不断健全我国双心医疗服务体系，为双心障碍和双心疾病患者及高危人群提供适宜的门诊诊疗服务，提高双心障碍和双心疾病的识别率和治疗率，降低误诊、误治率，从而改善双心障碍和双心疾病患者的预后，并有效降低患者家庭和国家医疗负担。
1.建设双心门诊的意义大量心血管内科就诊的患者存在精神心理问题。
现有数据显示，心血管内科就诊的患者中31.18%存在抑郁状态，30.46%存在焦虑状态，其中轻中度抑郁状态和轻中度焦虑状态分别占比30.30%和27.62%。
轻中度焦虑状态、轻中度抑郁状态并不属于严格意义上的精神疾病，由于其临床症状以心血管症状为主要表现，因此心血管内科医生需担负起鉴别诊断、对症治疗和发起联络会诊的首诊责任。
双心门诊为有焦虑、抑郁状态的心血管疾病患者或表现为心血管疾病症状的焦虑、抑郁状态患者提供规范诊治的场所，以提高诊治效率。
2.双心门诊设置2.1双心门诊组织架构双心门诊原则上由双心专业医师、心理治疗师（咨询师）和护师组成，有条件的可以增加精神心理专科医师及康复师。
稳定性冠心病诊断和治疗指南解读第二十九届长城国际心脏病学会议上《稳定性冠心病诊断与治疗指南》重磅发布。
距《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》发布已过11个年头，这十年来，急性冠脉综合征防治工作得到了长足发展，越来越多的患者由急转慢，心血管疾病被更早的诊断和治疗。
这十年来，新医疗药物、器械和检查设备的不断涌现，新的医疗理念和观点不断形成，新指南也应运而生。
本指南所指的稳定性冠心病包括了慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段。
从诊断、评估、治疗和危险因素管理全面提供临床循证依据。
SCAD的诊断方法临床中我们常被问到的是“大夫我到底是不是冠心病”，心内科医生都会以是否有典型心绞痛症状来初步诊断（表1）。
一直以来症状是冠心病诊断的首要因素，但大家对症状的判断大多存在“仁者见仁智者见智”的情况。
本指南中创新提出验前概率（PTP），量化评估罹患SCAD的临床可能性。
在了解患者病史后，结合其胸痛性质、年龄和性别三大要素，得出SCAD的PTP（表2）。
表1胸痛的传统临床分类表2?有稳定性胸痛症状患者的临床验前概率（PTP，%）注：浅蓝色区域为PTP<15%（低概率），深蓝色区域为15%≤PTP ≤65%（中低概率），浅棕色区域为65%<PTP≤85%（中高概率），深棕色区域为PTP>85%（高概率）。
PTP验前概率的临床可操作性强，它不仅统一规范我们对SCAD的症状判断，更重要的意义在于开启了合理的SCAD的诊断路径。
LVEF<50%并且胸痛典型者，建议直接行冠脉造影，必要时行血运重建。
LVEF≥50%者，可根据PTP决定后续诊断路径：（1）PTP<15%（低概率）：基本可除外心绞痛。
（2）15%≤PTP≤65%（中低概率）：建议行运动负荷心电图作为初步检查。
若诊疗条件允许进行无创性影像学检查，则优先选择后者。
（3）66%≤PTP≤85%（中高概率）：建议行无创性影像学检查以确诊SCAD。
心理应激导致稳定性冠心病患者心肌缺血的诊断与治疗专家共识中国医师协会全科分会双心（心脏心理）学组来源：中华心血管病杂志.2016,44(1):12-18.大量证据表明，1/3以上的冠心病患者可在心理应激的状态下发生心肌缺血，该类型缺血称之为心理应激性心肌缺血（mental stress-induced myocardial ischemia，MSIMI）。
MSIMI除影响患者生活质量外，还会导致临床预后恶化，死亡风险增加。
目前，虽对于MSIMI的认识日趋完善，但其相关诊疗尚不规范，临床工作中误诊、漏诊率较高。
至今我国尚未发布过有关稳定性冠心病患者MSIMI诊疗的指导性建议，根据现有研究进展、荟萃分析及国外相关指南，心血管科、精神心理科、中医科及影像科等多个学科的中国专家针对稳定性冠心病患者MSIMI的定义、流行病学、危险因素、发病机制、诊断与治疗等方面进行了论述，为进一步指导临床医师对MSIMI的识别、诊断与治疗，制定本共识。
一、MSIMI概述（一）定义MSIMI，又称精神压力导致的心肌缺血，指患者在心理应激下诱发的心肌缺血，其不同于运动和药物负荷为诱发因素所导致的心肌缺血[1]。
这种心理应激除来源于心理、社会等因素外，同时还可通过标准刺激程序模拟，以用于诊断。
标准刺激程序包括心算（mentalarithmetic）、伴随愤怒回忆的公众演讲（public speaking with anger recall）、镜描（mirror trace）、干扰性色卡测试（strop color test）等能够诱发心理应激的方法。
在冠心病患者中，MSIMI和运动诱发心肌缺血（exercise stress-induced myocardial ischemia，ESIMI）之间存在着复杂的关系。
研究发现合并ESIMI的冠心病患者可发生MSIMI，是冠心病患者的一种特殊病理现象[2]。
Jiang等[3]发现73%合并ESIMI的冠心病患者可发生MSIMI。
但也有研究认为，MSIMI可出现在不伴有ESIMI的冠心病患者中[4]。
冠心病患者MSIMI与ESIMI不一定同时出现[5]。
冠心病患者MSIMI和ESIMI具有不同的临床特点[6,7]，详见表1。
表1 冠心病患者MSIMI和ESIMI临床特点的比较类别血压心率症状心电图血管阻力MSIMI ESIMI 舒张压升高为主舒张压仅轻度升高心率多＜90次/分心率多＞90次/分隐匿性发作为主多有症状极少导致缺血性心电图改变有明显的缺血性心电图改变系统血管阻力增加系统血管阻力降低注：MSIMI：心理应激性心肌缺血，ESIMI：运动诱发心肌缺血（二）流行病学相关研究显示冠心病患者MSIMI的发病率为20%～70%，差异较大[8]。
Barbirato等[9]应用静息及心理应激下99Tcm心肌灌注显像发现，冠心病患者中MSIMI的发病率为40%，该研究中心理应激采用干扰性色卡测试。
Jiang等[3]在REMIT研究中观察了稳定性冠心病患者，其MSIMI的发生率为43.45%。
荟萃分析表明，MSIMI在稳定性冠心病中高达70%[10]。
发病率的变异主要与不同研究中心肌缺血的评价标准、心理应激采用的方法和频次、患者是否在施加压力应激前服用抗心肌缺血药物及施加压力应激的时间等因素有关[10]，同时也可能与入选患者的性别差异及是否同时合并ESIMI有关。
例如在心肌缺血的心身学调查（psychophysiological investigations of myocardial ischemia，PIMI）研究中，按室壁运动异常和（或）左心室射血分数（LVEF）减少≥8%的定义，58%的心脏病患者出现MSIMI，但按心电图定义缺血则只有2%～3%[7]。
Andrews等[11]发现，53%的患者在心理应激下表现出新的室壁运动异常，但仅7%的患者出现ST段压低。
（三）危险因素冠心病患者发生MSIMI与多项危险因素有关，包括性别、心功能状态及心理因素等。
1．性别：性别是重要的危险因素。
冠心病患者中女性较男性更易发生MSIMI[3]，这可能与女性解剖结构中冠状动脉相对较细，容易出现微循环病变有关[12]。
绝经后妇女如有胸痛症状，同时冠状动脉造影阴性，应考虑MSIMI，其发病机制可能与内皮功能障碍有关[13]。
2．心功能状态：心功能状态对冠心病患者发生MSIMI影响的结论不尽相同，Akinboboye等[14]认为，有严重左心室功能异常（LVEF≤30%）的冠心病患者较左心室功能正常（LVEF≥50%）的患者更易发生MSIMI，研究根据LVEF将患者分为3组，即左心室功能正常组（LVEF≥50%）、左心室功能轻至中度异常组（LVEF 30%～50%）和左心室功能严重异常组（LVEF≤30%），3组MSIMI的发生率分别为9%、31%和50%。
3．心理因素：冠心病患者的心理因素与MSIMI易感性关系密切，抑郁症状与MSIMI有关，而与运动和药物负荷诱发的心肌缺血无关[5,15,16]。
冠心病患者的心理特质与MSIMI的发生也有关。
Carels等[17]发现高情绪反应的冠心病患者室壁运动异常的发生率较大，但运动时情绪的反应性与心功能障碍并没有关系。
高情绪反应者更多地合并焦虑抑郁。
另一个研究则显示，在心理应激下，合并有MSIMI的患者比没有心肌缺血反应的患者更容易出现争斗、敌意、生气等状态，但二者在焦虑及神经症方面则没有差别[18]。
（四）发病机制1．血液动力学反应：（1）心率收缩压反应：心理应激的血液动力学反应主要包括心率加快和血压升高，后者由系统血管阻力增加和（或）心输出量增加所致。
心肌缺血是由于心肌氧需求量增加所致，而心率收缩压乘积升高反映了心肌氧需求量增加。
研究认为对于同一患者而言，MSIMI的心率收缩压乘积小于ESIMI[19]。
Goldberg等[7]的研究中公众演讲导致的MSIMI患者的心率收缩压乘积平均值为6 800±3 500，而运动压力导致的ESIMI患者的则为13 200±5 400。
Rozanski 等[6]研究发现冠心病患者合并MSIMI，在心理应激存在时平均心率收缩压乘积为 1 129±1 875，而在运动负荷下则为17 465±3 484。
（2）系统血管阻力增加：系统血管阻力增加与心理应激测试中缺血的发展有确定关系[7,20]。
心理应激后LVEF变化与系统血管阻力呈负相关，说明MSIMI可导致外周血管收缩从而引起心脏后负荷增加。
与之相反，系统血管阻力会因运动而降低[7]。
Jain等[20]发现在心理应激下，冠心病患者系统血管阻力会升高，而健康对照者则降低。
而在健康志愿者的研究中则发现LVEF降低≥5%，系统血管阻力与LVEF变化呈负相关。
因此，对于冠心病患者而言，MSIMI可导致系统血管阻力增加从而导致心脏后负荷增加。
在心理应激过程中，系统血管阻力增加与血浆肾上腺素水平增高有关；与之不同的是，在运动负荷过程中，系统血管阻力则明显降低，而且运动诱发的血液动力学变化与血浆肾上腺素水平无直接关系。
（3）儿茶酚胺释放[21]：Kuroda等[22]发现在MSIMI患者中心理应激导致血浆肾上腺素水平升高，且与LVEF呈负相关。
然而也研究显示冠心病患者儿茶酚胺升高并不能预测MSIMI的发生[23]。
Yoshida等[24]发现冠状动脉痉挛性心绞痛患者，心理应激时ST段压低，且去甲肾上腺素水平增加。
但儿茶酚胺与MSIMI发生的关系在一定程度上受β受体阻滞剂的影响。
Bairey等[25]发现美托洛尔对MSIMI患者的作用并不一致，半数患者心肌缺血减轻，而1/3的患者则心肌缺血加重。
在另一项研究中，阿替洛尔或硝苯地平治疗可以防止MSIMI患者LVEF降低，但是对于无MSIMI的患者无上述作用[11]。
2．冠状动脉血管舒缩反应：心理应激时冠状动脉血管收缩反应变异性大。
Yeung等[26]发现心理应激时发生收缩的冠状动脉24%为狭窄区域，9%为不规律阶段，而光滑动脉段则无收缩，影像学结果则提示冠状动脉的收缩、舒张反应不尽相同。
对于有冠状动脉狭窄的患者，心理应激时冠状动脉血流减少了27%，而冠状动脉正常的患者则升高了10%。
另一项研究提示，无冠心病的对照人群心理应激时其冠状动脉流速增加了32%，其中18.6%的患者冠状动脉内径收缩>0.15 mm[27]。
Dakak等[28]研究发现无冠心病的受试者，心理应激时冠状动脉微循环血管扩张，而合并冠心病的患者则不扩张，主要与α肾上腺素能受体激活有关。
3．中枢神经系统因素：心脏对心理应激的反应与中枢神经系统有关。
健康人中，心理应激时右前扣带回、右脑岛和小脑蚓部的血流速度增加，前额和内侧颞叶皮质血流速度减慢[10]。
而MSIMI患者，心理应激时可有左海马和大脑顶叶回、左额回和视觉联合皮质等局部脑血流速度增加，前扣带回和右中上额回血流速度减缓[29]。
提示脑血流活动异常可能与冠心病患者MSIMI的发生相关。
4．遗传因素：MSIMI的发生可能与遗传因素有关。
在心理应激时，交感神经兴奋性较高的患者容易发生MSIMI。
Hassan等[30]认为这一遗传差异可能部分源于β1肾上腺素受体基因的多态性，发现Ser49等位基因为纯合子的人发生MSIMI的概率较携带其他等位基因的人高3倍。
（五）合并MSIMI的冠心病患者的临床特点多项临床研究结果提示合并MSIMI的冠心病患者心脏负性事件增加[31,32,33,34]。
较早研究MSIMI对冠心病患者预后影响的临床试验入选了稳定性冠心病患者，发现其中50%在心理应激后出现了心功能异常，2年随访中其再发心肌梗死及因心绞痛或血运重建而入院的发生率增加[34]。
Jiang等[31]发现运动试验阳性的冠心病患者，随访5年，MSIMI与心脏事件增加相关，且独立于其他危险因素，而ESIMI并不能预测心脏事件的发生。
Krantz等[32]以室壁运动障碍作为评价心肌缺血的指标，观察冠心病患者，随访4年，发现心血管事件均发生于心理应激后出现室壁运动障碍的患者。
PIMI研究是一项针对MSIMI合并冠心病患者的队列研究，随访5年发现死亡患者中40%曾发生了室壁运动障碍，而存活患者中仅17%曾发生了室壁运动障碍，MSIMI可使冠心病患者的病死率增加3倍[34]。
新近一篇荟萃分析发现MSIMI可使冠心病患者心血管终点事件的发生率或总病死率增加2倍[35]。
关于MSIMI可否反映冠状动脉粥样硬化病变的严重程度和范围，结果尚不一致[35,36]。
二、冠心病患者MSIMI的诊断MSIMI不同于运动和药物负荷引发的心肌缺血，临床上没有明显的心前区不适等心肌缺血的症状，发作较为隐匿，而且发作时可能没有缺血的心电图表现。
