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12.23井喷事故反思12.23井喷事故反思在重庆“12·23”井喷周年之际，对事故进行反思，从中吸取教训，有利于防止同类事故的再度发生。
事故回顾2003年12月23日，重庆开县境内天然气矿发生井喷，致243人硫化氢中毒死亡，大面积污染，6.5万余人逃离家园，直接经济损失9000余万元。
“井喷”发生在罗家16号井。
罗家16号井所在气田共有五六百亿立方米的天然气储量，是西南地区的大气田，同时也是高含硫气田。
川东北气矿作为业主，将16号井承包给四川石油局川东钻探公司，二者同属中国石油天然气集团公司。
16号井由四川石油管理局川钻12队承钻，位于重庆市开县高桥镇晓阳村境内。
该井设计井深4322米，水平横穿700米，2003年5月23日开钻，12月23日21时55分，井底突发溢流，造成井喷失控。
井喷发生后，由于现场有毒气体浓度太高，无法施救，24日16时，对放喷管线实施点火，才使空气中硫化氢浓度逐渐降低，井喷得到初步控制。
26日上午，实施压井。
27日，压井成功。
在这起事故中，成都军区某集团军派出防化分队70余名官兵，承担了搜救井喷核心区群众、化学侦察、采样分析、检查人畜的中毒症状、对染毒区实施监测等救援任务。
此外，防化分队官兵还对灾民集中安置地点进行消毒防疫，并向群众讲解防护知识，演示防护自救的动作。
事故教训1.违规操作是造成井喷事故的直接原因井喷的主要原因是有关人员对这口井的特高出气量预测不足，起钻操作违规，不按规定灌注钻井液，未能及时发现溢流征兆。
直接原因是有关人员违章拆卸钻杆上的回压阀（防井喷的装置）。
2.未能及时点火，造成事故的扩大和恶化事故发生后，现场工作人员未能及时采取放喷管点火，烧掉硫化氢，造成大量含硫化氢的.天然气喷出扩散，致使现场有毒气体浓度太高，无法组织力量进入现场施救，从而导致事故的扩大和恶化。
3.安全存在漏洞，缺少事故应急预案川东北气矿的安全制度存在很多漏洞。
例如罗家16号井的作业指导书只记录到2003年9月15日。
( 安全论文 )单位：_________________________姓名：_________________________日期：_________________________精品文档 / Word文档 / 文字可改重庆开县12.23事故引发的安全思考(通用版)Safety is inseparable from production and efficiency. Only when safety is good can we ensure better production. Pay attention to safety at all times.重庆开县12.23事故引发的安全思考(通用版)12.23事故发生的原因及影响摘要：从技术与管理的角度分析了油田生产过程中发生的12.23重庆开县井喷事故原因，并分析了人身自身因素以及环境因素对人身安全的影响，针对这些原因与影响因素提出了防范安全生产事故应采取的措施。
关键词：安全事故；管理者；执行；以人为本；引言安全是油田生产正常经营的基础和前提，油田历来十分重视安全生产，并把安全生产作为企业生存、发展、壮大和保障社会稳定的头等大事。
但在实际工作中由于不重视安全而造成的各类安全事故仍然时有发生，给国家、社会、企业、家庭造成了不可挽回的损失。
作为在油田行业工作的员工，分析造成这些安全事故的深层原因，总结从事油田工作应采取的防范措施，对于员工树立牢固的安全意识，在将来的工作中贯彻“安全第一”的宗旨，具有很强的现实意义。
1人身事故发生的原因及影响人身安全的因素1.1井喷事故发生的原因1.1.112.23天然气井喷事故详细过程12.23重庆天然气井喷事故详细过程（强烈建议阅读）２００３年１２月２３日２２时０４分，由四川石油管理局川东钻探公司承钻的位于开县境内的罗家１６Ｈ井，在起钻过程中发生天然气井喷失控，从井内喷出的大量含有高浓度硫化氢的天然气四处弥漫、扩散，导致２４３人因硫化氢中毒死亡、２１４２人因硫化氢中毒住院治疗、６５０００人被紧急疏散安置、直接经济损失达６４３２．３１万元的严重后果。
发生在重庆开县的建国以来最为惨烈的矿难，仅源于一次远非摧毁性的井喷。
历史再一次用生命与烈火警醒人们“协调发展”的深刻含义上篇夜幕中死神降临用“飞来横祸”四个字，来形容重庆开县高桥镇、麻柳乡、正坝镇、天和乡四个乡镇九万多人在2003年岁末所遭受的那场劫难，是毫不为过的。
就是在12月23日夜晚，高桥镇小阳村，一口正在开发中的含有高硫化氢的气井发生剧烈井喷，临近四乡镇沉睡中的百姓突然受到致命毒气的袭击。
井喷持续了84小时之久。
据事后统计，当地群众中死亡232人（另有两名井上工人），住院549人，门诊就医者18096人，更有65632人被迫星夜离开家园逃难。
由企业生产事故而伤及驻地民众，波及近十万人口。
这场特大事故，正是一起可怕的公共性灾难。
“一步一个鬼魂”三年前曾有过勘探，2003年5月正式开采。
由中石油集团西南油气田分公司开采的这口“川东北气矿罗家16号井”每天都机器隆隆，但人们从未想到灾难之魔会从这里喷涌而出，吞噬数以百计的无辜生命。
一位曾看过井喷事故原始记录的中石油集团工作人员（这份原始记录目前已经被呈报给了国务院调查工作组）给记者描述了如下的一幕：2003年12月23日晚上9点多，罗家16号井钻井现场。
在完成了钻机的顶部驱动马达的百日检修之后，钻机进行起钻，但此时泥浆发生了冒泡，由于当时的气流喷涌量相当于平时的四倍左右，日喷涌量从100万立方米激增到400万立方米，虽然工人当即增加泥浆，但事故终于酿成。
21时55分，井喷最终爆发，巨大的气流把矗立的钻杆抛到天上，钻杆和附近岩石或机械的碰撞所溅起的火花，将喷涌出的气体点燃，但随后喷涌出的大量泥浆，旋即把刚刚点燃的气体熄灭。
于是，富含硫化氢（H2S）和二氧化碳（CO2）的天然气就这样在冬日的暗夜中，开始肆无忌惮地蔓延。
现场的工人打算去取防护器材处理现场，但为时已晚，储放这些器材的地方，硫化氢的浓度已经极高，没有任何防护的工人根本无法前往。
对于钻井队来说，井喷虽然可怕，但也并非世界末日。
中⽯油安全事故反思⼀、重庆12·23特⼤井喷事故概况及其原因分析（⼀）重庆12·23特⼤井喷事故概况2003年12⽉23⽇晚上9点15分左右，重庆东北⾓的开县，由中⽯油四川⽯油管理局川东钻探公司承钻的位于开县境内的罗家16号井，在起钻过程中发⽣天然⽓井喷失控，引发了⼀场特⼤井喷事故，从井内喷出⼤量的含有⾼浓度硫化氢的天然⽓，⾼于正常值6000倍的硫化氢⽓体迅速向四周扩散，扑向毫⽆准备的村庄、集镇。
虽然经过多⽅全⼒抢险救援，但仍然有243⼈因硫化氢中毒死亡，4000多⼈受伤，6万多⼈被疏散转移，9.3万多⼈受灾，直接经济损失⾼达6432.31万元。
（⼆）重庆12·23特⼤井喷事故原因分析井喷现象在⽯油天然⽓开采过程中⼗分常见，其本⾝并不是事故，只是⼀种灾害现象。
但中⽯油川东北⽓矿特⼤井喷事故造成的巨⼤伤亡，在国内乃⾄世界⽓井井喷史上也是罕见的。
为什么普通的灾害现象会演变成⼀场严重的事故，造成重⼤⼈员伤亡，其中的原因值得我们深刻反思。
1. 引发事故的直接原因。
引发事故的直接原因是⼀个技术性很强的问题。
但是很明显，重庆12·23特⼤井喷事故是⼀起重⼤责任事故。
国务院派出的事故调查组已经对事故性质做出了结论。
6名事故责任⼈已经判刑。
引发事故的直接原因主要包括：（1）罗家16号井现场组技术负责⼈王建东，为了更换已经损坏的测斜仪，在明知卸下回压阀可能造成井喷事故的情况下，还向技术员宋涛提出卸下回压阀的钻具组合⽅案。
⽽⾯对这⼀明显的违规⾏为，作为现场技术⼈员的宋涛却没有提出异议。
⼀个看似⽆关紧要的“回压阀”由此成为这场灾难的“引⼦”。
（2）单⼀的隐患并⾮⼀定会发⽣事故，但隐患的增多和积累必然会导致事故发⽣。
四川⽯油管理局川东钻探公司钻井⼆公司钻井12队队长吴斌，明知钻井内没有安装回压阀，可能引发井喷事故，但作为钻井队队长，他既未向上级汇报，也未采取任何措施制⽌这⼀违反操作规程的⾏为，消除隐患，⽽是放任有关⼈员违章操作，结果导致事故发⽣。
哀之更要鉴之———再说12.23事故教训2003年12月23日21时55分，四川石油管理局川东钻探公司川钻12队对“罗家16H”井起钻时，突然发生井喷，富含硫化氢的气体从钻具水眼喷涌达30米高程，硫化氢浓度瞬间达到100ppm以上，无阻流量达到400 -1000万立方米/天。
失控的有毒气体（硫化氢）随空气迅速扩散，导致在短时间内发生大面积灾害，造成4个乡镇，30个村，9.3万余人受灾，6.5万余人被迫疏散转移，243位无辜人员遇难，直接经济损失达8200余万元，形成了国内乃至世界气井井喷史上罕见的特大井喷事故！被认为是人类开采石油史上最悲剧性的事件之一。
奉献能源，创造和谐，这至高无上的企业形象和闪耀着的宝石花，在黑色的“12.23”那一刻也为之暗淡，几个人的操作违章，葬送了243条生命，少数人的安全麻痹，让百万石油人一起蒙羞。
事故专家组的鉴定报告认定：“起钻过程中存在违章操作，钻井液灌注不符合规定”是造成溢流并导致井喷的主要因素。
拆卸回压阀、减少灌注次数，是造成井喷发生并酿成灾难的直接原因。
一时间反违章学习在石化行业盛行，然而余波未了，吉化爆炸又造成了特大环保事故。
杜牧在分析中国历史更替时说了一句至理名言，“后人哀之而不鉴之，亦使后人而复哀后人也！”。
回首“12.23”已经十年，在这十年里，我们在汲取一系列事故教训的同时，却依然事故、事件频发，不可谓是“哀之不鉴之”的真实写照！那么如何脱离“事故—处理—检查—事故”的怪圈呢？转变思想是关键！这就得说说我们传统的安全管理理论：即导致事故的主要原因是人的不安全行为。
但事故的根本原因是管理机制、体系方面的的缺陷，特别是管理者的安全意识、重视程度以及在资源配臵方面所提供的保障有直接关系。
这就要求我们各级管理者从被动式以事故发生后“亡羊补牢”的事后管理转换为“以人为本、预防为主”的HSE管理模式，将安全工作重心放在隐患管理和危险源的预防和控制上。
俗话说“隐患险于明火、预防胜于救灾、责任重于泰山”这不但指明了安全生产工作的根源：消除隐患！还表明了抓安全生产的科学方法：预防为主！更指出了安全生产的关键环节：强化责任！消除隐患是根本，落实责任是关键。
罗家16井“12?23”井喷事故对应急工作的启示2003年12月23日，罗家16井发生特大井喷事故，并造成243人死亡。
针
对中石油最严重的这起灾难，笔者从应急工作角度思考提出，提出应急工作重在准备。
标签：应急工作；应急准备；启示
一、事故回放
2003年12月23日22时，四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的重庆市开县高桥镇罗家16井在起钻过程中发生特大井喷事故。
事故造成243人因硫化氢中毒死亡，转移疏散人口6.5万人，9.3万人受灾，直接经济损失达9千余万元。
二、事故原因分析
1.井喷
直接行为原因：2003年12月23日12时起钻过程中顶驱发生偏移，检修4小时后继续起钻。
副司钻向××，没有按照规定在起钻前要进行90分钟泥浆循环，仅循环35分钟便起钻，没有将井下气体全部排出，影响泥浆液柱的密度和密封效果；起钻过程中违反了“每起3柱灌满钻井液1次”的规定，其中有9次是超过了3柱才进行灌浆操作，最多起了9柱钻杆后才灌注钻井液，致井内液压下降0.5MPa，不足以克服地层压力，加之提升钻具产生的“抽吸”作用，是导致井喷的主要行为原因。
间接行为原因：其心理行为是加快工期、早干完早结束，即节省成本又能早些休息，认为泥浆密度足以克服地层压力，麻癖大意、心存侥幸。
录井工肖××，对副司钻连续违章作业未及时制止、也未上报队长，未尽到监督义务。
2.井喷失控
直接行为原因：2003年12月21日，因地面无法接收到井下测斜仪信号，钻具起出后，定向井服务中心工程师王××，现场技术组负责人在发现钻具内的“无线”测斜仪已损坏后，更换为“有线”测斜仪，因有线测斜仪需要从钻具内投放电缆为测斜仪供电，钻具组合中的的回压阀（防钻具内井喷的装置）受电缆制约，一是回压阀不能对钻具起到正常关闭作用，二是回压阀在上移关闭钻具时亦会对测斜仪电缆造成损坏，便做出卸下回压阀的决定。
技术员宋×，对工程师王××的这种明显违反操作规定的提议未表示反对，并命令工人卸下回压阀。
正是卸掉了钻具组合中的回压阀，才致使起钻发生井喷时钻杆内无法控制，导致井喷失控。
2003年12月23日8时，队长吴×在查阅21-22日工作记录单时，发现井下
是未安装回压阀的钻具组合，从技术员宋×处了解情况后，对未装回压阀的隐患未下达整改指令。
间接行为原因：未安装剪切闸板防喷器，钻具内发生井喷时，未能剪断钻杆，防喷器起不到全封作用；工程师和技术员认为泥浆密度足够克服地层压力，不足以发生井喷，没有井喷回压阀当然就没有必要存在，剪切闸板防喷器就更没有安装的必要了，心存侥幸；队长显然也有同感外，考虑到若实施整改需起钻加装回压阀、工程师再申请调拔无线测斜仪、还得增加工作记录单等工作，耽误工期、烧油耗电，增加成本，故也心存侥幸，未尽到管理职责；同时以上三人均未能想到副司钻不按规定加注泥浆，更未想到录井工未尽到监督职责。
3.井喷事故扩大
直接行为原因：井喷失控后，川东钻探公司副经理（安全和井控总监、应急指挥中心主任）吳×，长达13个多小时未下达点火指令，下达点火指令后又耗时4个多小时才点火成功。
从井喷到点火成功长达18个小时，正是这18个小时高含硫化氢天然气的排放才导致243人因硫化氢中毒死亡。
间接行为原因：没有责任担当意识，未亲临现场、未接到亡人报告前，以情况不明为由，未及时下达点火指令，以免因点火对钻机、油气井等国有财产造成损失而被追责，造成点火指令的下达时间过长；点火准备不充分，未提前制定点火方案、未带气体检测仪、未带点火装备，从开县寻求气体检测仪未果，到从重庆市安监局借来气体检测仪，再由第1次在井口下风口50米处利用魔术弹实施点火未成功，再到第2次后移20米到井口下风口70米处利用礼花实施点火成功，造成点火时间过长，严重体现应急准备不足。
三、对应急工作的启示
1.应急工作的目的是什么
应急预案的定义[1]：为有效预防和控制可能发生的事故，最大程度减少事故及其造成损害而预先制定的工作方案。
因此应急工作的目的简单地说就是“损失最小化”。
2.应急工作做什么
应急工作简单地说做好两件事：一是准备应急，二是应急。
若想达到损失最小化的目的，应急措施就得急时有效；要想应急措施急时有效，应急准备必须到位。
回想“12·23”井喷事故，要想做到损失最小，关键是要在第一时间点火，要想点火及时，事先就得有点火准备，什么条件下可以火（达到条件无需点火指令）、点火需要什么装备。
正是因为应急准备不充分，得不到及时有效的应急处置，最终导致243人死亡的悲剧。
四、结论
应急工作指导思想正在发生转变：由重在应急处置，依靠专业救援队伍，转变为重在应急准备，依靠岗位员工的初期处置。
正所谓“关口前移”，应急工作重在准备，“重心下移”提升岗位员初期应急处置能力。
应急准备工作内容：应急预案、组织结构、资源配备、持续培训、情景演练、评价与改进。
应急预案尤显重要，“凡事豫（预）则立，不豫（预）则废”——《礼记·中庸》。
事先做好应急预案、对应急预案及时响应，在危机中才能寻找到生机。
如果“12·23”事故发生前有应急预案、并有着这样的规定“井口周围500米内有群众生活，井口下风口100米处持续检测硫化氢浓度3分钟，浓度均在100ppm以上，队长可择机点火”，想必“12·23”井喷事故将会是另外一种结局。
参考文献：
[1] GB/T 29639—2013，《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》[S].2013
青宇航（1972.7～），男，副教授，北京邮电大学软件工程硕士研究生，研究方向：职业教育、计算机教育、安全生产教育及应急管理。
