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•血液净化•连续性血液净化治疗中的低磷血症史学刚综述刘健审校摘要连续性血液净化治疗(CBP)中患者常出现电解质紊乱，其中低磷血症十分常见。
机体磷水平的下降会影响呼吸、循环、神经肌肉等多个系统，引起多脏器的功能不全。
CBP中出现低磷血症可能造成呼吸衰竭、机械通气时间延长、脱机困难。
因此，在行CBP时，应评估患者营养、肾脏功能等情况，监测血磷并及时干预。
本文主要介绍行CBP中低磷血症的发生机制、可能的不良影响及干预措施。
关键词连续性血液净化低磷血症疗效Hypophosphatemia in continuous blood purificationSHI Xue g ang,LIU JianDepartment of Nephrology,The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Xinjiang Medical University,Urumqi 830000,ChinaABSTRACT Electrolyte abnoimalities often occur in patients undergoing continuous blood purification(CBP),and hypophosphatemia is very common.CBP can cause continuous loss of serum phosphate.The decrease of phosphorus level may cause insufficiency of multiple organs,such as respiration,circulation and neuromuscular system.Hypophosphatemia during CBP may induce respiratory failure,prolonged mechanical ventilation,and difficulty in weaning.Therefore,during CBP, patients r nutrition and renal function should be evaluated,serum phosphorus should be monitored.Individualized phosphate replacement was effective and safe.Hypophosphatemia in CBP is still a neglected problem.This review mainly introduces the mechanism,possible effects and intervention measures of hypophosphatemia in CBP patients.Key words continuous blood purification hypophosphatemia efficacy连续性血液净化(continuous blood purification, CBP)技术发展迅速，其临床应用范围也逐渐扩大。
低磷血症在普外科患者术后发生和防治的临床研究目的：研究低磷血症在普外科患者术后发生的概率，补磷的剂量、时间和在康复中所起的功能。
方法：对补磷组和未补磷组患者在手术前后第2、4、6、8天的血磷浓度进行比较。
结果：补磷组术后12例出现低磷血症，占54.5%；未补磷组术后20例出现低磷血症，占90.9%。
术后第4、6、8天未补磷组的血磷浓度均比补磷组的低。
结论：普外科患者在术后及时补磷可以降低低磷血症的发生，并对Apache评分有所改善。
标签：低磷血症；普外科；研究；预防临床上常发生的电解质紊乱就是低磷血症，由于缺乏特异性的临床表现而常易忽略，低磷血症可有神经肌肉症状，如头晕、厌食、肌无力等，重症者可有抽搐、神经紊乱、昏迷，甚至可因呼吸肌无力而危及生命。
笔者对44例普外科患者术后低磷血症的出现及防治做了分析及研究，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2011年3月-2012年8月赞比亚中央省医院普外科手术患者44例，其中男30例，女14例。
年龄21～76岁，中位年龄48岁。
37例患者为择期手术，7例为急诊手术，患者全部治愈出院。
1.2 方法将患者分为术后补磷组和术后未补磷组，选择配对的方式进行分配。
配对所需条件为：（1）性别一致；（2）相同年龄段，年龄段的跨度为10岁；（3）手术方式相同，如大肠癌根治术、胃大部切除等；（4）疾病类型相同，如胃肿瘤、结肠癌等；（5）术前未发现心肺功能障碍及肾功能障碍[1]；（6）术前药物及术后处理一致。
补磷组22例，在术后第3天给予甘油磷酸钠注射液，用量为10 mmol/d，注入补液中进行静脉滴注。
其他的用量及补液均正常处理。
未补磷组22例，补液配对及用药、临床治疗均与补磷组完全一样，差异在于未注射甘油磷酸钠液。
在术前及术后第2、4、6、8天早上，取患者2 ml空腹静脉血，并对血清磷浓度进行检测。
1.3 统计学处理所得数据采用SPSS 15.0统计学软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
低磷血症及其处理血清无机磷浓度低于0.8mmol／L（2.5 mg/dl）即为低磷血症。
低磷血症并不少见，可发生于各个年龄段和性别的人群。
轻者无症状，重者可导致严重临床后果。
一、产生低磷血症的病因1．磷摄入减少或吸收不良见于禁食或饥饿（可导致体内磷的耗竭，再进食后特别是静脉输注葡萄糖时会造成继发的低磷血症）、吐泻、1，25-二羟维生素D3缺乏、吸收不良综合征、使用结合磷酸的制酸剂（氢氧化铝凝胶、碳酸铝、氢氧化镁）等。
2．肾脏排磷过多见于急性酒精中毒、原发性或继发性甲状旁腺功能亢进、肾小管性酸中毒、维生素D抵抗性佝偻病、代谢性酸中毒、糖尿病等，及使用糖皮质激素和利尿药。
3．磷向细胞内转移见于呼吸性或代谢性碱中毒，及应用促进合成代谢的胰岛素、雄激素等。
二、临床表现低磷血症主要引起腺苷三磷酸合成不足和红细胞内2，3—二磷酸甘油酸减少。
1．轻、中度的低磷血症往往无症状或症状轻微。
2．严重者可导致严重临床后果，但症状通常无特异性。
（1）神经精神症状表现为烦躁不安、唇周感觉异常，严重者可发生精神错乱、木僵、抽搐、昏迷，甚至死亡。
（2）骨骼和肌肉症状表现为肌无力、肌麻痹以及感觉异常、虚弱、步态蹒跚、骨痛、佝偻病和病理性骨折。
严重低磷血症可出现心肌和膈肌收缩力减低所致的组织缺氧及急性呼吸衰竭。
（3）心血管系统症状：严重的低磷血症，由于能量代谢障碍，可导致严重的心肌病变、心排血量降低、低血压，甚至充血性心力衰竭。
（4）消化系统症状：慢性低磷血症患者常有食欲不振、厌食、恶心、呕吐，严重者可有胃张力减低、肠麻痹和咽下困难等症状。
三、低磷血症的检查1．实验室检查检查电解质、渗透压、血糖、血酮体、1，25—二羟维生素D3、甲状旁腺素、肾功能、肌酸激酶、血气分析，尿蛋白、尿酮体、24 小时尿磷 / 钙等。
2．影像学检查包括骨骼 X 线片、甲状旁腺 B 超等。
四、低磷血症的诊断检查血清无机磷水平，血磷＜0.8 mmol/L 时即可确诊为低磷血症。
低磷血症在普外科患者术后发生和防治的临床研究作者：徐文喜来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第12期【摘要】目的探讨研究低磷血症在普外科患者手术后的发生情况，分析补磷对普外科患者的意义。
方法选择2010年8月——2013年2月我院收治的择期手术患者220例为临床研究对象，随机分为两组。
对照组患者不给予补磷治疗，实验组患者在手术后给予补磷治疗，对比观察两组患者手术后第5d、7d的血磷浓度。
结果实验组患者发生低磷血症31例，对照组患者发生低磷血症91例，两组患者比较差异明显，P【关键词】低磷血症；普外科；外科；血磷浓度文章编号：1004-7484（2013）-12-7126-02低磷血症是一种常见的电解质紊乱疾病，其临床表现无特异性，故容易被忽略。
低磷血症可引起如厌食、头晕、肌无力等神经肌肉症状，病情严重者可发生昏迷、神经紊乱、抽搐甚至死亡[1]。
为探讨低磷血症在普外科患者手术后的发生情况及防治方法，我院对手术患者给予了补磷治疗，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2010年8月——2013年2月我院收治的择期手术患者220例为临床研究对象，男153例，女67例，年龄在20-75岁，平均（47.3±4.1）岁，所有患者均无心肺功能障碍、肾功能障碍。
随机将其分为两组：实验组和对照组，每组各110例。
两组患者在年龄、性别、疾病类型方面无统计学差异，P>0.05，具有可比性。
1.2 方法对照组患者不给予补磷治疗；实验组患者从手术后第3d开始，在补液中加入甘油磷酸钠（10mmol/d），静脉滴注。
两组患者的术前准备用药，以及术后补液、临床治疗均相同。
在术前及术后第5d、7d清晨，抽取所有患者的空腹静脉血（2ml），测定血清磷浓度。
对比观察两组患者手术后第5d、7d的血磷浓度。
1.3 统计学方法所有数据均采用SPSS18.0统计学软件进行处理，相关数据比较进行t检验、卡方检验，P2 结果实验组患者发生低磷血症31例（28.1%），其中3例为高磷血症、8例为中重度低磷血症、20例为，对照组患者发生低磷血症91例（82.7%），其中高磷血症1例、中重度轻度低磷血症76例，轻度低磷血症14例，两组患者比较差异明显，P0.05）；实验组患者手术后第5d、7d的血磷浓度高于对照组患者，P3 讨论磷是维持机体健康的重要物质，其与酶代谢、组织供氧、细胞能量代谢都有着密切联系[2]。
重症监护病房患者低磷血症的临床分析林书生;赵开萌;蒋福初【摘要】目的：探讨低磷血症对重症监护病房（ICU）内患者的影响。
方法回顾性调查ICU内患者，血磷＜0.30mmol/L的患者进入重度低磷血症组，血磷0.30~0.80mmol/L的患者进入轻中度低磷血症组，血磷正常30例患者作为对照组。
观察各组患者的血糖、血钾、血钠、血钙、血白细胞、白蛋白、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、机械通气时间、病死率等指标。
结果重度低磷血症组APACHEⅡ评分、机械通气时间、病死率均较血磷正常组明显增高（P＜0.05），其余各组间各指标均无明显差异。
结论重度低磷血症提示患者病情严重，预后不良。
发现低磷应及时纠正，可能对改善患者预后有益。
%Objective To investigate the impact of hypophosphatemia in critically ill patients in intensive care unit(ICU). Methods The critically ill patients in ICU were analyzed retrospectively. The patient with serum phosphorus level<0.30 mmol/L were grouped into the severe hypophosphatemia group, with serum phosphorus level within 0.30-0.80 mmol/L were grouped into the mild to medium hypophosphatemia group, 30 cases of critically ill patients with normal serum phosphorus as control group. Blood glucose, potassium, sodium, calcium, white blood cells count, albumin, acute physiology and chronic health evaluation scoreⅡ(APACHE Ⅱ), duration of mechanical ventilation, mortality were compared between the three groups. Results APACHE Ⅱ score, duration of mechanical ventilation, mortality of the severe hypophosphatemia group were signiifcantly higher than of control group(P<0.05). The other indexbetween the each groups were no signiifcantly differences. Conclusion The critically ill patients with severe hypophosphatemia prompted more serious illness, the prognosis is poor. The prompt supplying phosphorus is possible useful to improve the prognosis of patients.【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2014(000)015【总页数】2页(P29-30)【关键词】重症监护病房;低磷血症【作者】林书生;赵开萌;蒋福初【作者单位】淮安市肿瘤医院ICU，江苏淮安 223200;淮安市肿瘤医院ICU，江苏淮安 223200;淮安市肿瘤医院ICU，江苏淮安 223200【正文语种】中文【中图分类】R591.2在危重症患者中低磷血症有较高的发生率，临床医师对血钾、血钠的异常比较重视，但对低磷血症的发生情况及对患者的影响尚未引起的广泛认识和重视。
临床低磷酸酯酶症临床表现、类型、诊断、治疗及预后低磷酸酯酶症（hypophosphatasia，HPP）是一种罕见的常染色体显性/隐形遗传病，以广泛骨骼、牙齿矿化障碍及组织非特异性碱性磷酸酶（tissue non-specific alkaline phosphatase，TNSALP/TNAP）活性低下或消失为特征。
TNSALP 由 ALPL 基因编码，该基因在骨骼、肝脏、肾脏和发育中的牙齿中大量表达。
HPP 的临床表现和严重程度差异很大，包括骨骼矿化异常、钙和磷酸盐代谢障碍、反复发生的骨折、疼痛、活动受限、牙齿过早脱落、生长发育迟缓和癫痫等。
目前 HPP 主要分为 6 种类型：单纯牙型、成人型、儿童型、婴儿型、围生期致死型、围生期良性型。
发病越早，临床症状越重，预后越差。
因为 HPP 临床表现极度多变，易被漏诊和误诊。
在严重的低磷酸酯酶症中，5'-磷酸吡哆醛（PLP）不能有效地去磷酸化，吡哆醛（PL）无法穿过血脑屏障参与γ-氨基丁酸（GABA）的形成，这会导致依赖维生素 B6 的癫痫发作。
诊断：HPP 临床表现多样化，其主要诊断依据是血清 ALP 活性明显降低和分子遗传学检测。
治疗：长期以来，HPP 多采用对症治疗，目前酶替代治疗（ERT）已成为有明确效果的最佳治疗方案，2015 年 10 月 FDA 批准酶替代药物 asfotase alfa（StrensiqTM）治疗围产期型、婴儿型和和重度儿童期发病的 HPP，Strensiq 可以改善婴儿和幼儿（青少年）型 HPP 患者的肺功能、钙稳态/骨骼健康和生存率。
Strensiq 是针对缺陷的碱性磷酸酶设计的骨靶向酶替代治疗方法，通过替换缺陷的碱性磷酸酶，Strensiq 能够提升机体骨矿物质化的能力，进而避免患者出现骨骼及其他器官严重异常和早夭。
但遗憾的是，目前国内尚未引进该药物。
其他对症支持治疗包括：呼吸支持，高钙血症/高钙尿症的治疗，维生素 B6 治疗癫痫，限制磷酸盐摄入对 HPP 可能有利，非类固醇消炎药治疗骨关节炎、骨痛和骨软化等。
临床疑难l低磷血症2020-治疗和展望**既往涉及低磷血症的链接：•指南共识 l 2019罕见病诊疗指南选编 l 低血磷性佝偻病*•临床综述l X-连锁低磷酸盐血症和FGF23 相关性低磷酸盐血症：新疗法展望（转）*•临床疑难 l 低磷血症2020-临床诊断和FGF23**在过去的15年里，磷酸盐代谢在基础和临床研究均有重要进展，最重要的进展包括关于磷酸盐稳态的认知，以及发现新的靶向治疗。
生化发现的低磷血症可源于数种疾病，其临床评估首先应为病理生理机制（病因）；低磷表现可能涉及多个器官系统，并因受多种因素影响而不同，其中最重要的是病因。
另外，基于FGF23依赖性及关键临床特征进行快速诊断分类可能是近年可能进入临床的重要进展。
但需要清楚的是目前FGF23在国内尚未见有效的第三方临床检测。
近期复习文献，感觉内分泌相关的很多好的新指标无法应用于临床，非常遗憾。
比如以下几个指标，如有知晓实验室（尤其是可提供第三方检测服务的实验室）能检测如下指标，或已经开展如下指标检测研发的，请后台留言:•FGF23检测：优化低磷相关疾病的快速诊断，具体价值见本文；•Copeptin检测：优化抗利尿激素相关疾病如尿崩症、SIADH等的快速诊断，部分价值见链接：疾病导论系列l 2020尿崩症-诊断、鉴别、筛查和预防**•24小时尿类固醇代谢组：优化肾上腺疾病和性腺发育疾病的快速诊断，价值见：临床内分泌未来篇 l 肾上腺类固醇生物合成和代谢障碍及类固醇代谢组学分析-概述**谁掌握新趋势，谁拥有未来.......CK's Endocrine Notes LancetDE20202020疾病导论系列低磷血症分类、病因和病理生理陈康编译已有内容：•临床疑难 l 低磷血症2020-分类、病因和病理生理**•临床疑难 l 低磷血症2020-临床诊断和FGF23**介绍低磷血症是一种常见的矿物质代谢紊乱，其临床后果（表现或并发症）可在多个器官和系统中观察到。
低磷血症患者的临床表现因其严重程度、发病(急性与慢性)和年龄而异。
影响范围可包括：•骨骼；•造血系统；•骨骼肌、心肌、呼吸系统、中枢神经系统和感觉器官。
对低磷血症患者的评估和管理至关重要，特别是考虑到新的靶向治疗的可能性。
临床评估应主要集中于确定低磷血症的机制。
磷酸盐涉及不同的生理途径，维持稳态需要几个组织器官的作用。
因此，确定血清磷酸盐浓度降低的原因对于患者选择和确定的治疗方案至关重要。
本文内容涉及：•定义低血清磷酸盐浓度•相关遗传和获得性疾病的原因和机制•对低磷酸盐血症患者的评估•低磷血症患者治疗方法和最新回顾。
治疗和展望治疗和管理不同原因的低磷血症一般治疗•低磷血症患者的治疗选择因病因而异。
•某些明确原因的低磷血症，如利尿剂或结合磷酸盐的抗酸剂的使用，可以通过停药轻易纠正。
对于不能停止用药的患者，可能需要补充磷酸盐。
•有症状的患者可能需要滴注磷酸钠或磷酸钾，尤其是严重的急性低磷血症患者。
然而，静脉磷酸盐会需要注意低钙血症和高磷血症。
当肾功能受损时，如果使用磷酸钾，还需要监测血钾浓度。
低磷血症的治疗选择总结如下：用于低磷血症患者的药物一般治疗•急性症状性低磷血症:静脉磷酸钠或磷酸钾•急性无症状性低磷血症:口服磷酸盐(磷酸钠或磷酸钾)和活性维生素D•慢性低磷血症:口服磷酸盐(磷酸钠或磷酸钾)和活性维生素D特定病因低磷的治疗•FGF-23介导的低磷血症:口服磷酸盐和活性维生素D•X-连锁低磷血症:Burosumab单抗*•范可尼综合征:口服磷酸盐，某些患者服用活性维生素D•遗传性低磷血症性佝偻病伴高钙尿症:口服磷酸盐•维生素D缺乏:天然维生素D（普通维生素D）*欧洲、美国、加拿大和巴西上市，Burosumab单抗可抑制FGF-23作用，并被批准用于伴有X-连锁低磷血症的患者。
Burosumab单抗仍需要对其他FGF-23介导的低磷血症患者进行评估。
FGF-23 =成纤维细胞生长因子23口服磷酸盐通常是急性无症状和慢性低磷血症患者的首选。
•磷酸钠、磷酸钾或两者的各种配方都有。
•口服磷酸盐在小肠中被迅速吸收，并在几小时内排泄到尿液中。
因此，口服磷酸盐需要每天多次给药（3-4次/日）。
•即使频繁给药，通过口服磷酸盐达到稳定的血清磷酸盐浓度也是不可能的。
•口服磷酸盐也可导致多种不良事件，包括胃肠道症状，如腹泻和腹痛，以及慢性长期治疗时可出现继发性或三发性甲旁亢、肾钙质沉着和肾损害。
应调整口服磷酸盐的剂量，以避免这些不良事件的发生和恶化。
•由于上述这些限制，药物治疗依从性可能是一个相当大的临床问题。
FGF-23介导的低磷血症的治疗•在肿瘤相关（诱导）骨软化症（TIO，tumour-inducedosteomalacia）的第一选择是完全切除相关肿瘤，并有有意识扩大手术边缘以防止后期复发。
•而对于其他FGF-23介导的低磷血症包括那些肿瘤无法切除的TIO者，应采用口服磷酸盐和活性维生素D(如骨化三醇或阿法骨化醇)进行治疗。
药物剂量应根据患者的年龄、症状、体征和实验室数据进行调整。
磷酸盐和活性维生素D的推荐剂量需要个体化：对于口服磷酸盐的最佳剂量没有一致意见(表3)。
通常需要从小剂量开始，逐渐增加到所需的剂量，以防止腹泻并发症。
表3 低磷性佝偻病或骨软化症患者的磷和活性维生素D剂量活性维生素D增强肠道对磷酸盐的吸收。
此外，1，25(OH)2D抑制甲状旁腺素的合成，并有助于防止继发性和三发甲旁亢的发生。
服用活性维生素D会导致高尿钙、高钙血症、肾结石和肾功能损害。
因此，每3-6个月进行一次尿钙监测和每1-2年进行一次肾超声成像是必要的。
新药物-burosumab2018年，一种靶向并阻断FGF-23的人抗FGF-23单克隆抗体——burosumab单抗，在几个国家被批准用于治疗X-连锁低磷血症，2019年，这一药物出现在我国发布的第二批临床急需境外新药名单之中（见下表中第三个药，或见本公众号内链接：罕见病 l 第一、二批临床急需境外的内分泌代谢病“新药”名单（2019）**），但后续是否真正进入国内还不清楚，原因是价格昂贵，另外，慢性低磷血症的罕见病性质导致没有动力推动其临床应用；第二批名单中的内分泌和代谢病用药对于儿科患者，burosumab单抗通过皮下注射给药，每2周给药一次，对于成人患者，每4周给药一次。
已经证明，它能增加血清磷酸盐和1，25(OH)2D浓度，改善受损的近端肾小管磷酸盐重吸收，改善佝偻病和如僵直等症状，并改善骨折愈合。
然而，burosumab单抗是一种非常昂贵的药物，通常建议对骨骼生长的儿童和青少年、并且有明显骨病的放射学证据、对常规治疗无效的疾病、与常规治疗相关的并发症或不能坚持常规治疗等低磷患者使用。
由于报道的临床试验持续时间相对较短，burosumab单抗是否影响X连锁低磷患者的生长尚不清楚。
burosumab单抗似乎对有症状且伴有X-连锁低磷血症成人患者也很有效。
burosumab的长期安全性需要进一步研究来证实。
此外，还不清楚burosumab单抗是否会影响某些X-连锁低磷血症的并发症，如接骨点病变（enthesopathy，以关节囊、肌腱、韧带的骨附着点为中心的慢性炎症）、听力障碍和牙齿问题。
非FGF-23介导低磷血症的治疗•范可尼（Fanconi）综合征是一种异质性疾病。
Fanconi综合征患者的低磷血症可用口服磷酸盐或活性维生素D治疗。
•伴有高尿钙的低磷血症性佝偻病患者的生化异常可仅通过口服磷酸盐来纠正；无需使用活性维生素D。
伴有高尿钙的低磷血症性佝偻病患者服用活性维生素D可进一步增加1，25(OH)2D浓度，这将导致肠道钙吸收增强，从而导致肾结石、肾钙质沉着症和肾损害。
•维生素D缺乏患者用天然维生素D（普通维生素D）治疗未来展望低磷血症越来越被认为是一种重要的矿物质平衡障碍，其诊治的基础和临床是迅速发展的科学领域，过去5年在该领域发表的论文越来越多就是例证。
在肿瘤相关骨软化症（Tumor-induced osteomalacia，TIO）等疾病中导致低磷血症的病理生理学机制的研究，以及对特定疾病如X-连锁低磷血症的靶向治疗，构成了近年该领域进展的基础。
人类抗FGF-23单克隆抗体burosumab单抗已被几个国家批准用于治疗X-连锁低磷血症，而正在进行临床试验(NCT02304367，NCT03581591)中再进一步验证其对肿瘤相关骨软化症（Tumor-induced osteomalacia，TIO）、皮肤骨骼低磷血症综合征（cutaneous skeletalhypophosphataemia syndrome）、表皮痣综合征（epidermal nevus syndrome）和低磷血症性佝偻病（hypophosphataemicrickets）的疗效。
阐明人类机体磷酸盐感应和反馈机制是重要的研究领域。
这种理解可以迅速促进预防和治疗由低磷血症引起的疾病的新策略。
另一个研究领域是试图通过抗FGF 23抗体以外的方法抑制FGF 23的作用。
比如靶向klotho-FGF受体复合物、FGF受体或FGF受体的下游信号通路等治疗方式。
当前正处于一个新时代的黎明，技术的进步让很多疾病的病因和病理生理得以逐渐阐明并开始有能力做针对性治疗，这可以从诸如“靶向药物治疗”、“单抗”、“基因治疗”等名词中窥见一斑，在这个时代浪潮中，低磷血症同样有望得到越来越多的认知、更准确的诊断和更有效的治疗。
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