跟腱断裂解剖

4种常用的【跟腱断裂】缝合修复方法，你都知道么？跟腱断裂常为突然以足为中心猛然转身后，造成跟腱断裂。

此类跟腱断裂因撕裂所致，断裂不整齐呈马尾状。

另一类常见跟腱断裂，为直接暴力作用于跟部所致的开放性损伤。

闭合性损伤有时不被患者本身注意，误以为小腿挫伤而延误处理。

诊断跟腱断裂后，应及时手术处理。

手术切开缝合是修复跟腱断裂目前标准术式，有很好的临床效果，但是切口感染、伤口裂开甚至跟腱外露等并发症的发生率很高。

跟腱经皮微创缝合方法的随访结果表明其损伤小、再断裂率低，最重要的是伤口并发症发生率大大降低，接近保守治疗。

1治疗原则对于闭合性跟腱完全断裂是否手术修补缝合一直是一个争论的话题。

一部分学者认为跟腱断裂的修复方式都是瘢痕愈合，选择保守治疗，只要保持踝关节跖屈位，最终断裂的跟腱都能愈合，而手术切开有切口感染的风险；另一部分学者则坚持建议手术治疗，认为手术治疗后断裂跟腱经精确缝合，大大增加术后跟腱跖屈的力量，通过手术方案的优选可以大大降低手术并发症的发生率。

对于保守和手术治疗的复发和并发症情况，有研究报道跟腱再次断裂发生率保守治疗12.6%，手术治疗只有3.5%；伤口感染的发生率手术治疗为4%，而保守治疗为0。

经皮微创缝合跟腱手术方案再断裂率与传统手术接近，而感染的发生率更低，仅2.4%。

1．非手术治疗多选用跟腱靴、石膏或支具，即将足固定在跖屈位8～12周。

2．切开缝合修复方法选择：（1）新鲜跟腱断裂，断端不齐多呈马尾状，近端回缩断端缺损大约3cm，通过踝关节跖屈跟腱断端可以相互接触、进行端端缝合，如Krackow法、Bunnell法、端端改良Kessler缝合法加细丝线间断加强缝合；经皮微创缝合也可以修复急性跟腱断裂。

（2）亚急性损伤，跟腱断裂超过10天，跟腱挛缩往往达3～6cm，断端变性、坏死不重，单靠踝关节跖屈、不能实现跟腱断端的端端接触。

建议Abraham V-Y法缝合修复。

（3）陈旧性损伤，跟腱断裂时间超过3周，此时跟腱挛缩往往超过6cm。

保守还是微创？论急性跟腱断裂最佳治疗方法跟腱的解剖和功能跟腱，由腓肠肌和比目鱼肌纤维组成，是人体最强和最厚的肌腱。

起源于小腿中部，内旋90°，跟腱远侧位于小腿后方，与比目鱼肌组成跟腱内侧。

然后止于跟骨结节后方表面中上三分之一。

跟腱没有真正的滑液鞘；取而代之的是由结缔组织组成的灵活的腱旁组织，允许跟腱1.5cm的滑动或活动。

腱旁组织和肌腱受来自附着肌肉的神经和局部皮神经（尤其是腓肠神经）支配，腓肠神经在距跟骨结节11cm和跟腱结合处远端3cm处穿过跟腱，因此很容易造成医源性损伤。

跟腱血供相对较少，尤其在中段，相反，腱旁组织血管结构丰富。

（图1,2）图1：跟腱大体解剖，跟骨的后方腓肠神经插入和分布图2：跟腱显微解剖。

该腱旁组织是一个灵活的结缔组织结构，包绕肌腱跟腱是肌腱的一部分，横跨3个关节，跑步时跟腱承受的重力约为体重的12.5倍，明显增加其损伤的发生率。

男性跟腱最大的断裂力和跟腱的刚度均高于女性，因为男性跟腱横断面交叉组合较多。

年轻者最大的肌腱断裂力高于年老者。

1997年Ma和Griffith报道了经皮修复急性跟腱损伤。

该方法是经皮在跟腱腱鞘外穿过缝线。

虽然他们的临床结果相当好，但是他们发现早期的许多手术患者存在腓肠神经损伤、神经卡压和跟腱再断裂。

一篇发表于2001年的随机对照研究表明微创跟腱断裂修复术的并发症包括伤口挛缩、粘连、再断裂和腓肠神经感觉异常。

2002年，Assal等报道采用小切口并使用一种新型一次性夹具在跟腱腱鞘内缝合修复跟腱。

这些病例中除了3例早期再断裂，均未出现感染及伤口并发症，也未出现腓肠神经损伤的情况。

对于急性跟腱断裂最恰当治疗的争论在于非手术治疗、常规切开修复手术或者是近期流行起来的小切口微创技术。

Kham在2005年做了一项META分析，其中包括了12项临床研究和超过800例病例。

虽然常规切开修复组的总体并发症发生率较高，但发生跟腱再断裂的风险较低，而微创组的总体并发症发生率比常规切开修复组更低“。

跟腱解剖检查、跟腱断裂临床表现、影像学检查、诊断治疗、损伤类型、肌腱修复过程、保守治疗、手术治疗及康复训练跟腱是人体最强的肌腱，也是下肢最常见的断裂肌腱。

解剖跟腱由小腿三头肌的肌腱组成，被胫神经支配。

跟腱止点周围存在两个滑膜囊: 跟骨后滑囊、跟腱囊。

跟腱长约15cm，自上而下逐渐变窄增厚，以跟骨结节上方3- 6cm 最窄。

跟腱断裂是下肢最常见的肌腱断裂，几乎占所有大肌腱损伤的20%。

血供大部分跟腱由胫骨后动脉供应，唯一例外的是跟腱腱中部，由腓动脉供应。

在跟腱 X 线片和跟腱组织学横切面中，肌腱中段的外部和内在血管数量明显减少。

中段供应特别差的个体可能会增加肌腱断裂的风险，在手术中接近中段时应考虑腓动脉对肌腱这一易感部位的供应途径。

临床表现影像学检查1.超声检查2、MRI 检查MRI 检查∶正常跟腱通常出现 Kager 三角征。

跟腱损伤或撕裂时，三角区轮廓模糊、密度增高或三角区影像消失。

损伤类型依据手术时跟腱损伤所见病理情况，可分为三种类型，它与损伤原因有密切关系。

1、横断型：割伤或砍断所致的开放损伤;2、撕脱型：因跟腱部直接遭受砸、碰伤所致开放或闭合损伤;3、撕裂型：多为演员及体育爱好者。

肌腱修复过程保守治疗保守治疗适应征：对于伴有糖尿病、神经病变、免疫缺陷、年龄超过 65 岁、吸烟、活动量少、肥胖（BMI > 30 kg/m2）、周围血管病变、局部或系统性皮肤病、手术治疗相对禁忌症急性跟腱断裂患者推荐保守治疗。

提倡长腿石膏将踝固定于自然跖屈位 8 周，然后去除石膏，垫高足跟走路 4 周的方法治疗闭合性断裂。

保守治疗最常见的并发症是腱再次断裂。

手术治疗1、手术指征：急性开放性跟腱断裂；对于不满足非手术治疗要求的患者；功能要求高的患者（运动员、演员）；急性闭合性跟腱断裂，断端间距离 5 mm（跖屈30°）是选择手术和非手术治疗的节点。

2、常用缝合技术：从左往右依次为：①双边 Kesler 缝合法；②单边 Kessler 缝合法；③改良 Kessler 缝合法（先行 kessler 缝合，细丝线间断缝合）改良 Kessler 缝合法比较简单、有效、实用，为跟腱修复首选缝合方法。

运动性跟腱断裂的解剖力学原因分析
运动性跟腱断裂是一种常见的运动伤害，主要发生在运动员和跑步者等经常进行跳跃和激烈运动的人群中。

跟腱是连接腓骨和脚背的重要结构，断裂会导致严重的疼痛和运动功能障碍。

在解剖力学上，跟腱断裂主要与以下几个因素有关：
1. 接触力：接触力是指腓骨和跟腱之间的力量传递。

篮球运动员或跳跃运动时，跟腱承受大量的冲击力和牵拉力，长期暴露在高强度运动中容易发生疲劳、劳损和断裂。

2. 肌肉力量不平衡：跟腱断裂也与腓肠肌和比目鱼肌力量不平衡有关。

腓肠肌是跟腱的主要组成部分，具有很高的收缩力和弹性。

但如果比目鱼肌相对较弱，在运动时会增加跟腱的负担，容易导致损伤。

3. 跟腱强度：跟腱的机械强度是决定是否发生断裂的关键因素之一。

年龄、性别、代谢疾病等因素都会影响跟腱的强度。

年龄增长会导致跟腱的弹性降低，使其更容易受到损伤。

4. 跟腱的血液供应：跟腱的血液供应相对较差，而且在运动时会受到牵拉和压力的影响，这可能会导致血液供应不足，减弱了跟腱的修复能力，并增加了断裂的风险。

5. 运动技术和装备：不正确的运动技术和不合适的运动装备也是跟腱断裂的重要原因之一。

错误的着陆方式、不合理的球鞋选择等都可能使跟腱承受过多的压力和冲击，增加断裂的风险。

运动性跟腱断裂的解剖力学原因是多方面的，包括接触力、肌肉力量不平衡、跟腱强度、血液供应以及运动技术和装备等。

了解这些因素可以帮助我们更好地预防和管理跟腱断裂的风险，并促进其恢复和康复。