护理查房
病例简介
患者，陈国强，男，78岁,因“反复胸闷胸痛5+年，复发加重1+天。
”入院于2015年9月4日 23：08.。
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主要表现：因反复胸闷胸痛发作，我院住院，经冠脉CT等检查诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病",长期服用相关药物治疗。
本次入院主要因患者活动后出现阵发性前胸骨下段及心前区胸闷，胸痛1+天，多为隐痛，持续10+分钟，频繁发作，精神不佳，肢体乏力，胸痛无放射及转移，症状与进食无明显关系,无心悸，无心前区频死感，无呼吸困难;患者交替含化速效救心丸及硝酸甘油片，症状有减轻，为进一步诊治入院。
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既往史：有“高血压3极极高危，左房增大"，前列腺增生，胆囊结石，病毒性脑膜炎，2型糖尿病，糖尿病伴皮肤溃疡,糖尿病下肢动脉病变，糖尿病周围神经病变，“Ⅰ度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，下肢静脉曲张及动脉粥样硬化症，阑尾切除术等病史。
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查体
T36。
1℃,P80次/分，R22次/分，BP166/78mmHg ；步入病房,神志清楚，语言清晰，精神欠佳,口唇发绀，伸舌居中，双肺呼吸音清晰，未闻及确切干湿罗音，心界饱满，心率80次/分，律齐,心音低，未闻及杂音；腹部区阳性体征右下腹可见陈旧手术瘢痕；右下肢小腿外侧可见纱布覆盖，内见大小约1*2。
0cm部分结痂皮肤溃疡，未见明显渗液及渗血，双下肢可见多条曲张静脉，双下肢略肿.。
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辅助检查
2015.08
川医心脏彩超：左房增大，室间隔增厚,升主动脉稍增宽。
2015.09.04
门诊心电图：窦性心律,Ⅰ度房室传导阻滞,完全性右束支传导阻滞。
2015.9。
05
血常规WBC8.8*109/L,N70。
4%,Hgb151g/L，C反应蛋白1。
1mg/l。
生化:ALT,AST,肾功能，电解质未见异常，心肌酶CK,心肌肌钙蛋白异常。
凝血三项及D二聚体未见异常。
2015。
9.06
心电图再次复查：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,ST—T段改变。
2015。
9.06
腹部彩超：胆囊结石,双肾囊肿，前列腺增大;
2015。
9.06
胸部CT:双肺呈肺气肿改变，右肺中叶钙化点影，双肺下叶少许纤维化灶，右肺下叶见小结节影，硬结灶可能,双侧胸膜增厚，大血管壁及冠状动脉钙化。
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2015.9。
07
血常规复查：WBC 6。
010*9/L,NEUT 68% ，Hgb128g/L,PLT13910*9/L,C反应蛋白未见异常；RBC ↓
3.9710*12/L。
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生化：检查见血钾↓3.45mmol/L,血钠及血氯未见异常，肝肾功未见异常，CK ↑ 242U/L、LP（a) ↑ 471 mg/L、TCH ↓ 3.16mmol/L、APOA1 ↓ 1.09 g/L、APOB ↓ 0。
60 g/L、RBP ↓ 31mg/L、GLU ↑ 7.12mmol/L，心肌肌钙蛋白未见异常.。
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血液流变分析全血粘稠度值：1 ↓ 17.02mpas
2015.9。
08
颈动脉彩超：双侧颈总动脉内中膜增厚,双侧颈总动脉管壁及颈内动脉起始部粥样硬化斑块。
心脏彩超:左房增大，室间隔增厚，升主动脉增宽,主动脉瓣退行性改变并轻度反流,二尖瓣轻度反流,左室舒张功能降低.。
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心电图复查:提示窦性心律,Ⅰ度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞.
2015.9.10
糖化血红蛋白: HbAlc ↑ 7.5%
2015。
9.18
血常规复查：MOHO% ↑ 8。
4％
生化检查复查：HCO3 ↑ 29。
2mmol/L
诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛
2、原发性高血压3级极高危，左房增大，
Ⅰ度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞
心功能II级
3、2型糖尿病，糖尿病下肢动脉病变，糖尿病周围神经病变
4、2型糖尿病伴右下肢皮肤溃疡
5、动脉粥样硬化症
治疗
给予内科护理常规，一级护理，持续吸氧3-5L/min，心电监护，低盐低脂糖尿病饮食，监测血糖血压，血氧饱和度，给予二丁酰环磷腺苷钙营养心肌及银杏内酯改善心脏循环，口服单硝酸异山梨酯改善冠脉供血，口服西格列汀,二甲双胍缓释片降糖,非洛地平缓释片,美托洛尔12。
5mg bid降压，氯吡格雷抑制血小板聚集，瑞舒伐他汀稳定斑块斑块，患者自服伟素（舒洛地特软胶囊)抗血栓形成等对症治疗。
9.8停单硝酸异山梨脂缓释片。
患者糖尿病周围神经病变,给予腺苷钴胺营养神经。
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患者低钾血症，积极给予补钾治疗。
患者下肢皮肤溃疡,于2015.9.8自行遵照川医采用自带“分子材料外敷",今日给予局部消毒换药.
患者于2015。
9.8号感头昏，面部皮肤发红，并觉胸闷，无胸痛，无呼吸困难，自含速效救心丸10粒后胸闷缓解，并给予硝酸甘油微泵扩管降压,临时口服苯磺酸左旋氨氯地平降压抢救治疗.告知患者避免紧张情绪,避免劳累。
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护理诊断
1、疼痛:胸痛与心肌缺血、缺氧有关
2、心输出量减少与活动后心脏负荷增加有关
3、恐惧焦虑与剧烈疼痛，担心疾病预后有关
4、电解质紊乱与低钾血症、下肢水肿有关
5、活动无耐力与心输出量减少，组织缺血、缺氧,四肢无力有关
6、皮肤完整性受损与糖尿病导致的下肢溃疡有关
7、舒适度改变与疾病导致的胸闷、胸痛有关
8、潜在并发症心肌梗死
9、知识缺乏与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关
护理措施
1、基础护理
①遵医嘱安置床旁心电监护，指导按时给予监测血糖、血压，给予低盐低脂糖尿病饮食，氧气吸入。
②整理床单元，保持床单元清洁干燥，双侧床档保护，住家属留陪.
③嘱患者多休息，保持情绪稳定，密切观察患者血压改变。
2、疼痛的护理：
①心绞痛发作时立即停止正在进行的活动，就地休息；
②安慰病人,解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量；
③给与氧气吸入；
④评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间,给与心电监测,描记疼痛发作时心电图，严密监测心率、心律、血压变化,观察病人有无大汗、恶心、呕吐等；⑤遵医嘱给予硝酸甘油、他汀类药物，注意观察用药后反应;....。
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⑥调节饮食,禁烟酒，保持大便通畅，切忌用力排便，以免诱发心绞痛。
3、心输出量减少的护理：
①严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变.
②观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。
③按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。
④准确记录24h出入水量,维持水、电解质平衡。
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文档交流4、心理护理
通过与患者谈心、沟通,了解他们的个性和需求,耐心讲解有关本病的科学知识,介绍本病治愈的病例，让患者建立起对医师、护士的信赖,使其增强战胜疾病的信心，尽快适应医疗护理要求，尽早从焦虑状态解脱。
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5、活动与休息
心绞痛发生时停止活动；保持病室安静整洁，温湿度适宜，提高其舒适度，保证其休息;鼓励病人适当做力所能及的运动，运动量要循序渐进，最大活动量以不发生心绞痛症状为度。
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6、皮肤护理
①给予患者伤口处予予生理盐水冲洗后碘伏消毒，伤口清洁干燥,银离子敷料覆盖于伤口处,予无菌辅料包扎。
②指导病人勤换鞋袜,保持下肢、足部的清洁；
③积极控制血糖，避免溃疡进一步扩大。
7、舒适护理
①根据患者的病情、年龄、文化程度、职业等合理安排床位，调节好病房温度、湿度、光线、通风、病床舒适度等，提供舒适宜人的环境。
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②努力减轻或消除各种原因造成的不适感，使患者达到生理舒适。
③护理操作中尽量避免因操作不慎造成声响过大，给患者带来不良刺激，营造一个安静的病区环境。
8、健康教育
①向患者强调按医嘱用药的重要性,教会患者及家属如何进行血压的测定，出院后应坚持血压自我监测，并及时复诊；。
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②为患者讲解合理饮食的重要性,定时定量进食，避免暴饮暴食，戒烟限酒，饮食摄入以植物蛋白为主，坚持低热量、低糖、低胆固醇及高纤维的饮食原则；.。
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③生活作息要有规律，保证睡眠充足，精神要轻松，避免精神过度紧张，避免激动.
文档交流感谢聆听。
