手术室护理差错原因与防范措施

２ 防范 措 施
（ 盐城 市第一人 民 医院
手 术 室 护 理 差 错 轻 则 延 误 患 者 治 疗 、 加 患 者 痛 苦 、 费 增 浪 手 术 物 品 ， 则 可导 致 患 者残 疾 、 亡 。 为 减 少 和 杜 绝 手 术 室 重 死
护理差错 的发生 ， 高护理质量 ， 院分析手术 室常见 护理 差 提 我
管 理 环 节 就 可 能 会 出现 差 错 。
参考文献 ：
［ ］ 张玉芳． １ 浅析共情的概念及对护患关 系的影响［ ］ 中国 Ｊ．
实用护理杂 志（ 下旬版） ２０ ，０ １ ）６ ６ ． ，０ ４ ２ （ １ ：８— ９ 本文编辑 ： 王文萍 ２０ Ｏ —１ ０９一 １ ２收稿
手 术 室 常 见 护 理 差 错 原 因分 析及 防范 措 施
错原因并采取相应防范措施 ， 果满意。现报告如下 。 效 ｌ 手 术 室 常见 护 理 差 错 原 因分 析
１ １ 护理知识与技术方面 ．
随着 医学技 术 的提 高 ， 手术 的 新
不断开展 ， 新仪器 、 新设备的使用 ， 新技术 的应用 ， 一方 面提 高 了治疗效 果 ， 另一方 面也增加 了手 术室护理 差错 发生 的可能 ， 护理 人员若 不及时 、 认真地学 习相 关知识 ， 对业务 技术 操作 不
巡 回 护 士 与 器 械 护 士 的 签 名 、 中输 血 输 液 、 量 、 本 处 理 术 尿 标
１２ 护理责任方面 ．
常 由对 用药 、 血 、 输 输液 、 器械 、 料 的 敷
查 对 不 严 和违 反 制 度 、 坚 守 岗 位 引 起 ， 输 错 液 ； 中 因 物 不 如 术
唐 杏
江苏 盐城 ２ ４ ０ ） ２ ０ １

手术室封闭、劳动强度 大、体力消耗大等环境 因素，可能导致护理人 员疲劳和精力不足，进 而导致不良事件。
接送患者过程中未做好 核对和保护患者头部及 手足的工作，可能导致 碰伤等意外事件的发生 。
缺乏有效的安全管理制 度，可能导致护理人员 在工作中无法遵循规范 的操作流程，增加了不 良事件发生的可能性。
危重患者多，抢救工作多
手术室作为医院内的特殊场所 ，通常收治的都是危重患者， 需要医务人员投入大量的精力 和经验进行抢救和治疗，因此 风险较高。
跨部门多学科的相互协作
手术往往需要多个学科的协作 才能完成，因此手术室需要不 同学科的医务人员相互配合， 这也增加了风险发生的可能性 。
工作时间较长，工作强度 大
环境因素
手术体位安置的环境和条件不佳，如手术室的空间、湿度、温度等不适宜，患者的身体状况和病情不稳定等因素 也会影响手术体位安置的质量和效果。
电外科伤害
人员因素
护理人员因素：护理人员对电刀的使用和维护不当，未正确指导患者使用电刀，对患者身上的金属物 品识别不清导致烫伤等意外事件的发生。管理上的因素：缺乏对电刀使用和维护的专项培训和指导， 对患者身上的金属物品识别不清导致烫伤等意外事件的发生。
04
防范措施
CHAPTER
提高护理团队整体水平
加强护理理论知识与技能培训
定期组织手术室护理人员参加理论知识与技能培训，内容包括手术操作技巧、护理操作规范、常用的急救技 能等，提高护理人员的专业水平。
强化安全意识与法律意识
加强安全意识与法律意识的宣传教育，使护理人员充分认识到安全事故对患者的危害和医疗事故的严重性， 同时加强法律知识的学习，提高自我保护意识和能力。
手术通常需要几个小时甚至十 几个小时的持续时间，且需要 不间断地观察、护理和配合， 这使得手术室护士的工作时间 较长且工作强度较大。

手术室护理差错的防范措施手术室是医院中非常重要的环节，任何护理差错都可能造成严重的后果甚至危及患者的生命。

因此，手术室护理差错的防范措施至关重要。

本文将从手术室环境、手术室人员素质、手术室操作规范等方面，分享一些防范手术室护理差错的措施。

1.手术室环境的管理确保手术室环境的洁净和无菌是防范手术室护理差错的首要任务：1.1加强手术室洁净区的管理，定期进行洁净区域的清洁消毒，避免灰尘和污染物进入。

1.2定期检查手术室的设备和器械，确保其完好无损且有效可用。

1.3建立合理的手术室空气质量控制机制，定期进行空气检测，确保手术室内空气质量符合标准。

2.手术室人员素质的培养2.1培训手术室人员，加强培训的内容包括手术器械的认识、手术室流程的熟悉以及应急处理的技能等，提高其操作的标准化水平。

2.2强调团队合作意识，手术室内的所有人员应保持沟通和协作的良好氛围，互相提醒、互相监督，确保手术过程中每个环节的准确和及时性。

2.3鼓励手术室人员参加相关学术交流和科研活动，提高专业水平和对新技术的认识。

3.手术室操作规范的制定和实施3.1制定严格的手术室操作规范，明确包括手术前准备、手术过程、手术后处理等各个环节的要求。

3.2根据手术类型和难度，制定相应的手术室操作指南，明确手术所需的器械、药品和技术要求，杜绝操作时的随意性和不规范性。

3.3严格执行手术室操作规范和操作指南，做到每个环节都符合规定，确保手术过程的安全和完整性。

3.4加强手术室巡查，定期进行手术室巡回检查，及时发现和解决问题，确保操作规范的落地和执行。

4.护士的配备和巡视4.1合理配备手术室护士，根据手术室的工作量和手术类型，确定护士的数量和专业技能要求。

4.2实施护士巡视制度，护士应定期进行巡视，确保手术室操作的规范性和准确性。

4.3加强护士的交接班制度，手术室内患者的详细信息应进行准确而完整的交接，确保手术室护理工作的连续性和准确性。

5.错误事件报告和分析5.1建立健全的错误事件报告机制，手术室内所有与患者相关的错误事件都应进行严格报告和登记。

手术室护理工作的缺陷及常见差错的应对手术室是医院的重要组成部分，是实施手术治疗的重要场所。

手术室护理工作具有高风险、高强度、高要求的特点，护理人员必须具备高度的责任心和专业的技术水平，以确保手术的顺利进行和患者的生命安全。

然而，在实际工作中，手术室护理工作仍然存在一些缺陷和常见差错，需要引起足够的重视。

一、手术室护理工作的缺陷1. 护理人员配备不足：手术室工作强度大，护理人员需要承担大量的准备工作，如器械准备、药品准备、手术室环境维护等。

如果护理人员配备不足，很容易导致工作压力过大，影响护理质量。

2. 护理人员专业素质不高：手术室护理工作对护理人员的要求较高，需要具备专业的技术水平和丰富的临床经验。

但是，目前一些医院手术室护理人员的专业素质不高，难以满足手术室工作的需求。

3. 护理记录不规范：手术室护理记录是手术室工作的重要依据，对患者病情变化、手术过程、术后恢复等方面具有重要参考价值。

但是，一些护理人员在记录时存在记录不规范、不完整、不准确等问题，影响了护理工作的质量。

4. 手术室感染控制不严格：手术室是医院感染控制的重点区域，护理人员需要严格执行感染控制措施，如无菌操作、手卫生、手术器械消毒等。

但是，一些医院手术室感染控制不严格，容易导致患者感染。

二、常见差错的应对措施1. 加强护理人员培训：医院应加强手术室护理人员的培训工作，提高护理人员的专业素质和技能水平，确保他们能够胜任手术室护理工作。

2. 合理配置护理人员：医院应根据手术室工作量，合理配置护理人员，确保护理人员充足，减轻工作压力，提高护理质量。

3. 规范护理记录：医院应制定规范的护理记录模板，指导护理人员正确、完整、准确地记录护理工作，确保护理记录的规范性。

4. 严格执行感染控制措施：医院应加强对手术室感染控制工作的管理，严格执行无菌操作、手卫生、手术器械消毒等感染控制措施，降低患者感染风险。

5. 提高护理人员责任心：医院应加强护理人员的职业道德教育，提高护理人员的责任心，确保他们能够认真履行自己的职责，保障患者安全。

３ ． ２ 人性 化管 理 ，增进 沟通
参 考文献
Ｃａ ｉ Ｘｉ ａ ｏｎ ｉ ，Ｚｈ ａ ｎｇ Ｙｕｍｉ ａ ｏ ，Ｙｕ Ｌ ｉ ．Ａｎａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ｔ ｈｅ ｓ ｏ ｕ ｒ ｃ ｅ ｏ ｆ ｗｏ ｒ ｋ
ｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｕ ｒ ｅ ｏ ｆ Ｉ ＣＵ ｎ ｕ ｒ ｓ ｅ ｓ ａ ｎ ｄ ｔ ｈ ｅ ｃ ｏ ｐ ｉ ｎ ｇ ｓ ｃ ｒ ａ ｔ ｅ 百 ｅ ｓ ． Ｚ ｈ ｅ ｊ ｉ ａ ｎ ｇ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ， ２ ０ ０ ８ ， １ ０ （ ４ ） ： ４ ．
仪 器 的不 断投 入 使 用 ，各种 新 的检 查 措施 和 抢救 治 疗 手段 层 出不 ４ 讨 论 穷 ，对 Ｃ Ｃ Ｕ护士 的综合 职业 素质 提 出了特殊 严 格 的更 高要 求 。 ３ 干 预 措施 ３ ． １ 加 强培 训 ，提高 专业 技能 及心理 素养 目前重 症 监 护室 护 理人 员 面临 的应 激 源越 来 越 多 ，承受 的心 理压 力 也 越来 越 大 。长 期存 在 的 心理 问 题将 直 接影 响身 心健 康 和 护理 工 作质 量 。特殊 的工作 环境 和 性质 使 Ｃ Ｃ Ｕ护士 更容 易 产生 工
医 学 教育 第 ７ 卷 第７ 勒
１ ６ １
训是 系 统化 、标 准 化 的。 而在我 国多数 护士 进入 Ｃ Ｃ Ｕ前 缺乏 有 针 和 尊 重 。不 同年 龄 阶段 护 士 对 压力 承受 能力 不 同 ，管理 者 要 分别 对 性 的 、专 业 的 、系统 的培 训 。 随着 重 症 监 护 室 医 疗抢 救设 施 、 采 取有 针对 性 的方式 方法 认真 对待 。
烫 伤 患者 ６例 ，烧 伤患 者 ４ 例 ；重度 、中ｄ Ｃｏ ｕｎ ｔ ｅ ｒ ｍｅ ａ ｓ ｕ ｒ ｅ ｓ ｔ ０ Ｎｕｒ ｓ ｉ ｎｇＡｄｖ ｅ ｒ ｓ ｅ Ｅｖ ｅ ｎ ￣ｉ ｎ Ｏｐｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ

第一篇：手术室常见差错事故及防范措施手术室常见护理差错事故及预防1．接错病人，主刀医师开错手术病人或开错手术部位。

采取防范措施有：（1）接病人时带病历和手术科室护士一同到患者床头一同核对，核对病人的床号、姓名、性别、住院号和手术名称。

（2）巡回护士进入手术室后再次核对以上内容并签名。

（3）手术医师在手术前再次核对并签字。

2.与药品有关的差错事故最易发生差错的几个环节：（1）术中用抗生素。

（2）麻醉用复合液未及时调整滴速，在短期内快速输入大量复合液。

（3）静脉复合全麻时，麻醉诱导用药由麻醉师准备而静脉推注由护士执行。

（4）补液前不仔细检查，未及时发现液体中有杂质。

采取的措施是：（1）巡回护士在核对好病人后核对手术医嘱，检查有无术中用药，所带药品是否正确齐全。

（2）检查药品的质量。

（3）麻醉师准备好麻醉诱导用药后，安瓿与注射器不分离以便执行时核对，在给病人使用时，护士再次核对一遍所用药物的名称剂量。

（4）开放复合液静脉通道后维持滴速，然后由麻醉师根据需要调节滴速。

3．器械敷料遗留在病人体腔。

防范措施：（1）加强工作责任心，严格执行查对制度，尽量中途不换人，以免交接不清。

（2）上台的所有物品均应清点记录（包括纱布条、剥离子或棉球）。

（3）在关体腔前后均要清点，无误后方可关体腔。

（4）术中器械敷料不带出手术间。

（5）术前皮肤消毒与台上使用纱布要有区别，台上可使用带铅线的显影纱布，以免清点时混淆。

（6）手术护理记录单随病历保存。

4．病人坠床。

防范措施有：向病人解释说明床窄，不要在床上翻身侧卧。

5.电刀使用不当造成灼伤。

防范措施：电刀要根据说明书使用。

6.碘酒消毒脱碘不彻底灼伤皮肤。

防范措施：使用碘酒消毒时不宜过湿，否则易将碘酒流到手术区以外的皮肤，脱碘要彻底或使用碘伏、安尔碘等含碘浓度较低的消毒液。

手术后检查如有碘酒流到手术区以外的皮肤，脱碘后返回病房。

7.体位不正确造成神经损伤；病人体质差，时间长造成急性压疮。

手术室护理安全隐患的原因分析及防范手术室是一个特殊的诊疗和抢救病人的场所。

手术室护理质量的高低，直接关系到病人的手术成败和生命安危。

因此，要引起高度的重视，对手术室的安全隐患加强防范，防止护理差错事故的发生。

结合多年来的工作实践，本人对手术室常见的护理安全隐患产生的原因进行分析，并提出相应的防范措施。

1 发生手术室护理安全隐患的原因分析1.1 接错病人，开错手术部位。

护士责任心不强，没有进行术前访视，对病人情况不了解，未严格执行“六查十二对”制度。

1.2 器械物品准备不足或者质量欠佳影响手术。

对手术步骤不熟悉，工作经验欠缺；器械准备不全，器械老化，疏忽特殊器械的性能完好；传递器械前、后忽略检查等。

1.3 碰伤、摔伤病人。

接送患者的推车未加护栏，全麻、昏迷病人、小儿床旁无人守护，手术床较窄，容易引起坠床。

1.4 手术病人体位摆放不当。

手术体位安置有误，衬垫放置不当，约束带过紧，肢体外展过度。

1.5 用错药、输错血。

护士疏忽大意，未严格执行用药及输血、输液查对制度，药物标识不清等。

1.6 手术物品遗留在病人体内。

巡回护士和洗手护士手术开始前、关闭体腔前后，器械敷料、缝针等清点有误，术中新增物品及取下的器械敷料没及时记录，交接班未严格核对。

1.7 电刀使用不当，灼伤病人。

巡回护士不熟悉仪器的性能，未严格按操作流程去做，负极板放置位置不合适，皮肤直接接触金属物品，造成皮肤灼伤。

2 防范手术室护理安全隐患的措施2.1 防止接错病人，开错手术部位2.1.1 到病房接病人时，必须按手术通知单认真核对病人的病室、床号、性别、年龄、手术名称、手术时间、手术部位；核对需带人手术室的药品、X片、磁共振片等；2.1.2 病人接到手术间后，由巡回护士、麻醉师再次核对病人的病室、床号、性别、年龄、手术名称、手术时间、手术部位等；2.1.3 负责手术的医生在手术开始前，应核对手术病人和手术部位。

2.2 防止器械物品准备不足或者质量欠佳影响手术2.2.1 手术前，手术室护士应准备好手术所需要的器械物品，发现有生锈、破损不能使用的器械物品时，应及时更换报损。

分析手术室护理差错原因与防范措施手术室护理工作是医疗工作的重要组成部分，其质量直接关系到患者的手术安全和术后恢复。

然而，在实际工作中，手术室护理差错仍然时有发生，不仅给患者带来不必要的伤害，还可能引发医疗纠纷，影响医院的形象和声誉。

为了提高手术室护理质量，减少护理差错，本文将对手术室护理差错的原因进行分析，并提出相应的防范措施。

一、手术室护理差错原因分析1. 护理人员因素（1）护理人员素质不高：部分护理人员专业素质不高，业务能力不强，对手术室护理工作的复杂性和重要性认识不足，导致护理差错的发生。

（2）护理人员配备不足：手术室护理工作量大，人员配备不足可能导致工作压力增大，护理人员疲劳过度，注意力不集中，增加护理差错的风险。

（3）护理人员培训不足：护理人员缺乏系统的培训，对新技术、新设备的使用不熟悉，可能导致护理差错。

2. 制度因素（1）管理制度不完善：医院管理制度不完善，如交接班制度、查对制度等执行不力，可能导致护理差错。

（2）应急预案不健全：手术室应急预案不健全，遇到突发情况时，护理人员可能无法迅速、有效地应对，导致护理差错。

3. 环境因素（1）设施设备因素：手术室设施设备不足或故障，可能导致护理工作无法正常进行，进而发生护理差错。

（2）环境因素：手术室环境不良，如温度、湿度不适宜，噪音过大等，可能影响护理人员的工作状态，增加护理差错的风险。

4. 药物因素（1）药物管理不当：药物储存、分发、使用等环节管理不当，可能导致药物错误或剂量错误，进而引发护理差错。

（2）药物信息不准确：药物说明书、药典等信息不准确或更新不及时，可能导致护理人员无法正确使用药物，发生护理差错。

二、手术室护理差错防范措施1. 加强护理人员培训和教育（1）加强专业培训：定期组织护理人员进行专业培训，提高业务能力，熟悉新技术、新设备的使用。

（2）加强法律法规教育：加强护理人员的法律法规教育，提高法律意识，严格按照制度执行护理工作。

强，工作量大丽繁重，手术室护士应该具有强烈的职业赞任 感，程每一令繇节孛都必须严格撬褥套瓣裁疫，防止蔹锤患者 与捧错手术都位，稀使患者的身心健康受到重大伤害。 ２．３避免越职行为在手术护理过程中护士只能做好自己 的本职工作，一些原则上的问题，不能越越职责做医疗或其他 工作，以免造成不可弥李｝的重大事故。因此，手术室鹿建立、 睽确务凝护±酶凑谴联赛，护圭应遵守黪按职上巍，柱缝越职 行为，严防差错事故的发生拉’。 ２．４加强对差错事故的综合治理差错事故重在预防，针对 已发生的差错事例，如器械准备不全而延误手术、输血外漏、 手术标本丢失、电刀烫伤、纱布遗窝体内、用错药物等，护士长
蠢鱼塑理苤蠢兰塑玺筮！兰鲞筮鱼魍
处理。护理燕错事故的鉴定，需要组建权威、公礁的鉴定娄员 会，鞠确委员会兹健凌、经务、投限，保谈结果的客短、真实。 审查过程中，适当吸收医学专家和社会钕众参与监督，保证过 程的公正。不属于差错事故的护患纠纷，可以成立专门的仲 裁机构或交给双方认Ｗ的行政部门处理。公歪、商效的程序 能够增加处理结果的遴明度、可信度，保护了双方的权利，节 省了必量豹入力、餐力翻精力，势正常鳇簸医秩露提供保障。 ３．３明确风险分担作为医院治疗行为的组成部分，护理职 韭具有高风酸性。风险责任如何分担是关系到患者求偿权和 护理科学发展的大问题。如果单位承掇主要责任，甚至谢意 袒护职工，可能造成护理人员对羞错事故严重后果的忽视，操 作审麻痹大意，对潜在危险视丽不觅。翔采个入承整主要责 任，护理人员可能筒临高额的赔偿费用，而由此畏酋畏尾，新 藏务、囊技本不敢残不愿尝试，不利予专业的发展，爨薅久识 攀受更高水平的服务。事实上，医疗风险的合理分趱，只能通 过社会化进行。法律在本璇上应当体现对照生事业的支持， 合理分攒医护入爱的职韭簌Ｉ险，促进医学科学发展。因此，需 要尽快完善保险制度，例如建立医疗护理差错事故保险、医疗 护理意羚像险、蹑疗护理炎锰保险等，将绸纷酶处理纳入法制 轨道。 参考文献： ［１］ 张雉芳．浅析共惰的概念及对护患关系的影响［Ｊ】．中圈 实用护理杂志（下旬版），２００４，２０（１１均需保留，应严格按照《标本留取制度》执行，不论标本 大小，零孥均应交给巡鼹护±分别敦入容器蠹，搬固定滚，标 鹱瘸送床号、性别、娥名、标本名称等，并登记入麓。由专入负 责送检，标本送检病理科前、后均逐项、逐个核对无误，并验收 签名，夜间由值班护士负责妥善放置，慎防标本丢失。所有的 病理梭奁都应有正式报告（包括术中冰冻切片报告），电话通 知球冻结果时，有传达凌凌差锫的霹憩，因忿，接毫话者必须 笔聚患者的床号、姓名、送检标本及报番结果，劳与病理科医 生进行复述、核对以避免差错事故发生。 ２．２．５严格执行各项森对制度 由于乎术室工作的应惫性

手术室护理安全隐患和防范措施随着医学模式的发展和先进技术的涌现，各手术学科专业化程度的提高对手术室护理质量提出了高效、高质、高水平的要求。

而手术室是一个较为特殊的职能部门，是为患者通过外科手术途径解除病痛的场所。

因此，确保手术室护理安全是提高护理质量的关键。

但是，手术室护理还存在着许多安全隐患，有可能造成病人死亡、残废、组织器官损伤等许多医疗事故。

一、存在问题1、制度不健全新《医疗事故处理条例》出台，给手术室护理带来了新的挑战，许多旧的制度需要及时修订或添加制度。

如手术室安全制度，查对制度，标本管理制度，手术室护理记录单的填写标准等。

只有科学的操作规范和健全的制度，才能保障正常的护理活动，才能减少或避免护理差错事故。

2、技术方面手术室护士所承担的是一项特殊的工作任务，知识范围要广，业务能力要强，应急能力要快，随着社会的发展，新业务、新技术的不断的开展，新的医疗仪器设备的大量应用，导致手术室护理人员中技术方面风险加大，影响护理安全。

3、环境方面手术室内噪声源，如：吸引器、监护仪、麻醉呼吸机、电凝器等，不仅增加了患者对手术的恐惧感，降低其适应性，而且使医护人员因不良心理反应而降低工作效率。

4、操作方面手术体位安置方向有误，体位安置不当导致压伤。

约束带过紧或上肢过度外展，造成神经压迫。

衬垫不当影响病人循环、呼吸。

术中仪器使用不当，准备时未试机，临时故障，电凝器电极固定不牢，造成脱落或污染。

电凝器不能直接与病人皮肤相接触，也不能放在潮湿的地方，以免造成电灼伤。

5、接错病人特别是病人术前紧张及应用镇静剂后，不能正确回答问话，易发生接错或错放手术间。

6、清点物品有误术前、关闭体腔前后，器械、敷料、缝针等清点有误，操作不当导致缝针弹出，方向不明寻找困难，器械完好性被疏忽。

7、用药有误输血输液查对时有误，药物摆放有错，标识不清导致误用。

手术病人护送不当，护送途中发生各种管道和引流管脱落，病人坠床，术后病人X线片、CT片等贵重物品遗失，给日后医疗纠纷埋下了一根导火线。

环境与设备因素
环境布局不合理
手术室环境布局可能存在不合 理之处，如空间拥挤、物品摆 放混乱等，影响护理人员的工
作效率。
设备维护不到位
手术室设备可能存在维护不到位的 问题，如设备故障、老化等，导致 护理差错。
噪音与干扰因素
手术室内的噪音与干扰因素可能影 响护理人员的注意力，导致操作失 误或错误。
患者因素
THANKS
感谢观看
这类差错通常是由于医院设施不完善、人 员配备不足或护理人员疏忽导致的。例如 ，在患者进入或离开手术室时，由于地面 湿滑或走廊拥挤等原因，患者可能会跌倒 受伤。此外，如果手术室内的设备没有进 行适当的固定和放置，也可能会导致患者 跌倒受伤。
05
总结与展望
总结手术室护理差错原因及防范措施的效果和意义。
02
手术室护理差错原因分析
人员因素
护理人员技术水平不足
部分护理人员可能由于技能水平不足而导致操作不当，引发护理 差错。
护理人员责任心不强
部分护理人员可能缺乏责任心，对待工作不够认真负责，导致护理 差错。
疲劳或工作压力过大
长时间工作或工作压力过大可能导致护理人员疲劳过度，出现操作 失误或错误。
制度与流程因素
详细描述
这类差错通常发生在手术过程中，由于护士或医生的疏忽， 导致手术器械没有正确地归还到手术托盘或消毒液中。例如 ，在执行手术后，护士可能会忘记将手术钳放回原位，导致 手术器械遗留体内。
案例三：患者跌倒受伤
总结词
患者跌倒受伤是手术室中常见的意外事 件，可能对患者造成身体伤害和心理压 力。
VS
详细描述
其能够更好地应对手术过程中的各种突发情况。
实施严格的护士管理制度

手术室护理差错原因分析与对策手术室的工作质量和安全管理特别重要，它不仅体现在手术过程中，而且贯穿于手术室的一系列工作环节中，护理工作中稍有不慎，将可能给患者造成不应有的痛苦和损失，直接影响了患者的治疗效果和医院的社会效益与经济效益。

因此，加强手术室管理，提高工作质量，防止工作中的失误，才能杜绝护理差错事故的发生。

本文将手术中易出现的护理差错原因及其对策介绍如下：1原因分析1.1 核对患者有误手术患者在术前紧张或应用镇静剂后，不能正确回答问题，加之工作中未认真执行接送病人查对制度，易发生接错患者或放错手术间。

1.2 体位安置不当巡回护士特别是低年资护士由于没有掌握正确的体位安置方法，手术中易导致压疮、神经牵拉受压麻痹等。

1.3 消毒灭菌不严护理人员无菌观念不强、无菌操作不严等都是引起患者术中、术后感染的重要因素。

1.4 清点物品有误由于没有严格执行清点查对制度，导致手术器械、敷料清点不清，浪费手术时间甚至造成物品遗留创口、体腔内。

1.5 用药输血有误手术中用药通常都是口头医嘱，如果没有严格执行用药、输血查对制度，就会造成无可挽回的后果，甚至危及患者生命。

1.6 器械准备不全器械护士对手术器械尤其是一些特殊手术器械不够熟悉；手术器械陈旧，性能不佳等都会影响手术的正常进行。

1.7 仪器使用不当巡回护士对仪器的正确操作不够熟练，术前没有对所需的仪器设备开机检查，致使术中故障影响手术的正常进行。

1.8 标本存放不当没有严格执行标本的管理制度，造成标本混淆、丢失，延误诊断甚至引起医疗纠纷。

1.9 全麻恢复期护理不当全麻恢复期患者烦躁不安；手术结束后医护人员疲乏、精神放松，此时易发生坠床、引流管拔出、输液管脱出等意外情况。

2 对策2.1 严格执行查对制度巡回护士接患者时，要按照手术通知单认真核对患者的科室、姓名、性别、病室、床号、住院号、手术名称、手术部位等，将患者送到指定的手术间。

手术开始前巡回护士、手术医生、麻醉医生应按照病历再次核对以上各项，并填写核对表。

手术室护理工作中存在的问题及改进措施手术室护理工作是医院护理工作的重要组成部分，其质量直接关系到手术的成败和患者的生命安全。

然而，在实际工作中，手术室护理工作仍存在一些问题，需要我们认真分析和改进。

本文将从以下几个方面探讨。

一、存在的问题1. 护理人员素质参差不齐手术室护理工作对护理人员的综合素质要求较高，包括专业技能、心理素质、应急能力等。

然而，目前部分手术室护理人员在这些方面存在不足，如专业技能不熟练、心理素质较差、应急能力不足等，这些问题可能导致手术过程中出现差错，影响手术安全。

2. 护理人员配置不合理部分医院手术室护理人员配置不合理，导致工作压力过大。

如护士与床位比例不协调，高峰时段护理人员不足等，这些问题可能导致护理工作不到位，影响手术安全。

3. 护理管理制度不完善手术室护理管理制度不完善，如无菌操作规程不严格、护理记录不规范、护理质量监管不到位等，这些问题可能导致手术过程中出现感染、护理记录不准确等风险。

4. 护理人员培训不足部分医院对手术室护理人员的培训不足，导致护理人员对新知识、新技术掌握不足，影响手术安全。

5. 护理人员与医生沟通不畅手术室护理人员与医生沟通不畅，可能导致手术过程中出现配合不当、信息传递不准确等问题，影响手术安全。

二、改进措施1. 提高护理人员素质医院应加强手术室护理人员的选拔和培训，提高护理人员的基本素质和专业技能。

同时，加强心理素质和应急能力的培养，提高护理人员在手术过程中的应对能力。

2. 优化护理人员配置医院应根据手术室的工作量和患者需求，合理配置护理人员，确保高峰时段护理人员充足，减轻工作压力。

3. 完善护理管理制度医院应建立健全手术室护理管理制度，如无菌操作规程、护理记录规范等，加强护理质量监管，确保手术安全。

4. 加强护理人员培训医院应定期组织手术室护理人员进行专业培训，提高护理人员对新知识、新技术的掌握程度，确保手术安全。

5. 提高护理人员与医生沟通技巧医院应加强手术室护理人员与医生的沟通培训，提高护理人员与医生的沟通技巧，确保手术过程中配合默契、信息传递准确。

手术室常见护理差错原因分析及防范措施手术室作为医院重要的环节，每一个步骤都非常重要。

尤其是在手术室病人护理中，如果出现一定的失误，可能会对病人的安全、护理质量以及病人的病情造成重大不利影响。

病人护理的差错可能包括药物使用不当、设备安全的危险、器械放置不当，以及仪器计量使用不当等等。

因此，我们有必要分析这些差错的原因，并制定一些有效的防范措施，以确保病人安全。

有关手术室护理差错的原因分析可以分为人为因素和技术因素两个主要方面。

在人为因素方面，病人护理差错可能主要是由于护理人员医德不良和不当的护理行为。

护士可能因为护理知识不足、护理技能不够专业或者疲劳致使护理工作出现失误等。

此外，医院护理组织分工精细不够，护士工作分配不清晰也可能会导致护理工作中的差错。

在技术因素方面，手术室病人护理的差错可能主要是由于缺乏护理技术或者缺乏护理操作技能，比如护士可能不会正确使用药品或正确处理感染、不正确操作手术器械等等。

此外，因为设备设施或设备数量不足，护理人员可能无法正确使用或维护设备，从而导致护理差错。

为了有效地避免手术室病人护理中的差错，应采取一定的防范措施。

首先，要加强护士及护理人员的专业知识和护理能力的培训，确保他们对护理操作的熟练度，以有助于避免护理操作过程中的失误。

其次，要加强医院的护理组织和机构建设，制定合理的护理分工，分配清晰明确，确保护理工作有条不紊进行。

同时，要加强设备管理，定期进行技术检测，保证设备安全可靠，为护士提供合理的工具。

最后，要建立完善的护理监管体系，加强对手术室护理工作的监督检查，使护理质量更好的受到保证。

综上所述，护理工作中的失误可能会对病人的安全、护理质量以及病情造成严重的不利影响。

因此，在分析手术室护理差错的原因之后，就要采取合理的防范措施，确保病人的安全，改善护理质量。

只有采取有效防范措施，才能在手术室病人护理中实现真正的“安全第一”。

分析手术室护理差错原因与防范措施手术室是医院的重要部门之一，是实施各类手术时的关键环节。

护士是手术室中的重要角色之一，负责协助和配合医生完成手术，为患者提供有效的护理和协助。

在手术室中，护士需要面对较高的工作压力和责任，因此在操作中难免会出现一些疏漏和错误。

本文将对手术室护理差错的原因及防范措施进行分析和探讨。

一、手术室护理差错的原因1.高强度的工作压力手术室护士的工作非常繁忙和紧张，每个患者的手术时间都是固定的，要求护士始终高度集中精力。

在一些突发的状况和紧急情况下，护士可能会出现疏漏和错误。

过度的工作量和紧张的工作环境导致手术室护士的失误率增加。

2.缺乏培训和学习在医院中，一些新到手术室的护士可能缺乏必要的培训和学习。

这些护士可能缺乏手术室操作规范和流程的了解，不了解一些常见的手术操作规范。

在这种情况下，护士容易犯操作错误。

3.人员调配不当一些医院可能会因为人工成本的问题而选用一些未经过专业培训和考核的临时工。

这些人员可能对手术流程和手术规范不熟悉，因此难以胜任手术室工作。

在这种情况下，护士和其他医务人员等容易出现人员调配问题，从而导致手术室工作失误。

4.设备不全、不稳定手术室需要使用的设备和仪器非常多，如果设备不全或不能正常工作，就很容易导致手术失败和操作失误。

这需要护士和其他医务人员等对设备进行多次检查，避免出现设备故障和不稳定等问题。

二、防范手术室护理差错的措施1.培训和学习手术室的护理人员需要接受系统化的培训和学习，以了解手术室规范和操作流程。

医院可以安排定期的培训和学习课程，来提高护士和其他医务人员的专业素质，减少工作中的错误和疏漏。

2.制定标准流程医院应该制定符合专业标准的手术室操作规范和流程，以确保操作的准确性和安全性。

这些规范和流程要与医院的实际情况相结合，体现科学、严谨和常识性，为护士操作提供标准化的保障。

3.对设备进行检查维护医院应该在手术开始前对所有设备进行检查，确保所有设备正常工作，不会出现故障问题。

手术室常见护理缺陷原因分析及防范对策手术室是医院对患者实施手术治疗，检查诊断，并担负抢救工作的重要场所，术中护理安全管理与患者的生命息息相关，任何疏忽大意都可能酿成严重后果[1]。

为杜绝和预防护理缺陷发生，提高护理质量，我院加强护理质量管理，组织并成立“品管圈”，为患者安全提供保障。

现将手术室常见护理缺陷原因分析及防范对策总结如下。

1 手术室常见护理缺陷的原因分析1.1手术患者、手术部位、手术方式错误手术室护士未严格执行手术患者安全核查制度。

1.2 手术器械物品、仪器设备准备不充分，延误手术护士对所实施的手术不熟悉，未及时与手术医师或有经验的专科护士沟通、请教。

1.3 术中输血、用药错误护士对药物的性能不了解、药物摆放混乱、标识不清，执行口头医嘱有误；同时领回多个患者的血液，输血用药查对制度执行不严。

1.4 器械物品清点有误，异物遗留体内护士责任心不强，清点时注意力不集中，器械完整性被疏忽，对临时添加的物品不及时记录。

1.5 手术患者碰伤、跌倒、坠床、管道滑脱进出门时，患者的头、肘、脚部外露，导致碰伤；患者自行进入手术间导致跌倒；患者单独置于手术床上无人守护及麻醉诱导期、复苏期燥动患者未用约束带固定以致坠床；搬运或转运途中牵拉导致管道滑脱。

1.6 神经损伤、压疮体位摆放不当，肢体过度外展、旋转而致神经损伤；手术时间过长，局部受压而致压疮。

1.7 电刀灼伤负极板使用不正确，患者皮肤接触金属物。

1.8 手术标本管理不当标本丢失，未及时将标本固定而致腐烂损坏，影响诊断。

1.9 手术植入物安全护士对手术植入物的管理制度不熟悉。

2 防范对策2.1 严格执行手术患者安全核查制度麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同核查患者的身份、手术名称、手术部位等。

确保正确的手术患者、手术部位和手术方式。

2.2 手术器械物品、仪器设备准备充分手术前根据手术所需充分准备好器械物品，并调试好所需的仪器设备使之处于完好备用状态，特殊手术术前与医师沟通或向专科老师请教，从而保证手术顺利进行。

・现代护理・２００６年１２月第３卷第３６期手术室护理差错事故的原因与防范措施王玉云（福建省泉州市人民医院手术室，福建泉州３６２０００）【关键词】手术室；护理差错；防范措施手术室是医院的重要组成部分．是为病人治疗的特殊场所，其工作直接关系到病人的安危和医疗效果。

尤其是手术室护理工作，其涉及人员多、范嗣广，为此，如何注意和加强防范差错是手术室护理工作的重中之重。

ｌ手术室护理差错事故的原因１．１执行规章制度不严手术室护理工作引起的纠纷大多与不严格执行规章制度、违反操作规程有关，如接错患者、用错药、输错血、烫伤患者皮肤、手术中遗留纱布或器械、用未消毒的器械和敷料、送检样本遗失等．其中手术器械、纱布等遗留胸腹腔内而引发护理纠纷屡见不鲜。

１．２语言行为不规范手术室护士在与患者的交往中，语言和行为表现直接影响着护患关系。

如果护士对患者的情况不甚了解，在家属问及术中病情时，护士可能会简单随意地回答“没事”或“不知道”，一旦有意外发生。

家属可能会以此为根据抓住不放，引发纠纷。

术中与同事大声谈笑或不负责任地议论，不仅会给患者心理上造成不良刺激．也会影响护士在患者心目中的形象。

当前发生的医患纠纷中，无过失纠纷所占比例不小。

而多数无过失纠纷的往往是由医护人员语言不当或服务态度差造成的。

过去手术前交代手术事宜，往往是麻醉师的职责，护二仁只管把患者接人手术问手术，不太注重维护患者的权益以及与患者的沟通交流，也是形成纠纷的隐患之一。

１．３责任心不强在手术室护理中，如果护士粗心大意，责任心不强，违反诊疗护理技术操作规范，对危重患者处理漫不经心、马虎草率或擅离职守，遇到不能胜任的技术操作，既不请示。

也不请人帮助．一味蛮干，对患者造成不应有的损害，容易发生各种差错、事故，引发护理纠纷。

如手术中巡回护士工作疏忽，使电极板与患者身体接触不当造成皮肤烧伤；术中加压输液时巡回护士擅离手术间．又不交代他人代为监护，可能使液体输空发生空气栓塞，造成患者死亡的恶劣后果。