下载文档原格式
健康域麻醉现今社会中，肛肠疾病患病率高，已成为困扰人们的常见问题，而手术是治疗肛肠疾病的主要手段之一。
大部分人对于手术和相关麻醉的知识了解甚少，而患者知晓麻醉的方式和具体操作，不仅有利于手术的进行，还可以缓解患者紧张的情绪。
就目前临床来说，肛肠疾病手术治疗中的麻醉方式包括硬膜外麻醉、骶管麻醉、腰麻、全麻等。
而常用骶管麻醉在传统的操作中有较高的失败概率。
随着超声的普及，临床中开展了超声引导下的麻醉能够帮助麻醉医师准确定位、精准操作，明显降低并发症和局麻药毒性反应的发生率，提高临床麻醉的安全性，为患者生命安全和手术顺利进行保驾护航。
本文就来聊聊使用较为广泛且安全性较高的麻醉方式：超声引导下骶管麻醉。
传统方法实施骶管穿刺和骶管阻滞麻醉的局限性1.早期传统盲法穿刺在骶管麻醉发展的早期阶段，所应用的麻醉方式被称为传统法。
在传统法中，患者可采取侧卧位或俯卧位进行麻醉。
以侧卧位为例，麻醉师指导患者侧卧位躺好，背部与手术台边沿相齐、与床面垂直，头下弯、手抱膝，尽量将腰部向后弯曲，充分显露骶尾部。
在骶尾部以目测等腰三角形；以手指触摸尾骨定位，用食指摸到尾骨尖拇指向上4—6厘米，以拇指按压此处突出的标志，然后在其中心触摸凹陷和裂孔，做十字切痕，为穿刺点。
虽然传统方式操作简单，但是由于存在个体差异性，所以“等腰三角形”不一定恒定，还会因患者肥胖、老龄骨纤维化、体位摆不到位等因素，导致定位困难或不准确。
有文献研究发现，有3%的研究对象骶裂孔闭合，导致定位困难，从而增加骶管麻醉的失败概率，致使手术开展困难及患者术中疼痛。
1162.传统体表定位判断骶管阻滞麻醉成功的局限性传统骶管麻醉实施过程中，麻醉医师主要依靠进针突破落空感、患者疼痛判断麻醉是否成功，并无更加确切的方式进行麻醉效果的评估。
另有一种辅助评估标准称为“s m o t h”试验，具体是指：在患者下腰位置，予以药液注射，药液注射过程中闻及流水声，便可证明麻醉药物注入成功，此试验是一种较科学、准确的判断方式，但是只能对麻醉药物注入软组织的情况进行判断，无法判断注入的具体位置和具体层次。
骶管麻醉操作方法骶管麻醉（epidural anesthesia）是一种经过腰骶部麻醉机长蛋白鞘膜下腔，在骶管内注射药物，以实现术前局部、无痛麻醉的手术方法。
在临床上应用较为广泛，可用于阻滞手术部位和术前无痛分娩。
骶管麻醉的操作方法如下：1. 患者准备：患者通常需要趴在手术床上，弯曲背部、下颌贴住胸部，嘴部要保持张开以便呼吸，若患者无法完成这个动作，可采用侧卧位。
2. 皮肤消毒：骶管的部位（通常为第4、5腰椎处）应进行彻底的皮肤消毒，并使用无菌巾覆盖。
3. 局部麻醉：使用局部麻醉剂（如利多卡因）在骶管穿刺点周围注射，以减轻排尿途径和骶管的疼痛感觉。
4. 确定骶管穿刺点：医生在进行穿刺前需要确定骶管的穿刺点，这可以通过触摸尾骨末端和髂嵴交界处进行确定。
5. 无菌操作：医生需佩戴无菌手套，并将穿刺针、导管和药物包清洁消毒，确保操作过程无菌。
6. 骶管穿刺：医生用一支无菌的穿刺针以0-45度的角度穿刺骶管，此过程需要有一定技巧和经验，确保顺利进入到鞘膜下腔，并避免损伤骶管或脊神经。
7. 确认穿刺针位置：医生在穿刺后会用鞘膜刺激法确认穿刺针是否进入了鞘膜下腔。
一般来说，当医生轻拉针头时，患者会有尾骨附近的皮肤有一种能被动感到的拉力。
8. 插入导管：当穿刺针进入正确定位后，医生会将导管导入到鞘膜下腔，并通过规定深度插入导管。
9. 吸引皮肤和椎管液：医生插入导管后，通常会有一定量的腰穿液从导管中流出，这是正常的。
同时，医生会吸引一定量的椎管液，以确保穿刺针位置正确。
10. 药物注射：在确认导管位置正确后，医生会通过导管向鞘膜下腔注射药物，用于麻醉手术部位或实现分娩的无痛。
药物可以是局部麻醉剂（如利多卡因），也可以是麻醉辅助药物（如芬太尼）。
11. 导管固定：药物注入完成后，医生会用透明胶带将导管固定在患者的背部，以防止导管在手术过程中脱出。
12. 观察和监测：术后，医生会监测患者的血压、心率、呼吸和麻醉效果，以确保患者安全。
医院麻醉科硬膜外阻滞麻醉、骶管阻滞麻醉连续硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外腔阻滞系指将局麻药注入硬膜外腔使部分脊神经阻滞的麻醉方法。
麻醉范围呈节段性，安全性大，肌松良好。
采用硬膜外置管连续麻醉，可根据需要随意调节麻醉时间。
【适应证】主要适用于腹部以下的手术，也适用于除开胸以外的胸廓、颈、上肢手术。
近年来，硬膜外阻滞也用于与气管内插管全麻联合麻醉和与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉；硬膜外腔注药应用于疼痛治疗。
【禁忌证】基本上与脊麻相同。
【操作方法】1.穿刺间隙选择（见下表）手术名称穿刺间隙颈部及上肢手术 C7-T1↑胸部手术（乳房手术等） T2-3↑，T3-4↑，T4-5↑胃、胆道、肝、脾、胰等上腹部手术 T91-0↑肾、输尿管及肠手术 T10-11↑阑尾手术 T11-12↑,T12-L1↑盆腔手术（包括膀胱、直肠、子宫） L2-3↓或L2-3↑阴道、下肢、肛门会阴手术 L2-3↓,L3-4↓2.体位：同脊麻。
3.定位：（1）平髂嵴最高点为腰4棘突或腰4-5间隙。
（2）平两肩胛角为胸7棘突或胸7-8间隙。
（3）颈7棘突较长，可作为骨性标志。
4.消毒：术野消毒按外科常规消毒进行，范围以穿刺点为中心上、下4椎体，侧达双侧腋中线，铺手术巾。
5.穿刺前检查硬膜外导管是否完整、通畅，刻度是否准确，并将导管内外用生理盐水冲洗。
6.穿刺方法：（1）直入法：取一6.5号针穿刺中点作皮丘及浸润麻醉，换9号针开皮并探明方向，左手拇指固定皮肤，右手持18G穿刺针，经皮肤及皮下组织后改双手持针，左手持针身，右手持针柄，缓慢前行，经棘上韧带后进黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml针筒（内有生理盐水１ml及小气泡）试探，阻力大，气泡压缩变形，证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，每次进针2mm左右，至针尖阻力消失，或有明显突破感，注入盐水无阻力，证明针尖已达硬膜外腔。
（2）侧入法：穿刺点离中线0.5cm，穿刺针倾斜15度，向中线方向刺入，经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带，其余操作见直入法。
打骶麻时的几个问题10,11月我打了20几个骶麻，有三个抽到血改打局麻了，有两个推药时阻力很大，打完后有一小包块，凉凉的，明显感觉是药液积聚在那，总的来说我打骶麻只有80%的成功率。
我有几个疑问：1.打骶麻找到骶骨裂孔最关键，可有时体表标志不明显，斑竹说臀沟纹头处，我用百度没查到，在解剖书上也没找到，我很想知道这位置，这里实在没有刁难发问的意思。
2.打骶麻时安全第一，论坛中有人说推药时患者若有大母趾麻感应停止推药，很可能打到蛛网膜下腔，我没碰到过，是这样的嘛，还有有一个外科医师现专从事麻醉，他说刚推药时患者下肢有麻感应停止推药，我跟科主任将这事，他说只要回抽没抽到脑脊液就可以推药。
3.从打骶麻图示来看，我觉得打时角度大些容易打到蛛网膜下腔，书上写的是45度左右，斑竹说的40度左右，医学是严谨的，斑竹这样说肯定有一定的道理，能说说吗？最后说句由于本人笨拙，提的问题有可能觉得好笑，但我确实想学好打骶麻，因为骶麻比局麻要减轻病人痛苦，请斑竹海涵和各位老师多多指点！打骶麻80%的成功率有点低了，达到90%就过关了，达到95%就很熟练了。
臀沟纹头的照片哪天我照一个发上来。
大母趾麻感是麻醉平面有点高而不是打到了蛛网膜下腔，如果打到了蛛网膜下腔就不是这种表现了，病人会脸色苍白，血压下降，立即进入昏迷状态。
至于进针的角度并不是一成不变的，有时候30°，有时候40°，有时候还20°，不一定角度小就容易进入蛛网膜下腔，因为从骶裂孔韧带到蛛网膜下腔还有一段距离，平均4.7cm，打骶麻一般用7号针头，长3cm，从皮肤到骶裂孔韧带最瘦的人也有2cm，遇到胖人，这3cm的长度连骶管腔都进不到。
打了3、4千例，也就1例打到了蛛网膜下腔，回抽有脑脊液，停止操作，改为局麻。
我的经验是有血液也不是绝对禁忌，退退针或换换地方仍然可以推药。
反复回抽无脑脊液是最主要的。
------------------靳新领关于骶管麻醉的问题，我觉得讨论很多回了，我认为它的优点在于：①痛苦小，在麻醉下，使病人在无疼痛的状态下完成手术，较局麻减少了反复进针，同时避开了疼痛敏感区，从而大大减轻患者痛苦。
提高骶管麻醉质量的体会
对于提高骶管麻醉质量的体会，我可以给出一些建议和经验分享： 1. 确保准备充分：在进行骶管麻醉之前，确保准备工作充分。
这包括仔细检查患者的病史、体格检查和实验室检查结果，评估患者的适应性和安全性。
2. 严格遵循操作规范：在进行骶管麻醉时，要严格按照操作规
范和标准程序进行。
这包括正确的穿刺点位选择、消毒和无菌操作、合理的针头选用和插入角度等。
3. 强调沟通与合作：与患者进行积极的沟通，解释麻醉过程和
可能的感觉，以减少他们的焦虑和恐惧。
与团队成员间的有效沟通和紧密合作也是提高麻醉质量的关键。
4. 注重监测和观察：在进行骶管麻醉过程中，持续监测患者的
生命体征和麻醉效果，包括心率、血压、呼吸等指标，及时发现并处理可能的并发症和问题。
5. 个体化麻醉管理：每个患者的麻醉反应和需求都有所不同，
要根据患者的特点和情况进行个体化的麻醉管理。
包括剂量的调整、药物的选择等方面，确保麻醉效果和安全性的最大化。
6. 持续学习与改进：骶管麻醉是一个不断发展和改进的领域，
作为医务人员，我们要持续学习新知识和技术，参加相关培训和学术交流活动，以提升自身的专业水平和麻醉质量。
骶管注射操作方法
骶管注射是一种医疗程序，用于向骶管注入药物或麻醉剂。
以下是骶管注射的一般操作方法：
1. 患者采取侧卧位，身体侧向注射器一侧。
2. 医生带手套并进行手部消毒。
3. 使用局部麻醉剂麻醉注射区域，通常是局部麻醉剂和消毒酒精。
4. 医生会进行手指检查，以确认骶管的位置。
5. 医生用消毒酒精清洁骶管区域。
6. 医生会穿刺骶管，通常是在尾骨末端附近，可能会使用一根细长的针或导管。
7. 医生慢慢推进针或导管直到进入骶管内。
8. 一旦到达目标位置，医生会停下并将药物或麻醉剂缓慢注射到骶管内。
9. 注射完成后，医生会缓慢、轻柔地将针或导管取出。
10. 医生会给予患者一些时间以确保患者的症状得到缓解，并观察任何可能的副作用。
请注意，骶管注射是一项专业医疗程序，应由经验丰富的医生或护士来执行。
注射前应进行适当的评估和诊断。
如有任何疑问或不适，请咨询专业医生。
骶管麻醉的原理是
骶管麻醉是一种利用局麻药在骶管内给予麻醉效果的麻醉技术。
具体而言，骶管麻醉通过向尾骨和骶骨之间的骶管注射局麻药，使局麻药在骶管周围神经根、马尾神经及其分支进行作用，从而达到麻醉效果。
骶管麻醉的原理主要包括以下几个方面：
1. 阻断痛觉传导：局麻药被注入到骶管周围组织，通过与神经纤维接触，阻断痛觉传导的神经冲动。
这样，局麻药可以抑制痛觉神经纤维的传导，减少疼痛的感知。
2. 阻断交感神经：局麻药通过阻断骶管周围的交感神经，影响交感神经系统的功能。
骶管内注射的局麻药可以阻断交感神经的传导，使患者体内交感神经活性降低，从而达到血管扩张、降低血压、舒张支气管等效果。
3. 阻断脊髓背角神经元：局麻药可以通过骶管注射，阻断脊髓背角的神经元，从而抑制疼痛的过程。
在骶管麻醉中，局麻药可以抑制疼痛信息通过背角神经元向上传导，减少或消除疼痛的感觉。
总的来说，骶管麻醉通过将局麻药注射到骶管周围组织，影响神经传导和神经功能，从而实现麻醉效果。
它主要通过阻断痛觉传导、阻断交感神经和脊髓背角神
经元来达到这个目的。
骶管麻醉具备长时间作用、麻醉范围广、疼痛控制效果好等优点，被广泛应用于临床手术和分娩过程中。
但是使用之前需要患者进行相关麻醉评估和骶管麻醉风险评估，并由专业麻醉师根据患者的具体情况来判断和决策。
在操作过程中应注意安全、施予适当麻醉剂量，并及时观察患者的病情变化，以便调整和改进麻醉措施，确保麻醉的效果和安全。
骶管麻醉
一、简介
骶管阻滞麻醉是将麻醉药品经骶裂孔注入骶部硬膜外的一种方法,是简单的单次硬膜外麻醉。
正好位于督脉的腰俞穴部位，故有学者称其为“腰俞穴”麻醉。
适应范围广：下腹部手术，腹股沟疝手术,前列腺电切术，肛门肛管部手术，会阴部手术，如鞘膜积液,包皮环
特点：选点清楚,操作简单易行,松弛作用好,安全并发症少,适应范围广。
二、形态与变移
骶裂孔的形态、变异较大，宽度4MM----16MM，高度3MM---20MM，有人报告：骶裂孔形态多呈倒三角形（23%）、长方形（19.4%）、方形（11.3%）、亦有马蹄形（20%）、不规则形（15%）。
有的无骶角、无骶裂孔、骶角不对称、尾骨骶化等变异。
所有这些变异都会在骶管麻醉中造成障碍。
还有一些肥胖病人根本摸不到任何标记。
骶角缺如或不明显，必然引起触摸骶角定位或从尾骨尖向上定位的困难。
骶裂孔狭窄或方向偏歪等变异又是穿刺失败的另一原因。
故很多医生甚至麻醉专家谢荣也认为该部位穿刺成功率较低，约75%左右，在一定程度上减弱了它的使用价值。
三、骶管内容与穿刺关系
骶管为硬膜外腔，硬脊膜囊下端平第二骶椎的下缘，自硬膜囊止端至骶裂孔的平均距离为 4.7CM。
是硬膜外的最低端，所以是最安全的。
但有少数人终止变异，可能前方即是硬膜囊。
骶角下端到硬膜囊下端的距离；男性；5.7CM至7.5CM，女性；4.5---6.4CM这可作为穿入深度的参考值。
临床不应超过3CM，囊在骶管内紧贴后壁而远离前壁，前部布满椎内静脉血管网，吻合丰富，血管固定不活动，后方较稀疏。
故穿刺针前部潜行易出血。
四、定位方法
A：直接触摸法；两骶角之间
B：间接触摸法，尾骨尖法定位
首先以食指摸到尾骨尖拇指向上4---6CM，以拇指压此处突出标志即两骶骨角和第四骶骨嵴，然后在其中心触摸凹陷和裂孔，作十字切痕，作为穿刺点。
C：表面定位法；大小三角法
从患者左右髂后上棘连线与骶裂孔中点形成一个呈倒等腰三角即大三角。
下
顶角即为骶裂孔，即小三角。
黄氏总括为“三角形中有三角，三角下部是三角”。
下丁角即为穿刺部位，此总括颇为简明易记。
D：丁氏垂线法
两髂后上棘连线中点（即骶2棘突中点），垂直向下连线8cm，即可扪及凹陷。
E；表面标志法
S2棘突中点到骶角连线中点的距离为5.7—7.5CM，即可从上到下沿正线定位。
F：5骨突定位法
黄氏采用5骨突定位，认为其骨性标志三角形的上角为骶中嵴末端膨隆处，三角形的两下角为左右骶角，在其下有两尾角与骶角呈正方形关系。
因此在体表定位时这个三角形和正方形的五骨突，不管找到其中几个，都能找出穿刺点部位。
J；臀纹末端与骶尾关节联合定位法
肥胖及局部变异者比较成功，俯卧位时臀纹末端及骶尾关节上方1—2CM 左右的凹陷处定位。
五、穿刺技巧
取左侧卧位，双下肢屈曲，以5—10ml注射器手感操作较为灵敏，在选点处垂直进针0.5—1cm即能成功。
肥胖患者骶角标志不清晰时，免去皮肤局麻造成的肿胀，直接穿刺更能增加成功率。
在三角的骶裂孔中分三区，上区易失败，中区易成功，下部易麻醉不全。
若骶孔较长细而狭窄时，斜入法针尖穿过黄韧带，进入骶管的行程比垂直进针要长，穿过韧带时的落空感明显一些。
在通常垂直不能刺入骶管时，亦可在常规穿刺点上下左右少许移位，一般试穿均能成功。
穿刺成功四要素的标志：（1）落空感。
（2）抽无回液回血。
（3）推药无阻力、针芯无压缩回弹现象。
（4）注药后组织无肿胀。
如针头误入深部脂肪组织推药虽阻力不大，但可见皮下麻药积聚而轻微隆起。
穿刺成功后用2%利多卡因7—8ml快速注入，注完后再回抽无液，即拔针，十分钟即可达到麻醉目的。
六、不良反映及处理
骶管麻醉属于小范围麻醉，全身影响小，一般是安全的，但亦有少数病例在麻醉过程中有中毒症状、出血、低血压，甚至全脊麻等
A.穿刺出血
在不良反应中出血比较常见，有人报告穿刺一次成功而出血者占26%，我在临床没有这么多，仅约0.6%。
多发生在落空感不明显，穿刺较深损伤骶管内静脉丛。
特别是碰抵骶管，在前壁推进，损伤和误入血管的机率较高。
对回抽有血者立即退针改向上少许移位、试穿成功、回抽无血即注药，再有血者即放弃，改用局麻。
对回抽无血，注药后有症状者，不能否认因回抽而产生负压，使血管壁阻塞了针口，形成单项活瓣。
所以对穿刺不理想者，要边推边抽，发现有血立即停药拔针，以减少麻药进入、渗入血管引起麻醉不全，或中毒症状。
B．误入蛛网下腔引起全脊麻，是一种严重的并发症。
脊髓末端一般平第二骶椎下缘，异常骶裂孔，裂口位置高，蛛网膜终室异常降低，穿刺进入蛛网下腔的机率就越高。
附用小剂量氯胺酮可延长镇痛持续时间。
预防全脊麻措施：采用穿刺点“宁低勿高”。
尾骨尖向上5cm为宜，“宁直勿斜”，“垂直进针”。
“宁浅勿深”，“入腔即停”。
注药“宁少勿多”。
注药7—8ml足够，“边推边抽”的原则进行。
密切观察麻醉平面，若足大趾麻痹，活动受限，提示全脊麻的可能，作好抢救。
C．腰腧麻醉致特异性反应
罕见，救治不及时，后果严重。
注药后出现脉缓BP0/0，昏迷H，P骤停
七、小儿肛门手术骶管麻醉的镇痛问题
1.采用静脉套管针、持续骶管麻醉用于小儿肛肠外科手术是一种理想的选择。
小儿骶裂孔清楚，容易辨认，骶管腔小，硬膜菲薄，神经纤细，骶管给药容易阻滞完善，能满足无痛、松驰的要求。
持续骶管可重复注药，有效降低局麻药中毒的危险。
安全并发症少，特别是适用婴幼儿手术，有独到之处。
2.小儿术后镇痛的关键找准用药剂量
骶管内曲马多2MG/KG时镇痛效果，最为满意。
附用小剂量氯胺酮可延长镇痛持续时间。
48H无需镇痛者达60%。
它的优点在于：①痛苦小，在麻醉下，使病人在无疼痛的状态下完成手术，较局麻减少了反复进针，同时避开了疼痛敏感区，从而大大减轻患者痛苦。
②进针远离病灶，减少水肿、皮下淤血及感染机会。
③效果好，麻醉完全，肛门松驰，术野清晰，保证了手术顺利进行。
④持续时间较长。
⑤安全可靠，并发症少。
3.药物浓度和剂量：以往多以应用利多卡因、布比卡因为主。
左旋布比卡因与罗哌卡因均具有对心脏神经毒性小的特点,1%利多卡因和0.25%布比卡因或0.25%左布比卡因混合液，成人男性15～18mL，女性12～17mL，小儿按体重计算用量，老年或体弱者用量酌减。
4.给药完毕后要改换侧卧方向，以利药物向两侧扩散，使麻醉效果完善。
