椎管解剖-腰麻、骶管麻醉基础
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医学课件椎管内麻醉
副作用少
与口服药物相比，椎管内麻醉用 于慢性疼痛治疗的副作用较少， 如嗜睡、胃肠道反应等。
需要专业医生操作
由于椎管内麻醉的操作复杂，需 要经验丰富的医生进行操作，以 确保治疗的安全性。
椎管内麻醉在功能神经外科中的应用
手术操作要求高
由于功能神经外科手术的操作精度较高，椎管内麻醉需要配合其他技术如电生理监测等手段以确保手术的顺利进行。
06
椎管内麻醉的未来发展
椎管内麻醉技术的改进与发展趋势
技术的改进
椎管内麻醉技术的不断改进可以提高麻醉效果、减少并发症 、增加病人的舒适度。例如，利用先进的麻醉药物输送系统 ，可以更准确地控制麻醉药物的剂量和释放速度。
发展趋势
椎管内麻醉技术的发展趋势是向更加安全、有效的方向发展 ，如采用低温椎管内麻醉、硬膜外腔药物注射等技术。同时 ，随着人工智能等技术的应用，椎管内麻醉的智能化监测和 管理也将得到进一步发展。
椎管内麻醉时，可引起呼吸困难，需及时吸 氧、清理呼吸道分泌物等。
尿潴留
其他
椎管内麻醉时，可引起尿潴留，需留置导尿 管以排尿。
椎管内麻醉时还可能出现过敏反应、神经损 伤等并发症，需预先了解患者的过敏史、做 好神经阻滞的准备。
04
椎管内麻醉的临床应用
椎管内麻醉在手术中的应用
手术范围广泛
01
椎管内麻醉适用于多种手术，如腹部、盆腔、下肢、泌尿生殖
03
椎管内麻醉的生理学基础
椎管内麻醉的神经生理学机制
硬膜外阻滞
通过在硬膜外腔施加局部麻醉药物，阻断脊神经根的传导，使受支配区域的感觉 和运动功能受到抑制。
腰麻
通过在腰椎间隙穿刺，将局麻药物注入蛛网膜下腔，阻断脊神经根的传导，使受 支配区域的感觉和运动功能受到抑制。
【医学课件】椎管内麻醉
三、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）
腰麻常见的术中并发症
➢ BP↓HR ↓：多见于麻醉平面高者 ➢ 呼吸抑制： 常与腰麻平面过高有关
➢ 恶心呕吐：常见原因有
• 麻醉平面过高 • 迷走神经亢进，胃肠蠕动增强 • 牵拉腹腔脏器 • 对术中辅助用药敏感
对术中并发症一般需对症处理，可提前干预
三、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）
粘连性蛛网膜炎 ➢ 病程发展较慢，先出现感觉障碍，后发展至感觉丧失和 瘫痪 ➢ 是软膜和蛛网膜的慢性增生性炎性反应 ➢ 发生原因不明
三、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）
腰麻后的神经并发症
马尾丛综合征
➢ 会阴区和下肢远端的感觉和运动障碍 ➢ 轻症者尿潴留，严重则可大小便失禁 ➢ 穿刺损伤者一般数周或数月自愈；化学损伤则恢复较困
➢ 通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下隙作用于脊神经根 ➢ 药物渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经 ➢ 透过硬脊膜、蛛网膜进入蛛网膜下隙直接作用于脊神经
根和脊髓表面
二、椎管内麻醉的机制及生理
麻醉平面与阻滞作用
➢ 麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，用 针刺法测定皮肤痛觉消失的范围
脊神经节段在体表的分布
➢ T2—胸骨柄上缘，T4—双乳头连线， T6—剑突下，T8—季肋部肋缘， T10—平脐线，T12—耻骨联合上 2~3cm,L1~3—大腿前面，L4~5— 小腿前面和足背，S1~5大腿和小腿 背面以及肛门会阴区
腰麻的术后并发症 头痛 ：
➢ 发生率3%~30%，常出现于麻醉后2~7天，半数病人4 天内症状消失
➢ 抬头或坐立时头痛加重，平卧是减轻或消失
预防及处理
➢ 使用改进型细穿刺针，避免反复、多次穿刺 ➢ 围术期输入足量液体 ➢ 平卧休息，口服镇痛或安定类药物 ➢ 硬膜外腔注入生理盐水、5%葡萄糖或右旋糖酐
外科学—麻醉—椎管内麻醉
（2）局麻药容积：注入的量越多，扩散越广；相同药量，如一次集中注入则麻醉范围较广，分次注入 则范围较小
（3）导管的位置和方向：头向置管时，药物易向头端扩散；尾向置管时，药液多向尾端扩散；如导管 偏向一侧，可出现单侧麻醉
（4）注药速度：注药速度愈快，阻滞范围越广，反之阻滞范围窄
（5）患者情况：老年、动脉硬化、妊娠、脱水、恶病质等患者，注药后麻醉范围较其他患者为广，故 应减少用量。
浸润。腰穿针经皮丘垂直刺入，逐层徐缓进针，针达黄韧带时阻力增大，穿过时阻力消失，伴有 落空感，再进针刺破硬膜和蛛网膜时可出现破膜感，拔出针芯见有脑脊液自针内滴出，表明穿刺 成功，注入局麻药1.5～3ml后，将注射器连同穿刺针一同拔出
（2）侧入法：用于直入穿刺困难者。在脊柱正中旁开1～1.5cm处，针干与皮肤呈75°，对准椎间孔刺 入，避开棘上韧带与棘间韧带，经黄韧带进入蛛网膜下腔
（3）对其他系统的影响：椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，易诱发恶心、呕吐。骶 神经阻滞后，可致尿潴留等。
三、蛛网膜下腔阻滞麻醉
蛛网膜下腔阻滞麻醉又称腰麻或脊麻
（一）适应证和禁忌证
1 适应证 适用于2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部的手术
2 禁忌证 （1）中枢神经系统疾患，如颅内高压，椎管内病变 （2）休克 （3）穿刺部位或周围有感染灶 （4）脓毒症 （5）脊柱畸形、外伤或结核 （6）急性心衰或冠心病发作 （7）凝血功能障碍 （8）难以合作者。
（二）操作方法
1 体位 一般取侧卧位，患者两手抱膝，大腿贴腹，下颌贴胸，腰背部尽量向后弓，使棘间隙尽量张开，
背部与床面垂直，与床沿齐平。 2 定位
两髂嵴连线与脊柱中线交会点即L3～L4间隙或L4棘突。成人一般选L3～L4间隙。
（3）导管的位置和方向：头向置管时，药物易向头端扩散；尾向置管时，药液多向尾端扩散；如导管 偏向一侧，可出现单侧麻醉
（4）注药速度：注药速度愈快，阻滞范围越广，反之阻滞范围窄
（5）患者情况：老年、动脉硬化、妊娠、脱水、恶病质等患者，注药后麻醉范围较其他患者为广，故 应减少用量。
浸润。腰穿针经皮丘垂直刺入，逐层徐缓进针，针达黄韧带时阻力增大，穿过时阻力消失，伴有 落空感，再进针刺破硬膜和蛛网膜时可出现破膜感，拔出针芯见有脑脊液自针内滴出，表明穿刺 成功，注入局麻药1.5～3ml后，将注射器连同穿刺针一同拔出
（2）侧入法：用于直入穿刺困难者。在脊柱正中旁开1～1.5cm处，针干与皮肤呈75°，对准椎间孔刺 入，避开棘上韧带与棘间韧带，经黄韧带进入蛛网膜下腔
（3）对其他系统的影响：椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，易诱发恶心、呕吐。骶 神经阻滞后，可致尿潴留等。
三、蛛网膜下腔阻滞麻醉
蛛网膜下腔阻滞麻醉又称腰麻或脊麻
（一）适应证和禁忌证
1 适应证 适用于2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部的手术
2 禁忌证 （1）中枢神经系统疾患，如颅内高压，椎管内病变 （2）休克 （3）穿刺部位或周围有感染灶 （4）脓毒症 （5）脊柱畸形、外伤或结核 （6）急性心衰或冠心病发作 （7）凝血功能障碍 （8）难以合作者。
（二）操作方法
1 体位 一般取侧卧位，患者两手抱膝，大腿贴腹，下颌贴胸，腰背部尽量向后弓，使棘间隙尽量张开，
背部与床面垂直，与床沿齐平。 2 定位
两髂嵴连线与脊柱中线交会点即L3～L4间隙或L4棘突。成人一般选L3～L4间隙。
椎管内麻醉的解剖与生理基础
椎管内麻醉的解剖与生理基础一、椎管解剖（一）椎管及椎骨的结构脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合在一起的5节骶椎以及3~4节尾椎组成。
成人脊椎呈现四个生理弯曲,即颈曲、胸曲、腰曲和骶曲。
颈曲和腰曲向前,胸曲和骶曲向后。
典型的椎骨由椎体和椎弓两部分组成。
椎体的功能是承重,两侧的椎弓(椎弓根及椎板)从外侧向后围成椎孔,起保护脊髓的作用。
每一椎板有7个突起,即3个肌突(2个横突及1个棘突)是肌肉和韧带的附着处;4个关节突,上下各2个,各有关节面。
椎弓根上下有切迹,相邻的切迹围成椎间孔,供脊神经通过。
位于上、下两棘突之间的间隙是椎管内麻醉的常用穿刺路径。
从颈椎到第4胸椎棘突与椎体的横截面呈水平位,穿刺时可垂直进针。
从第4胸椎至第12胸椎,棘突呈叠瓦状排列,穿刺方向要向头侧倾斜45°~60°方可进入。
而腰椎的棘突与椎体平行,垂直进针较易进入椎管。
（二）椎管外软组织相邻两节椎骨的椎弓及其棘突由三条韧带相互连接,从椎管内向外依次为:黄韧带、棘间韧带及棘上韧带1. 黄韧带黄韧带几乎全由弹力纤维构成,是连接椎弓板之间的韧带,协助围成椎管,限制脊柱过度前屈。
黄韧带从上位椎弓板的下缘和内面,连至下位椎弓板的上缘和外缘,参与围成椎管的后壁和后外侧壁,从上往下逐渐增厚,刺入黄韧带时的阻力感和刺穿后的阻力消失感均较显著,常以此作为是否刺入硬膜外间隙的依据。
黄韧带的宽度约等于椎管后壁的1/2,腰部最坚韧厚实。
2. 棘间韧带棘间韧带比较薄,连接上下两棘突,前面与黄韧带相连,后方移行于棘上韧带。
棘间韧带起自第7颈椎棘突,止于骶中嵴。
3. 棘上韧带棘上韧带在颈部特别发达,构成颈部两侧肌肉之间的中膈,故称项中膈或项韧带部分组成,分3层,深层连接相邻2个棘突,且与棘间韧带交织在一起;中层跨越2到3个棘突;浅层跨越3到4个棘突。
棘上韧带与棘间韧带由脊神经后支的神经末梢分布,是极敏感的组织,一旦受到损伤,可通过脊神经后支传入中枢,可引起腰痛或牵涉性下肢痛。
椎管内麻醉PPT课件
(5) 排除针尖或导管在血管内; ① 肾上腺素试验; ②局麻药试验。
CHENLI
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7
4 、根硬膜、根部蛛网膜和根软膜 硬脊膜、 蛛网膜和软膜均沿脊
神经根向两侧延伸，包裹脊神经根， 故分别称为根硬膜、根蛛网膜和根 软膜。 根硬膜较薄，且愈近椎间
孔愈薄。
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• 5 、脊神经 、 脊神经共31对 • （C）8 对 （T）12对 • （L）5 对 （S）5 对 • （CO ）1对
人 体
和 阻
表滞 示的作
分用
布： 区各
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4 、椎管内麻醉对生理的影响
① 对呼吸的影响 ：取决于阻滞 平面的高度。
② 对循环的影响 ：低血压、 心率减慢。
③ 对其它系统的影响：恶 心、呕吐、尿潴留等。
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四、 椎管内麻醉方法
(一) 蛛网膜下腔阻滞(腰麻)
1、分类
① 局麻药比重 : 重比重 、 等比 重 、 轻比重(重比重多用)
② 麻醉平面 : 低平面、 中平 面(T6~T10)、高平面(高平面少用)。
③ 给药方式 : 单次法(少用)、连 续法(多用)。
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2、蛛网膜
下腔穿刺 术：
腰椎间隙定 位图
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4 、骶管阻滞
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2
椎管内麻醉时,病人神志清醒,镇 痛效果确切,肌肉松弛良好,但对生理 功能有一定扰乱,对内脏牵 拉反应消 除不完全.
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4 、根硬膜、根部蛛网膜和根软膜 硬脊膜、 蛛网膜和软膜均沿脊
神经根向两侧延伸，包裹脊神经根， 故分别称为根硬膜、根蛛网膜和根 软膜。 根硬膜较薄，且愈近椎间
孔愈薄。
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• 5 、脊神经 、 脊神经共31对 • （C）8 对 （T）12对 • （L）5 对 （S）5 对 • （CO ）1对
人 体
和 阻
表滞 示的作
分用
布： 区各
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4 、椎管内麻醉对生理的影响
① 对呼吸的影响 ：取决于阻滞 平面的高度。
② 对循环的影响 ：低血压、 心率减慢。
③ 对其它系统的影响：恶 心、呕吐、尿潴留等。
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四、 椎管内麻醉方法
(一) 蛛网膜下腔阻滞(腰麻)
1、分类
① 局麻药比重 : 重比重 、 等比 重 、 轻比重(重比重多用)
② 麻醉平面 : 低平面、 中平 面(T6~T10)、高平面(高平面少用)。
③ 给药方式 : 单次法(少用)、连 续法(多用)。
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2、蛛网膜
下腔穿刺 术：
腰椎间隙定 位图
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4 、骶管阻滞
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椎管内麻醉时,病人神志清醒,镇 痛效果确切,肌肉松弛良好,但对生理 功能有一定扰乱,对内脏牵 拉反应消 除不完全.
椎管内麻醉(规培带教PPT)
硬膜外阻滞的作用机制
硬膜外阻滞决定因素
• 容量，大容量局麻药使阻滞范 围广
• 浓度，高浓度局麻药使神经阻 滞更完全，包括运动、感觉及自 主神经功能均被阻滞。低浓度局 麻药术后镇痛 无痛分娩
硬膜外阻滞时，局麻药经 多种途径发生作用，其中 以椎旁阻滞、经根蛛网膜 绒毛阻滞脊神经根、以及 局麻药通过硬膜进入蛛网 膜下腔产生“延迟”的脊 麻为主要作用方式
二．尿潴留： ① 原因：膀胱麻痹导致过度胀满，手术刺激，不习惯卧位排尿。 ② 处理：去除手术刺激，改变排尿体位；较长时间手术应术前放留置导尿 管，以避免发生膀胱无力；针灸治疗；发生膀胱无力时，可放留置尿管 进行潮式引流，约一周后膀胱收缩功能恢复再拔除尿管。
三．腰、背痛：可能与穿刺损伤有关，应尽量避免反复穿刺。
穿破硬脊膜：与成年人相比，小儿皮肤至硬膜外腔的距离很短，容易意外穿破硬脊
膜。一旦穿破硬脊膜，可将适当剂量的局麻药注入蛛网膜下隙，则变为脊神经阻滞。如 仍需硬膜外阻滞，可上移一个椎间隙重新穿刺置管。
并发症及术中管理
脊髓直接损伤：小儿的脊髓末端低于腰2椎体，新生儿位于腰3椎体水平。
在腰3～4间隙以上行硬膜外穿刺，因动作粗暴或操作不熟练，在穿破硬脊膜 的基础上，进一步进针可导致脊髓直接损伤。
二．骶管穿刺进针的方向如果与皮肤角度过小，即针体 放平，针尖必触到骶管后部受阻，若角度过大，针 尖常触及前壁。穿刺中如遇到坚硬的骨质，不宜用 暴力，应退针少许，再调整针体倾斜度进针，以免 引起剧痛及损伤骶管静脉丛。
三．穿刺中反复抽吸，测试麻醉平面是保障。
四．刺针细短为宜，进针宜浅不宜深。
五．利多卡因浓度以1%，容量以20ml为宜。
椎管内麻醉（规培带教）
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第10章 椎管内麻醉【113页】
T10
会阴
T10
膀胱、前列腺
T10
下肢（止血带）
T8
睾丸、卵巢
T8
下腹部内脏
T6
腹部其他脏器
T4
禁忌症
1.穿刺部位的感染：绝对禁忌 S疾患：脑脊髓膜炎、脊髓前角灰白
质炎、高颅压 3.心血管功能差：休克、心衰 4.败血症：
禁忌症
5.脊柱：外伤、结核、严重畸形（穿刺 点）、严重腰背痛。
6.病人拒绝，不合作。 7.腹内压明显增高：麻醉平面不易调控，
1，在L1-2穿刺可损 伤脊髓
2，硬脊膜
3，针位于硬膜外腔
4，5，针位于蛛网 膜下腔
6，骶尾韧带
7，针位于骶管腔
第一节 蛛网膜下腔麻醉
蛛网膜下间隙由于有脑脊液的存在，局 麻药注入后立即与脑脊液混合并扩散， 蛛网膜下间隙的神经根无鞘膜包裹，局 麻药易于与之接合产生麻醉作用，此特 点决定了脊麻起效迅速、效果确切、肌 松良好的特点。
蛛网膜下腔麻醉的管理
手术过程持续吸氧。当肋间肌麻痹（胸 式呼吸减弱、腹式呼吸增强）、膈肌麻 痹时造成呼吸困难时应该实施人工通气， 不应给与呼吸兴奋药。
蛛网膜下腔麻醉的管理
恶心、呕吐原因： 1、血压骤降，脑供血减少，兴奋呕吐中枢。 2、迷走神经功能兴奋，胃肠蠕动增加。 3、手术牵拉内脏。 处理： 1、是否血压降低：提升血压 2、迷走神经兴奋：暂停手术、内脏神经封闭 3、氟哌利多2毫克或恩丹西酮4毫克等
常用的局麻药
普鲁卡因，配制：100-150mg 溶于3ml 的脑脊 液，重比重，最高剂量200mg ，浓度不能高于 6%（神经毒性），起效1-5min ，麻醉作用可 靠，维持时间最短45-90min 。
丁卡因，配制：重比重，1-1-1溶液（1%丁卡 因1ml+10%葡萄糖1ml+麻黄碱1ml）常用量1015mg ，最高剂量20mg，起效慢5-10分钟，有 时不可靠，维持时间2-3 h。
椎管内麻醉概述
（2）浓度：5%，最低2.5%，最高浓度为6% （3）作用：1~5 min起效，持续60~90 min （4）配制：5%重比重液 2、丁卡因 （1）剂量：10 mg，最高15 mg （2）浓度：0.33%，最低0.1% （3）作用：起效慢5~10 min，持续2~3 h 20 min平面固定→不易调控 （4）配制：1-1-1重比重液
1. 原因：因局部皮肤感染、脓毒血症引起 2. 表现：头痛、颈项强直、呕吐 3. 处理：对症治疗、加抗菌素
36
（四）腰麻后神经并发症
1、脑神经麻痹：外展神经、听神经多见
眩晕、斜视、复视 2、粘连性蛛网膜炎： 感觉障碍、感觉丧失、瘫痪 脑脊膜慢性增生性反应 3、马尾综合征 脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复 N系统 - 鞍骶N受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹 恢复异常缓慢
第一节
椎管内麻醉
1
概
椎管内麻醉分类：
蛛网膜下隙阻滞
述
椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙
硬膜外间隙阻滞
腰麻-硬膜外间隙联合阻滞
2
一、椎管内麻醉的解剖基础
（一）脊柱和椎管 • 脊椎由7节颈椎、12节 胸椎、5节腰椎、融合 成一块的5节骶椎以及 4节尾椎组成 • 椎管上起枕骨大孔， 下止于骶裂孔
3
• 成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前， 胸曲和骶曲向后 • 仰卧时，C3和L3最高，T5和S4最低
32
（三）恶心呕吐：发生率高达1+)→恶心呕吐 （2）迷走神经亢进→胃肠蠕动增强→恶心呕吐
（3）术中牵拉→迷走-迷走反射(+)→恶心呕吐
（4）对术中辅助药敏感 2、处置：纠正低BP，静注氟哌啶、格拉斯琼，静注阿托品， 暂停手术刺激
33
术后并发症
1. 原因：因局部皮肤感染、脓毒血症引起 2. 表现：头痛、颈项强直、呕吐 3. 处理：对症治疗、加抗菌素
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（四）腰麻后神经并发症
1、脑神经麻痹：外展神经、听神经多见
眩晕、斜视、复视 2、粘连性蛛网膜炎： 感觉障碍、感觉丧失、瘫痪 脑脊膜慢性增生性反应 3、马尾综合征 脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复 N系统 - 鞍骶N受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹 恢复异常缓慢
第一节
椎管内麻醉
1
概
椎管内麻醉分类：
蛛网膜下隙阻滞
述
椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙
硬膜外间隙阻滞
腰麻-硬膜外间隙联合阻滞
2
一、椎管内麻醉的解剖基础
（一）脊柱和椎管 • 脊椎由7节颈椎、12节 胸椎、5节腰椎、融合 成一块的5节骶椎以及 4节尾椎组成 • 椎管上起枕骨大孔， 下止于骶裂孔
3
• 成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前， 胸曲和骶曲向后 • 仰卧时，C3和L3最高，T5和S4最低
32
（三）恶心呕吐：发生率高达1+)→恶心呕吐 （2）迷走神经亢进→胃肠蠕动增强→恶心呕吐
（3）术中牵拉→迷走-迷走反射(+)→恶心呕吐
（4）对术中辅助药敏感 2、处置：纠正低BP，静注氟哌啶、格拉斯琼，静注阿托品， 暂停手术刺激
33
术后并发症
椎管内麻醉-PPT课件
能而引起相应支配区域的麻醉作用，又称脊椎麻醉或腰麻。 按阻滞平面的高低来分：
低平面：胸10以下，最常用 中平面：胸10-胸4，常用 高平面：胸4以上，不用
蛛网膜下腔阻滞麻醉 腰椎穿刺术
1、穿刺间隙 成人脊髓终止于腰1椎体下缘或 腰2椎体上缘，为避免损伤脊髓 应选择腰2椎体以下棘突间隙穿 刺，成人一般选择腰3-4棘突间 隙穿刺。 定位方法以两侧髂嵴之间连线与脊柱正中 纵线相交处为L4（棘突）或L3-4（间隙）。
椎
管
内
↗
腔
隙
硬膜外腔
蛛网膜下腔
前根 ——运动性 后根 ——感觉性 脊神经 ——混合性
脊神经节 Spinal ganglion
脊椎麻醉平面调节头低足高位
脊椎麻醉平面调节头高足低位
注药区
循环系统的影响
交感神经阻滞
外周血管扩张 外周阻力下降
回心血量减少 被阻区域血流
血压
皮肤红润皮温
外周血管扩张
右心房压下降
阻滞平面超过T3
心脏 加速N阻滞
心率
呼吸的影响：
胸脊神经阻滞
肋间肌麻痹
胸式呼吸减弱或消失
仍能保持基本通气量
膈神经（C3-5）阻滞
膈肌麻痹
腹式呼吸减弱或消失
通气量不足或呼吸停止
麻醉药的作用。
三、生理 药物作用部位
1、蛛网膜下腔阻滞麻醉时局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面。 2、硬膜外麻醉时可能作用部位有： （1）透过硬脊膜、蛛网膜进入蛛网膜下腔； （2）药物渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经； （3）通过蛛网膜绒毛进入蛛网膜下腔作用于脊神经 。
由于神经纤维粗细、包膜不同，阻滞次序 也不 同，在同一药物浓度时阻滞次序为：
应立即施行气管内插管人工呼吸、维持循环等措施进行抢 救。
低平面：胸10以下，最常用 中平面：胸10-胸4，常用 高平面：胸4以上，不用
蛛网膜下腔阻滞麻醉 腰椎穿刺术
1、穿刺间隙 成人脊髓终止于腰1椎体下缘或 腰2椎体上缘，为避免损伤脊髓 应选择腰2椎体以下棘突间隙穿 刺，成人一般选择腰3-4棘突间 隙穿刺。 定位方法以两侧髂嵴之间连线与脊柱正中 纵线相交处为L4（棘突）或L3-4（间隙）。
椎
管
内
↗
腔
隙
硬膜外腔
蛛网膜下腔
前根 ——运动性 后根 ——感觉性 脊神经 ——混合性
脊神经节 Spinal ganglion
脊椎麻醉平面调节头低足高位
脊椎麻醉平面调节头高足低位
注药区
循环系统的影响
交感神经阻滞
外周血管扩张 外周阻力下降
回心血量减少 被阻区域血流
血压
皮肤红润皮温
外周血管扩张
右心房压下降
阻滞平面超过T3
心脏 加速N阻滞
心率
呼吸的影响：
胸脊神经阻滞
肋间肌麻痹
胸式呼吸减弱或消失
仍能保持基本通气量
膈神经（C3-5）阻滞
膈肌麻痹
腹式呼吸减弱或消失
通气量不足或呼吸停止
麻醉药的作用。
三、生理 药物作用部位
1、蛛网膜下腔阻滞麻醉时局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面。 2、硬膜外麻醉时可能作用部位有： （1）透过硬脊膜、蛛网膜进入蛛网膜下腔； （2）药物渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经； （3）通过蛛网膜绒毛进入蛛网膜下腔作用于脊神经 。
由于神经纤维粗细、包膜不同，阻滞次序 也不 同，在同一药物浓度时阻滞次序为：
应立即施行气管内插管人工呼吸、维持循环等措施进行抢 救。
椎管内阻滞的解剖学基础
四个弯曲
三 层 韧 带
脊麻
1898 August Bier 应用3ml 0.5% cocaine 第一次成功的脊椎麻醉实验
腰麻的解剖学基础
蛛网膜下腔是环绕于脊髓的环形腔体 蛛网膜下腔为脑脊液所充满 成人为100-150ml (120-160ml)：脑室60－70ml，颅蛛
网膜下腔35－40ml，脊蛛网膜下腔25－35ml
体位：侧卧位、坐位、俯卧位 间隙：L2-3、L3-4、L4－5等 穿刺针：细 特征：脑脊流出
局麻药浓度
• 重比重 • 等比重 • 轻比重
局麻药浓度
轻比重液
轻比重液药物浓度低，用量少，平面的控制：剂量是 重要因素，注药的速度亦非常重要； 平面虽可用变化体位调节，但可调的范围较重比重小， 注药速度过慢可使平面过低而导致麻醉失败； 比重低，对运动神经阻滞弱，显效较慢，即使交感神 经与感觉阻滞平面较高，机体有较强的代偿能力，麻 醉维持时间短， 对老年、体弱、孕妇为较安全的麻醉方法；
硬膜外麻醉
• 将局麻药注射于硬脊膜外间隙， 阻滞脊神经根部，使其支配的 区域产生暂时性麻痹。
脊椎的四个曲对腰麻的意义
颈曲 向上方突起，阻止麻醉剂越过颈曲使膈神经 麻痹 胸曲 很长很大向后的曲度，最低部位为T5-6，腰 麻药可沉积于此（重比重），使内腔大神经麻痹 腰曲 向上，注药后可使药液向骶部与胸部扩散， 此曲的高点为L3-4，在L3-4穿刺与L2-3穿刺麻醉平 面会有一定的差距 骶曲 向后，麻醉剂容易聚积的地方，骶神经分布 的部位麻醉早而持续时间长
术后并发症 -
下肢瘫痪 马尾综合症
马尾与粘连性蛛网膜炎， 下肢感觉、运动长时间不恢复，大便失禁， 尿道扩约肌麻痹； 恢复缓慢；
临床麻醉学 椎管内麻醉
4. 鞍麻：麻醉范围在肛门会阴区。
• 根据不同的给药方式，分为： 1. 单侧脊麻
实际上并非局限于阻滞一侧，而是 两侧阻滞平面不对称；
2. 连续脊麻 留置导管小剂量分次于注射，满足 长时间的手术需要；
二、阻滞的机制及其对生理的影响：
脑脊液的生理：
• 成人脑脊液量120~150ml。脑室60~70ml，颅 蛛网膜下腔35~40ml，脊蛛网膜下腔25~30ml。 从S2开始每脊椎节段约1ml。
为无色透明液体；
各1ml，配成1：1：1
• 成人用量100 ~150mg， 重比重液；
•
最高200mg； 常用浓度5%，最高6%；
•
起效缓慢，一般 5~10min，20min后平
• 麻醉起效时间1 ~ 5min， 面才固定，故麻醉平
所以平面调节应于 5min完成；
• 维持时间短，仅45 ~90min,只适用于短小 手术；
• 发生率：平均外科手术13%、妇产科18%，女性为男 性2倍；以20 ～40岁多发，50岁以后明显↓ ；穿刺针 越粗，头痛发生率越高；
• 原因：
脑脊液从硬膜穿刺孔漏入周围软组织→颅压降低，脑组 织下沉，脑膜及血管受牵拉。
• 补充：
硬膜的血管较少，血供应差，穿刺留下的针孔，需2周 左右愈合；闭合前脑脊液不断流失，当损失量>生成量 时，脑脊液量↓ →颅内压↓ →颅内血管扩张→产生的刺 激引起血管性头痛；
7) 蛛网膜下腔为脑脊 液，终止于S2；
▪ 椎管外软组织：
黄韧带： 宽韧厚，刺破突破感 棘间韧带：薄 棘上韧带：C7~骶骨，质坚实，老年人
钙化硬如骨质，可用旁入法
▪ 脊髓：
• 长圆柱形,直径大小不一,颈膨大为臂丛起点, 腰膨大为腰骶丛起点；
• 根据不同的给药方式，分为： 1. 单侧脊麻
实际上并非局限于阻滞一侧，而是 两侧阻滞平面不对称；
2. 连续脊麻 留置导管小剂量分次于注射，满足 长时间的手术需要；
二、阻滞的机制及其对生理的影响：
脑脊液的生理：
• 成人脑脊液量120~150ml。脑室60~70ml，颅 蛛网膜下腔35~40ml，脊蛛网膜下腔25~30ml。 从S2开始每脊椎节段约1ml。
为无色透明液体；
各1ml，配成1：1：1
• 成人用量100 ~150mg， 重比重液；
•
最高200mg； 常用浓度5%，最高6%；
•
起效缓慢，一般 5~10min，20min后平
• 麻醉起效时间1 ~ 5min， 面才固定，故麻醉平
所以平面调节应于 5min完成；
• 维持时间短，仅45 ~90min,只适用于短小 手术；
• 发生率：平均外科手术13%、妇产科18%，女性为男 性2倍；以20 ～40岁多发，50岁以后明显↓ ；穿刺针 越粗，头痛发生率越高；
• 原因：
脑脊液从硬膜穿刺孔漏入周围软组织→颅压降低，脑组 织下沉，脑膜及血管受牵拉。
• 补充：
硬膜的血管较少，血供应差，穿刺留下的针孔，需2周 左右愈合；闭合前脑脊液不断流失，当损失量>生成量 时，脑脊液量↓ →颅内压↓ →颅内血管扩张→产生的刺 激引起血管性头痛；
7) 蛛网膜下腔为脑脊 液，终止于S2；
▪ 椎管外软组织：
黄韧带： 宽韧厚，刺破突破感 棘间韧带：薄 棘上韧带：C7~骶骨，质坚实，老年人
钙化硬如骨质，可用旁入法
▪ 脊髓：
• 长圆柱形,直径大小不一,颈膨大为臂丛起点, 腰膨大为腰骶丛起点；