医疗核心制度检查表(1)
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附件1:常州市医疗核心制度督查表序号制度名称制度内容督查方法1首诊负责制度(1)第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
(2)首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,及时请上级医师或有关科室医师会诊;诊断不明确者收住主要临床表现相关科室或急诊病区。
(3)首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。
(4)对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病,应及时汇报上级医生,组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
危重症患者如需检查、住院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
(5)首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
(6)对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人,首诊医师应积极抢救病人,在未明确收治科室之前,首诊医师应负责到底,不得以任何理由推诿和拖延抢救。
查看急诊科医师对急诊病人的首诊处理流程,抽查病区医师对转科、转院的掌握情况。
2三级医师查房制度《常州市三级医师查房规范(暂行)》(常卫医〔2008〕181号)查看主任医师查房,根据主任医师(含副主任医师)查房考核评分表评分,抽查运行病例,查看入院48小时内主治医师查房记录,主治医师每周查房不少于2次,主任医师每周查房不少于1次。
3疑难病例讨论制度(1)凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织疑难病例讨论。
(2)讨论由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。
xx医院医疗核心制度检查表检查科室:日期: 年月日检查者:检查项目检查内容分值检查情况是否首诊医师负责制度(7分)对首诊医师负责制度是否掌握(提问) 2.5 对转科、转院流程是否掌握(提问) 2 在转科、转院过程中,危重患者是否有医护陪同(查看转诊本) 2.5三级医师查房制度(8分)对三级医师查房制度是否掌握(提问) 2 入院48小时内是否有主治医师查房记录(看病历) 2 主治医师首次查房记录或主任医师查房记录,内容是否充实(看病历)2 主治医师每周查房是否大于2次及主任医师每周查房是否大于1次(看病历)2疑难病例讨论制度(8分)对疑难病例讨论制度是否掌握(提问) 2 病区是否有疑难病例讨论记录本 2 是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言(讨论记录本)2 讨论记录是否规范(有无记录发言人具体意见、有无总结意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名)(讨论记录本)2会诊制度(11分)对会诊制度是否掌握(提问) 2 急会诊是否在10分钟内到场(抽查) 2.5 常规会诊是否在48小时内完成(看病历) 2 会诊医师是否是主治医师及以上资质(看病历) 2.5 会诊记录是否规范(会诊记录项目填写是否齐全、病历摘要是否详实、会诊目的是否明确、会诊意见是否明晰、字迹是否易辨识、有无医师签名,会诊意见是否在病程中体现)(看病历)2危重患者抢救制度(17分)对危重患者抢救制度是否掌握(提问) 2.5 抢救设备是否处于备用状态 2 抢救药品是否齐全 2 抢救药品是否在效期内 2 是否能提供抢救预案及流程 2 抢救记录是否及时完成(查病历,6h以内) 2 医师对抢救设备操作是否熟练(现场考核) 2.5 对昏迷病人的处理流程是否有缺陷(对照危重病抢救流程汇编P19,提问、查看病历)2手术分级管理制度(6分)对手术分级管理制度是否掌握(提问) 2 手术医师是否经过手术权限审批 (查资料) 2 是否按手术权限进行手术(查病历) 2此次访谈对象姓名:此次检查病案号:总得分:备注:1、检查对核心制度是否知晓、掌握时,应访谈至少2名医师;2、检查项目需查阅病历的,至少抽查2份病历;3、现场检查时,检查者需在检查情况的“是”“否”项上打“√”。
-10 分10 分20 10 分随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况; 1、首诊医生不推委病人,特殊是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底;2、首诊医生完成检诊和病历书写;会诊前完成必要的处置;3、危(wei)险病人先抢救再办有关手续;4、首诊病例转诊符合程序规定和制度;1、经治医师查房,每日两次查房,上下午各一次;2、主治医师查房,每周两次查房;节假日每日巡视性查房一次;3、副主任/主任医师查房,每周一次;4、科主任查房,每周一次,遇到疑难、危重病人,必须即将主持召开病例讨论。
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织,重大抢救应由科主任或者院领导组织,并能开展工作;2、有危重病例管理和报告制度;3、抢救设备齐全,流程合理;4、抢救指征明确,效果评价适度,有依据;5、各种记录及时,详细。
抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1 人对医疗核心制度的掌握情况,每人至少考核 2 项。
核心制度 1 项不了解或者根本不掌握,每人扣 2 分,掌握不全或者有明显缺陷每人扣 1 分。
1、门诊日志登记不全扣 1 分,每超过 3 人次扣 2 分。
2、抽查门急诊首诊病历 10 份;不合格每份扣 1 分;无登记扣 2 分。
3、了解首诊医师接待情况,不符合要求扣 1-3 分。
4、无转诊制度和规定,扣 2 分。
5、其它每项不合格扣 2 分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣 2 分7、在转科、转院过程中,无尚级医师会诊并允许的,每人扣 1 分。
1、经治医师查房每日少一次,扣 1 分,当日无查房,扣 5 分;2、主治医师查房少一次,扣 2 分,记录不及时,扣 5 分;3、副主任/主任医师,科主任查房,每少一次扣 5 分,无记录扣 10 分。
4、上级医师查房有指导性医嘱下达,但未执行,扣 10 分。
1、查阅科室急救组织,如无扣 5 分2、抽查危重病例病历,抢救记录和医嘱及时完成,需补记的内容应在抢救后 6 小时内完成,医嘱与记录保持一致, 1 份不符合规定扣 2 分;3、其它不合格,每项扣 2 分;. z.10 分10 分10 分10 分10 分1、各科有疑难病例讨论制度;2、疑难危重病例必须发展病例讨论。
核心医疗制度落实检查表
核心医疗制度落实检查表检查时间: 被检查科室: 检查人签字:
检查内容标准检查结果及存在问题 1、医生交接班制度有交接班记录本,要求每班有记录且书写规范。
2、三级医师查房制度有科室大查房记录本,每周 1~2次,三级医师参加查房,有记录。
3、疑难重危病例、死亡病例有重危疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本,能够管理及时讨论并记录,至少有3名以上的副高人员参加发言。
4、核心制度知晓情况科室是否有相关的核心制度材料;医生对核心制度名称的知晓情况。
5、病历质量管理 (1)是否及时打印、签字(包括上级医师签字);(2)是否及时完成手术记录、有术者签名;(3)中等以上手术是
否有术前讨论;(4)诊疗常规落实情况(检查项目是否合
理,诊断是否及时、准确,治疗方案是否合理,高值耗材
和贵重药品使用是否合理);(5)医保、合疗病人是否有
医患协议书;(6)化验报告单是否及时粘贴。
6、临床用血管理输血申请单书写是否规范;是否签署《输血治疗同意书》; 是否检测输血全套;是否符合输血指征;是否履行输血审
批手续。
7、医疗质量安全管理有医疗质量安全管理记录本; 每月召开质量分析会1次并有记录。
注:核心制度包括:首诊(问)负责制度;三级医师查房制度;疑难病例讨论制度;会诊制度;危重患者抢救制度;手术分级制度;死亡病例讨论制度;分级护理制度;查
对制度;病历书写基本规范与管理制度;术前讨论制度;交接班制度;技术准入制度;临床用血管理制度。
分级护理制度(一)定义指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度.(二)基本要求1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作准,制定本机构分级护理制度。
2.原则上,护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。
3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。
4.患者护理级别应当明确标识。
值班和交接班制度(一)定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊过程连续性的制度。
(二)基本要求1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系,包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门,明确值班岗位职责并保证常态运行。
2.医疗机构实行医院总值班制度,有条件的医院可以在医院总值班外,单独设置医疗总值班和护理总值班。
总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。
3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。
值班表应当在全院公开,值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员,非本机构执业医务人员不得单独值班。
当值人员不得擅自离岗,休息时应当在指定的地点休息。
5.各级值班人员应当确保通讯畅通。
6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
8.交接班内容应当专册记录,并由交班人员和接班人员共同签字确认查对制度(一)定义指为防止医疗差错,保障医疗安全,医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
(二)基本要求1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。
2.每项医疗行为都必须查对患者身份。
应当至少使用两种身份查对方式,严禁将床号作为身份查对的标识。
为无名患者进行诊疗活动时,须双人核对。
用电子设备辨别患者身份时,仍需口语化查对。
3.医疗器械设备药品标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。