三级医院评审医疗核心制度检查表

4-1危重病人就诊实行首诊负责。首诊医师和接诊的科室必须负责病人的急救 和生命体征的维持，直至落实好相关科室和医师进行诊疗为止。
8分
4-2在急救室、ICU工作的医护人员必须熟练掌握各种急救设备使用及抢救常规 8分 及抢救程序，切实做到急病人所急。 4、危重 病人抢救 制度（30 4-3保持各种抢救、治疗设备及医疗基本设施的完好，要实行专人保管定期检 分） 修，保证急救设备齐备完好，满足急救工作需要。急救药品定期检查，及时补 7分 充更换。药剂科要保证任何时候都能提供充分的急救药品。各辅助科室要保证 急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。
6-2一级护理：（1)病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要 严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部 12分 分自理，病情随时可能发生变化的患者。
6、分级 护理制度 （50分）
现场模拟演练、考核急救医疗技术操作（抽考急救室、ICU内 技术操作有一 科、外科医、护理人员各1名），技术为徒手心肺复苏、除颤 人不合格，扣2 仪和呼吸机使用。 分 查急诊室，随 机查一个病区 （1）查各种抢救、治疗设备及医疗基本设施是否完好,（2) 抢救药品、设 实行专人保管定期检修，保证急救设备齐备完好，（3）查急 备、器材。不 救药品的有效期，（4）有无应急制度。 符合要求不得 分，缺1项扣2 分 抢救记录每超 过1小时扣2 随机查看内、外科各1个科，查2009年11月19日以后抢救记录 分；危重病人 和统计报表。 抢救成功率每 低于1%扣2分 未按规定不得 抽查一个手术科室，查手术医师的医师执业证书。 分；有1项未做 到扣3分 未按规定不得 抽查一个手术科室，手术患者是否配戴标示有患者身份识别 分；有1项未做 信息的标识。 到扣2分 未按规定不得 抽查一个手术科室，三方是否共同执行并逐项填写《手术安 分；有1项未做 全核查表》。 到扣2分 未按规定不得 抽查一个手术科室，麻醉实施前、手术开始前、患者离开手 分；有1项未做 术室前是否按《手术安全核查表》依次核对。 到扣3分 未按规定不得 抽查一个手术科室，术中用药、输血是否有手术室护士与麻 分；有1项未做 醉医师共同核查。 到扣2分 现场检查：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征； 查综合ICU或专 （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医 科ICU特级护理 嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护 病人2名。护理 理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护 部符合要求不 理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位； 得分；有1项不 （6）实施床旁交接班。 符合要求扣4分 查内科、外科 各两个病区一 现场检查：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； 级护理病人各1 （2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确 名（省级重点 实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护 专科病区必 理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护 查）。护理不 理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。 符合要求不得 分；有1项不符 合要求扣2分
三级医院医疗核心制度检查表
时间： 项目 年 月 日 考核内容 标 准 分 得分 考核方法 扣分标准 扣分
1、医师 值班与交 接班制度 （70分）
2、三级 医师查房 制度（50 分）
不符合规定不 得分；二级科 内科和外科各一个科室、急诊科、ICU、儿科、产科：（1） 1-1值班实行24小时在岗的三级医师负责制，住院医师、住院总医师担任第一 室应急状况不 10分 查接班表，（2）察看病房，（3）查值班，（4）急诊状况及 线的具体工作；主治医师担任二线、副主任以上医师任三线，履行职责。 及时扣3分；急 二线应急处置能力。 诊及二级处置 不规范扣3分 （1）查看交接班记录，（2）询问病员，了解巡视情况， 未按规定不得 1-2值班医师应在下班前接受各经治医师交办的各项医疗工作，交接班后必须 10分 （3）询问病员或病员家属，重点病员是否与主管医师床前交 分；有1项未做 巡视病房，重点病员要与主管医师床前交接。 接。 到扣3分 1-3值班医师负责病房和急诊的各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理， 未按规定不得 （1）看处理后病程记录，（2）急诊入院病员的检查、书写 处理后要及时记录病程。对急诊入院病员及时检查，书写病历，给予必要的医 10分 分；有1项未做 病历，（3）查必要的医疗处置。 疗处置。 到扣3分 1-4值班医师（一、二线应在岗在位）夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗 （1）值班医师夜间是否在值班室留宿，（2）是否擅自离岗 未按规定不得 、离院。不得随意找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可 10分 、离院，（3）值班医师是否找人顶替，（4）查值班医师不 分；有1项未做 调换。值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，护士或其他工作 看病人下口头医嘱。 到扣3分 人员召请时必须立即前往诊治，严禁不看病人下口头医嘱。 （1）查当日值班医师交班报告，（2)查新入院、急诊、危重 未做到不得 1-5值班医师应书写交班报告，次日晨在科主任主持的病区全体医师参加的交 病员、当日手术病人病历及处理等情况，（3）询问主管医 分；提供不完 班会上，将24小时值班期间新入院、急诊、危重病员夜间情况变化及处理等情 10分 师，值班医师对当日重点病人病情掌握情况，（4）抽查科 整扣3分；有1 况，向主管医师交接清楚，必要时应床前交班。 （病区）值班医师2009年11月19日以后交班记录本，记录时 项未做到扣2分 间是否连续，签名是否清晰。 不符合要求不 1-6实习医师不得单独值班，有执业医师资质的进修医师、试用期医师、临床 8分 （1）现场察看，(2）查当月排班表。 得分；有1项未 研究生须由科室考核批准，方可参加一线值班。 做到扣4分 1-7药剂、检验、输血科、B超室、影像中心、心电图等科室均须安排24小时急 现场察看，查看2009年11月19日以后药剂、检验、输血科、B 不符合要求不 诊值班，努力完成在班时间内所有工作，开诊项目应符合临床需要，以保证临 12分 超室、影像中心、心电图等科室值班，排班表。了解开展项 得分；有1项未 床工作顺利进行。 目。 做到扣2分 随机抽查内科、外科、产科、儿科、ICU共5份（其中2份手术 病人，尽可能查病危、病重病人）运行病历。（1）查上级医 师首次查房是否在患者入院48小时完成，病危病人24小时内 2-1上级医师首次查房应于患者入院48小时完成，病危病人24小时内有高级职 查看，急、危抢救病例随到随看，（2）查手术病人，术者必 称人员查看，急、危抢救病例随到随看，手术病人，术者必须于术前一天和术 不符合要求不 须于术前一天和术后三天内查看过病人，（3）病危患者是否 后三天内查看过病人；日常查房要求：病危患者每天查，病重患者至少三天内 13分 得分；有1项未 每天查，病重患者至少三天内、病情稳定病人5天内必须有上 、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难 做到扣3分 级医师查房，（4）询问病员或病员家属，对诊断不清、治疗 危重病员，必须有副主任医师以上医师查看病员。 不顺利、疑难危重病员，是否有副主任医师以上医师查看， 对管床医师姓氏是否知晓，对大概诊断、诊疗方案是否知晓 。
4-4抢救记录应在抢救后6小时内完成；保证危重病人抢救成功率＞80麻醉医师和手术室护士核查。
10分
5-2手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识。
8分
5、手术 安全核查 5-3手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手 8分 制度（50 术安全核查表》。 分） 5-4按要求实施手术安全核查的内容及流程：麻醉实施前、手术开始前、患者 离开手术室前按《手术安全核查表》依次核对。手术安全核查必须按照上述步 14分 骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 5-5术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并 做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 10分
6-1特级护理：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （2）重症监护患者;（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大 面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 22分 （6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； （7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
有一份病历不 2-2科主任和主任医师查房要解决疑难病例，审查对新入院、重危病人的诊断 随机抽查2份运行疑难病历，查科主任和主任医师查房是否审 符合要求扣6 和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医疗、教学、科研、护理等 12分 查对新入院、重危病员的诊断和治疗、决定重大手术及特殊 分；缺1项扣3 工作质量及各种制度执行情况。 检查治疗计划及检查医疗、护理等工作质量。 分 随机抽查内科、外科、产科、儿科、ICU共5份运行病历。 2-3主治医师查房每日一次；每周查房时间固定，查房应在上午进行；对本组 （1）查主治医师查房是否上午进行，每日一次，每周查房时 不符合要求不 重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不好的病人，重点检查，决 2、三级 12分 间固定，（2）对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明 得分；缺1项扣 定治疗方案及出院问题，在查房中要注意检查住院医师、进修医师及实习医师 医师查房 、治疗效果不好的病人，重点检查，决定治疗方案，（3）查 4分 的工作和病历书写质量，并修改病历。 制度（50 是否认真、及时修改病历。 分） 随机抽查内科、外科、产科、儿科、ICU共5份运行病历。 2-4住院医师要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同 （1）询问住院病人，住院医师是否每天上午、下午各查房一 时巡视一般病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意 次，（2）询问新入院的一般病员在2小时内是否查看，（3） 不符合要求不 见，检查当天医嘱执行情况，给以必要的临时医嘱，并开次晨特殊检查的医 13分 查住院医师是否查看化验报告单、分析检查结果，提出进一 得分；缺1项扣 嘱；住院医师每天至少查房两次（上午、下午各一次）通过查房全面了解病人 步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，并给予必要的 3分 情况，发现问题及时处理，做好记录，向上级医师汇报；对于新入院的一般病 临时医嘱，（4）查住院医师是否认真修改实习医师书写的病 员须在2小时内查看病员；认真修改实习医师书写的病历，并签字以示负责。 历，并签字。 会诊人员安排 3-1科内会诊：本病区或本科内会诊，由住院医师提出，经主治医师或主任医 查2009年11月19日以后科记录。（1）查申请会诊单时间、内 不合理或不规 师同意，召集本病区或本科的医护人员参加（亦可结合疑难病例讨论会进行） 12分 容是否与本病相符，（2）是否经主治医师或主任医师同意， 范扣3分：每缺 。 （3）本科参加的医护人员情况，（4）会诊结果。 1项扣4分 查2009年11月19日以后科记录。（1）查是否是三级医师填送 3-2科间会诊：住院病人会诊由住院医师提出，经主治医师或主任医师同意后 会诊人员安排 的会诊单，（2）会诊单上写的病情及会诊目的和要求，是否 填送会诊单，会诊单上应写明病情及会诊目的和要求，由主治医师盖章后送应 不合理或不规 13分 是主治医师盖章后送应邀科室，（3）应邀科室在三天内有否 邀科室，应邀科室要在三天内派医师前往会诊，申请会诊科应有医师接待会诊 范扣3分：每缺 派医师前往会诊，（4）会诊医师资质是否符合要求，（5） 医师，以便共同讨论，会诊医师应将会诊意见，记录在会诊单上。 1项扣4分 会诊医师是否将会诊意见，记录在会诊单上。 不符合要求不 3、会诊 3-3住院病人需作急诊会诊者，经第二值班医师同意后，可直接用电话联系。 得分；有1份病 制度（50 应邀科室应由主治或以上值班医师（非正常工作时间急会诊可由住院总医师完 （1）抽查3份危重病员运行病历，查急会诊记录，（2）现场 历不符合扣4 分） 成，但必须有请示上级医师后的意见，有二线值班医师科室由二线值班医师） 12分 模拟演练，内、外科、麻醉科各1名主治以上医师应在10分钟 分；应邀医师 随即前去会诊。急诊室病人急会诊时，凡无单独急诊值班医师的科室，可用电 内到达会诊地点。 到达会诊地点 话联系邀请病房值班医师。应邀医师应在10分钟内到达会诊地点。 每超过1分钟， 扣3分 3-4全院会诊：由科室主任提出和组织，同时要向医务处（科）汇报。申请科 查2009年11月19日以后院会诊记录或大科会诊记录。（1）是 室填写会诊单，写明病情、会诊目的和要求，并在会诊单右角上写明“全院会 否由申请科室填写会诊单，写明病情、会诊目的和要求，并 会诊人员安排 诊”字样，应邀科室应由主任或高年资主治医师参加，必要时可请院领导或医 13分 在会诊单右角上写明“全院会诊”字样，（2）应邀科室是否 不合理扣3分； 务处（科）派人参加。会诊由申请科科主任主持，医务处参加的由医务处人员 由主任或高年资主治医师参加，（3）分管院领导或医务处 每缺1项扣3分 主持，指定专人记录，会诊结束时主持人应进行总结。 （科）是否派人参加，（4）会诊格式、总结是否完整。 不符合要求不 得分；有1份危 随机查看3份危重病人病历。（1）查危重病人就诊是否实行 重病人病历不 首诊负责，（2）首诊医师和接诊的科室是否负责病人的急救 符合要求扣3 和生命体征的维持。 分；缺1项扣2 分