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子宫峡部剖宫产术后切口部位妊娠25例分析康丽宏 赵 朵 杨淑花河南省西平县人民医院妇产科(463900) 随着近年剖宫产率的剧增,子宫峡部剖宫产术后切口部位妊娠-一种剖宫产的远期并发症的发生率也明显增加。
本文通过对我院收治的25例病例回顾性分析,总结治疗方法如下。
1 临床资料1.1 一般资料:2001年1月至2007年12月,本院共收治子宫峡部剖宫产切口部位妊娠25例,其中1例人流术前误诊为宫内妊娠。
25例患者年龄为23～45岁,平均(32±6)岁,剖宫产次数1次19例,2次6例;剖宫产方式均为子宫下段横切口。
剖宫产至发病时间2～15年,平均4.5年。
1.2 临床表现:22例有停经史,停经40～68d,3例无明显停经史,因阴道不规则流血来院就诊时确诊。
22例有停经史的患者中,无腹痛及阴道流血者16例,伴有阴道流血者4例,既有阴道流血又有下腹痛者2例。
24例患者血HCG78～10527 U/L,均明显高于正常,24例均为超声显示子宫峡部剖宫产切口处妊娠图像而确诊。
1.3 超声影像:16例在子宫下段原剖宫产切口处见孕囊,其中10例有胚芽,6例探及心血管搏动;8例在子宫下段剖宫产切口部位见混合结构,彩色血流丰富,24例患者宫腔内均无异常回声。
1.4 治疗方法及结果:多采用甲氨蝶呤(MTX)、口服米非司酮保守治疗的同时辅以超声监护下刮宫的治疗方式。
1例人流术前误诊的病例,32岁。
停经67d,停经40d始出现少量阴道出血,术前行超声检查示宫内妊娠,胚胎停育,人流术时导致大出血约1200ml。
清出的组织中可见有绒毛样组织。
实验室检查:Hb60g/L,WBC11.1×109/L,中性粒细胞0.79,术后输血600ml,超声提示宫颈前唇上2cm处可见2cm×3cm×2cm回声紊乱,拟诊为:剖宫产术后切口部位妊娠。
胎盘部分残留并粘附于瘢痕处,术后阴道少量出血,血β-HCG为157.3U/L,给予抗感染的同时口服米酮10mg,每日1次,直至血β-HCG降至正常,并于术后第2天始给予MTX50 mg肌注,隔日1次共150mg。
剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠4例临床分析【关键词】剖宫产瘢痕;妊娠；并发症剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠简称剖宫产瘢痕部妊娠(cesarean scar preancy，CSP)，是剖宫产术后远期并发症之一，临床少见。
但随着近年来剖宫产率的不断攀升，其发病率有升高的趋势。
此病可引起子宫破裂、腹腔内大出血，临床易误诊为不全流产、宫颈妊娠等。
我院自2003年6月～2008年8月共收治此类病例4例，现回顾分析如下。
临床资料1.一般资料回顾2003年6月～2008年8月我院收治的4例剖宫产瘢痕早期妊娠患者临床资料，年龄23～38岁，平均31岁。
均有1次剖宫产史，剖宫产方式均为子宫下段横切口。
剖宫产至发病时间最短1年，最长10年，平均5年。
患者均无心、肺、肝、肾等慢性疾病。
4例患者均有停经史，停经时间最短50天，最长62天，平均57天。
停经后1例有少量阴道出血，阴道出血时间在停经后40～62天， 1例有突发性大量阴道出血，阴道出血时间在停经后52天，2例无阴道出血。
4例患者临床诊断仅2例考虑“子宫瘢痕妊娠”，其余2例误诊为“不全流产”及“宫内早孕”。
2.辅助检查4例患者均行腹部超声检查，均提示子宫前壁下段见孕囊或中强回声团块，大小约2.0 cm×1.98 cm～5.4 cm×5.7 cm不等；尿HCG均为阳性。
3.治疗及预后4例患者均入院治疗，1例因“不全流产”刮宫手术后阴道反复出血，宫腔填塞纱条无效后，行次全子宫切除术；1例因阴道间断性出血，开腹行子宫瘢痕处病灶切除术；1例口服米非司酮和甲氨蝶呤（MTX）肌肉注射治疗，待血HCG下降到正常水平后行刮宫术，上述3例患者均预后良好，痊愈出院。
另1例口服米非司酮和MTX肌肉注射治疗，血HCG下降到正常水平后未刮宫，随访6个月，无阴道大出血，超声提示子宫峡部不均质回声完全消失。
讨论剖宫产术后子宫下段瘢痕处妊娠其临床结局有两种：①孕卵若向宫腔或宫颈处生长，则可形成前置胎盘或胎盘低置，也可能妊娠早中期即发生胎盘植入。
剖腹产术后子宫瘢痕妊娠临床分析摘要】目的：探索剖腹产术后子宫瘢痕妊娠的诊治方法并对该治疗方法的临床效果进行评价。
方法：回顾性分析我院2014—2015年收治的21例剖宫产后子宫瘢痕妊娠患者的诊断方式、治疗方法及血绒毛膜促性腺激素结果。
结果：单纯应用甲氨蝶呤治疗的有5例（23.8％），子宫动脉栓塞＋人工流产术治疗的有9例（42.9％），腹腔镜下直接切除子宫瘢痕妊娠部位清除病灶有4例（19.0％），采取经阴道瘢痕妊娠病灶清除术3例（14.3％），所有患者均获得满意的治疗效果，无一例患者行子宫切除术。
结论：通过完善的产前检查工作尽早诊断利于医生科学合理把握相关剖宫产指征，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断运用超声检查便捷可靠，手术或保守治疗是治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的可靠方法。
【关键词】剖宫产：子宫瘢痕妊娠；治疗效果【中图分类号】R714.22 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）01-0075-02临床中将种植于剖宫产后瘢痕处的孕卵妊娠定义为剖宫产瘢痕妊娠[1]，作为特殊异位妊娠的剖宫产瘢痕妊娠是一种对产妇生命健康产生严重危及的临床常见急症，在临床医疗技术不断发展进步的今天，越来越多女性选择剖宫分娩，但随之产生的剖宫产瘢痕妊娠发生率也随之上升，子宫破裂、阴道不规则大出血等是瘢痕妊娠的主要伴随表现，正确选择剖宫产是降低该症发生率的关键，本文对2014—2015年我院收治的21例剖宫产后子宫瘢痕妊娠患者的诊治方法、β-HCG结果等进行回顾性分析，现报道如下。
1.一般资料与方法1.1 一般资料收集我院2014—2015年收治的21例剖宫产后子宫瘢痕妊娠患者基本临床资料，本次所选病例的剖宫产术式均为子宫下段横切，本组患者年龄24～36岁，平均年龄（28.4±2.5）岁，本次患者病发时间与上次剖宫产间隔时间为8个月～5年，平均间隔时间为（3.6±1.5）年，21例患者均有停经史，停经时间为42～116d，平均时间为（62.3±5.8）d。
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠６例临床分析【中图分类号】R714.22 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）23-0142-02子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠(cesareanscarpregnancy CSP）是指子宫下段剖宫产、子宫复旧后子宫峡部瘢痕处妊娠, 是位于子宫体腔以外的异位妊娠。
近年其发生率明显增加, 可以引起子宫破裂、大出血等严重并发症。
其临床表现、诊断与治疗均具有一定的特征性。
因此, 被视为一种特殊而严重的异位妊娠。
2012年分析了收治的６例患者的临床资料，并对其临床表现、诊断与处理等方面进行探讨，现报道如下。
１临床资料1.1 一般资料本组6例，年龄31～38岁；均有1次剖宫产史。
剖宫产距发病间隔4年～7年。
６例均有停经史，且尿妊娠试验均阳性，3例停经40+d，当地医院行清宫术，术后均一直有阴道流血而收入院；2例停经40d，有阴道流血；1例行药物流产，未见组织物排出，3个月未来月经收住入院。
1.2 诊断与治疗６例患者入院后均完善各项辅助检查，其中１例药物流产宫腔内残留，行宫腔镜胚胎植入电切术，另5例均行双侧子宫动脉栓塞介入化疗MTX100mg，治疗后动态观察血β-HCG下降情况和B超查包块缩小情况，下降明显。
２讨论妊娠胚囊种植于剖宫产后子宫瘢痕处是一种少见而危险的情况，是子宫肌层妊娠中的一种特殊类型。
由于剖宫产瘢痕引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后，滋养细胞可以直接侵入基层。
关于剖宫产瘢痕妊娠的病因学目前尚不十分清楚。
可能与剖宫产术后子宫切口愈合不良，过度刮宫，瘢痕形成，瘢痕宽大，子宫内膜炎，孕卵游走过快或发育缓慢至峡部着床等有关。
临床特点与诊断：本病临床特点表现无特殊性。
常见的早期症状为短暂停经后阴道少量不规则流血。
患者大多被诊断为难免流产或宫内早孕而行刮宫术，致术中或术后发生无法控制的阴道大出血被迫行子宫全切术而使妇女失去生育能力。
妇科超声检查特别是阴道超声检查是诊断本病的可靠依据。
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠4例临床分析例1，44岁，孕3产2，末次妊娠为4年前剖宫产。
因停经40d，自行药物流产，未见绒毛组织排出，阴道淋漓流血20余天就诊于我院，阴道超声提示不全流产，血β-HCG78.8mIU/ml。
行诊刮术中发生泉喷样出血，停止操作，纱布填塞压迫止血，复查超声不除外CSP而行剖腹探查术，术中见：子宫前壁峡部膨大、增粗，剖宫产瘢痕部位突起紫黑色包块，直径7cm，张力大，包块两侧已达瘢痕边缘，瘢痕中部及右侧瘢痕角部病灶已侵透肌层，达浆膜层。
患者要求保留子宫，行病灶楔形切除+子宫修补术。
术后病理：CSP。
例2，37岁，G2P1，剖宫产史7年，因“停经47天，阴道流血5天”就诊于我院。
停经37天自测尿妊娠试验阳性，停经42天出现无痛性月经量阴道流血。
经阴彩超：子宫前壁瘢痕处探及一2.1cm某1.8cm囊状液性暗区，略突向宫腔，相应肌壁厚约0.6cm，CDFI：包块周围探及较丰富血流信号。
血β-HCG2409mIU/ml。
拟诊“CSP”收入院。
考虑为CSP2型，与患者充分知情同意后试行米非司酮+米索前列醇药物流产，未见胚胎组织排出，行宫腔镜检查，见子宫瘢痕处可见血块及不规则紫黑色包块，直径3.0cm，距宫颈外口约4cm。
在超声监护下行吸宫术，术中给予缩宫素40u静滴，出血约50ml，检查吸出物可见妊娠囊样组织。
术后3天查血β-HCG279.5mIU/ml，痊愈出院。
出院诊断：CSP。
例332岁，孕2产1，剖宫产史4年。
因停经40d，因药流不全行刮宫术，术中阴道大出血转本院，阴道B超提示CSP。
入院后阴道流血减少，测β-HCG7682mIU/ml，给予MT某80mg肌注。
次日行妇科检查时发生阴道大出血，急症手术，术中见子宫瘢痕右侧妊娠已达浆膜层。
行子宫瘢痕病灶楔形切除术+子宫修补术。
术后病理诊断：子宫瘢痕妊娠。
例431岁，孕4产1，剖宫产史5年。
因停经44d，阴道不规则流血2天，阴道B超提示宫腔下段剖宫产切口处探及一囊状结构，范围约2.5cm某1.5cm，未见胎芽及心管搏动，囊状结构外缘距子宫浆膜层约0.4cm。
剖宫产术后子宫峡部妊娠4例分析
【摘要】目的探讨剖宫产术后子宫峡部妊娠的病例特点及保守治疗的方法。
方法回顾性分析1999年1月—2005年9月我院收治的4例子宫峡部妊娠患者临床资料。
结果 4例患者2例有流产史。
3例患者采用肌肉注射氨甲喋呤（MTX）+米非司酮片口服+清宫治疗成功。
1例因误诊为“胚胎停育”行钳刮术，大出血休克行子宫全切术。
结论有剖宫产史的患者再孕时，发生子宫峡部妊娠的危险增多。
氨甲喋呤肌注+米非司酮片口服是有效的保守治疗方法。
【关键词】剖宫产术后；子宫峡部妊娠；临床分析
剖宫产术后子宫峡部妊娠罕见，但近年来，随着剖宫产的增加，此病发生日益增多。
此病临床表现各异，常因临床误诊行人工流产、药物流产或清宫时出现严重大出血，甚至休克，危及患者生命而得以诊断。
我院1999年1月—2005年9月共收治此类患者4例，1例行子宫全切术，其余3例均保守治疗成功，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
4例患者年龄27～38岁，4例有子宫下段剖宫产史，2例有人工
流产史，剖宫产距本次妊娠时间最长9年，最短15个月。
1.2 临床表现及诊断
患者均有停经史，停经时间为39～88d，3例有阴道不规则流血，流血时间最长21d，最短3d，1例无阴道流血。
4例患者尿HCG均为阳性，血HCG 572.40～2086.3 mIU·mL-1不等，3例治疗前均以B超确诊，1例剖腹探查时确诊。
1.3 治疗方法
入院时若无阴道活动性出血，可采用保守治疗。
采用氨甲喋呤（MTX）+米非司酮片+清宫的治疗方案，MTX 25mg隔日1次，肌肉注射，共1～2周，同时口服米非司酮片50mg Bid×3～5d每周复查血HCG，治疗过程中监测肝、肾功能、血白细胞、血红蛋白、血小板数量，依血HCG下降情况及患者对MTX的毒副反应，决定是否继续用药，当血HCG降至治疗前的一半或更低时，B超提示病灶局部无明显血流信号者，可在B超监护下行清宫术，术后预防感染，对症支持治疗，每周复查血HCG至正常。
保守治疗过程中若发生难以控制的大出血则依具体情况及医疗技术情况进行子宫切除术或次全子宫切除术。
2 结果
2．1 保守治疗
4例患者中，3例患者保守治疗成功，其中1例服用米非司酮第4天出现阵发性腹痛，阴道有胚胎组织样物排出，出血约300mL，立即开放静脉通道，B超监护下行清宫术，术中感子宫下段膨大似山洞样，术后宫腔填塞碘伏纱布，术中出血约200mL。
病理回报，凝血块中见绒毛，结合临床符合子宫峡部妊娠，另2例治疗2周后B超监护下行人流术。
病理送检组织中见绒毛，结合临床符合子宫峡部妊娠，术中均出血不多，约20～30mL。
此3例在术后2～3周复查血HCG均正常。
2．2 手术治疗
1例入院时诊断为“胚胎停育”，予以口服米非司酮片75mg，qd ×2d，第3天口服米索前列醇片0.6mg，12h后患者自觉下腹憋痛及多量阴道流血，查宫口容指，给予钳刮术、术中大量新鲜血液涌出，血压下降，立即手术，术中探查见：子宫体正常大小，下段扩张。
剖宫产切口偏左侧有紫蓝色突起，但浆膜层完整，双侧附件正常，遂行子宫全切术。
术后大体标本见：子宫体正常，子宫下段至宫颈端前壁偏左见一直径约5cm的坏死胚胎组织。
术后病理回报子宫峡部妊娠。
术
后诊断子宫峡部妊娠。
3 讨论
子宫峡部妊娠指孕卵在组织学内口与解剖学内口之间着床和发育。
炎症、瘢痕可影响孕卵的游走，生长发育迟缓或过快致受精卵着床于子宫峡部；另外，可能与剖宫产术中切口缝合不当有关，如缝线间的距离太宽或太狭，切口创缘未对齐，或炎症感染，局部愈合不良致使孕卵着床［1］。
近年来，由于宫腔操作手术的增加，此病发病率有上升趋势［2］。
子宫峡部肌层较体部薄弱，内膜发育不良，加上剖宫产时对内膜的损伤，孕卵着床后易发生底蜕膜缺损，胎盘绒毛易植入肌层，而子宫瘢痕部位肌层薄弱收缩力差，弹性降低，均不利于孕卵的发育，故常在妊娠早期出现不规则阴道流血，与先兆流产或其他异位妊娠临床表现相似，常因误诊行宫腔操作时出现难以控制的大出血。
本文3例有不规则阴道流血，均无腹痛，提示腹痛不是子宫峡部妊娠的典型症状。
子宫峡部妊娠高危因素有：（1）孕卵发育迟缓。
（2）与人工流产、中期引产、剖宫产及宫内节育器等干扰孕卵的正常着床有关。
（3）子宫蜕膜血管生长缺陷，多胎产、多次刮宫、高龄、子宫瘢痕增加其危险性，多次刮宫或分娩，可损伤子宫内膜。
有停经史，阴道不规则出血，妇检时出血量较多，宫颈外观大致正常，子宫下段膨大，部分患者无明显下段膨大，尿HCG（+）需考虑此病，超声是目前诊断子宫峡部妊娠的主要方法。
另外在未行B超检查的情况下，如探宫深或人流术中
出现喷射状出血，也应高度怀疑本病。
治疗的目的是排出妊娠产物，尽量保留患者生育功能。
因盲目刮宫常导致难以控制的大出血，故应为禁忌。
本组1例术前误诊行钳刮术致术中大出血休克而行子宫全切术，给患者留下终身遗憾。
余3例均行保守治疗成功，我们应用MTX和米非司酮片联合治疗，MTX直接杀死绒毛，使其失去活性，米非司酮可减少胎盘的血供，使绒毛和脱膜组织缺血、变性、坏死，易剥脱。
张更等建议在无手术条件的医院，可疑峡部妊娠大出血时，在基本完整刮出绒毛后即应停止搔刮，予促宫缩及止血治疗［3］，也可给予碘伏纱条宫腔填塞止血［1］。
为减少此类疾病的发生，应降低剖宫产率，减少人工流产，认识并重视本症，早期诊断，避免盲目行人工流产术是防止大出血发生的重要措施。
【参考文献】
［1］张琴芳，杨梅丽，上宫雪军.子宫腔下部妊娠保守治疗八例临床分析［J］. 中华妇产科杂志，2003，38（7）:431-432.
［2］孙玉英. 剖宫产术后子宫峡部妊娠3例分析［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2005，21(2):68.
［3］张更. 子宫下段妊娠人工流产术中大出血临床分析［J］. 福建医药杂志，2002，25（4）：131-132
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