07-自动化腹膜透析(APD)

自动腹膜透析传统上分为经典的间歇性腹膜透析IPD、CCPD、夜间间歇性腹膜透析NIPD和潮式腹膜透析TPD等。

APD的应用大大缓解了患者白天腹透治疗对生活和工作的影响，也在很大程度上解放了有限的医护医疗资源，因此它是一种更加符合生理模式的腹膜透析方法。

与CAPD相比，虽然技术要求较高，但是APD更易达到目标超滤量而独立于腹膜转运特性，更易于达到透析充分性、腹内压较低、相关并发症发生率较少、腹透相关性腹膜炎发生率较低等。

(1)间歇性腹膜透析(IPD)若采用人工方法，即每日交换10～20次不等，每次l h，当日结束后腹腔内不留腹透液。

若采用机器方法为每日交换20次，每次30 min(包括流入时间5 min，流出时间10 min，留置时间30 rain)每次灌入腹透液2 L。

每周数次，通常不是每日进行。

治疗可以在家中或病房进行。

由于IPD存留腹腔时间短，在腹膜两侧的溶质的浓度差大，故能在短时间内清除水、毒素，纠正酸中毒及电解质紊乱，适用于急性肾衰竭或慢性肾衰竭开始CAPD前2周的过渡时期。

IPD每周尿素清除率约为60 L。

(2)持续循环腹膜透析（CCPD）CCPD是使用自动循环腹膜透析机每晚交换3～5次；每次灌液量2 L左右，每次2．5～3 h；最后灌人2L低张腹透液，保留整个白天。

因此患者白天可活动。

整个治疗经过和CAPD正好相反。

相同透析剂量下CCPD对小分子溶质清除率稍<CAPD，CCPD 每周尿素清除率约为57 L。

通过增加交换剂量、夜间交换次数或临时白天交换均可提高透析效率。

CCPD亦可白天进行，称白天自动化腹膜透析(DAPD)。

(3)夜间间歇性腹膜透析（NIPD）NIPD是在晚上进行的一种IPD腹透模式，通常使用腹膜透析机每晚交换8～10次，每次灌液量2 L，每次1 h左右，整个腹透过程持续8---12 h。

无尿患者一般需要较大的治疗剂量，白天腹腔内不留液体。

与晚上循环白天留腹的平均转运腹透患者相比，白天干腹对小分子溶质的清除率降低20％左右。

XXXX医院自动化腹膜透析操作规程一、APD适应证及禁忌证二、APD治疗处方设定和调整三、APD治疗模式的选择四、APD常见问题原因及处理方法五、APD相关并发症及处理办法六、APD随访管理自动化腹膜透析（APD）是肾脏替代治疗的重要手段，因其具有使用方便、透析剂量灵活、小分子溶质清除能力强、患者社会回归性好等优点，日益被关注。

本操作规程主要包括APD的适应证和禁忌证、处方设定、模式选择、常见问题、相关并发症、随访管理等六个方面。

一、APD适应证及禁忌证1.APD适应证APD的适应证和常规腹膜透析的适应症相同：①ESRD、急性肾损伤（AKI）；②某些药物和毒物中毒；③难治性充血性心力衰竭；④急、慢性肝功能衰竭或重症胰腺炎。

2.APD的优势APD优势有两点，分别为疗效优势和操作优势。

①高转运或高平均转运腹膜特性者、AKI、避免过高腹内压等患者有较好的疗效优势。

②操作优势包括：工作、学习等原因致白天无法执行多次换液者；儿童ESRD患者；需要辅助腹膜透析操作的患者；患者倾向性选择。

3.APD禁忌证APD的禁忌证可分为绝对禁忌证和相对禁忌证，与常规腹膜透析基本相同。

二、APD治疗处方设定和调整1.APD初始处方的设定（1）治疗时长：综合患者和所使用的APD功能设定APD治疗时长。

（2）夜间交换次数：建议夜间交换次数为3-5次。

（3）日间长时间留腹：多数残余肾功能较低或已完全丢失的患者需进行日间长留腹，以增加时间依赖的溶质（尤其是中分子溶质）清除率。

目前APD患者的治疗推荐意见参考持续非卧床腹膜透析患者，而后者每天透析24h。

（4）腹透液浓度：APD初始腹透液浓度选择各不相同，取决于患者的容量状态和残余肾功能。

2.处方调整（1）增加溶质清除率APD患者需要增加溶质清除率时，可考虑以下方法：①延长夜间单个循环的留腹时间；②增加夜间单个循环的留腹容量；③增加夜间换液次数；④增加腹膜透析超滤量；⑤如为夜间APD治疗，白天可增加1-2袋腹透液交换。

自动腹膜透析1APD的概念自动腹膜透析(automated peritoneal dialysis,APD)是一广义概念，泛指所有利用腹膜透析机进行腹透液交换的各种腹膜透析形式。

自动腹膜透析治疗方案多种多样，主要包括持续循环式腹膜透析（continuous cyclic peritoneal dialysis, CCPD);间隙性腹膜透析(intemittent peritoneal dialysis, IPD );夜间间隙性腹膜透析(nightly intermittent peritoneal dialysis, NIPD)和潮式腹膜透析(tidal peritoneal dialysis, TPD) 临床上还可将各种透析方案组合使用，以提高透析效果。

2APD的发展60年代初期，华盛顿大学的Freel. S. T.Boe第一个尝试在腹膜透析时用机器进行透析液的自动传输。

他发明的装置包括一个40升的大玻璃容器瓶用来盛已消毒的无菌透析液，一个自动螺旋管来传输透析液并由一个开关控制透析液进人腹腔，这种装置可用于肾衰病人的家庭透析治疗，能在晚上进行操作。

Norman Laker在1966年报道了他发明的另一种装置，装置使用2升的已消毒的瓶装透析液和一个柔韧的塑料储存袋，其优点是能检侧进人腹腔的透析液容量，在透析液灌入腹腔前对其进行加温。

Laker的循环机就是以后产生的各种循环机的前身，Norman Laker也成为APD的先驱。

而最早商业化的循环机是由美国医疗设备公司制造。

循环机最初设计是用来实施间隙性腹膜透析(IPD). Popovich和Moncrief在1976年介绍了平衡式腹膜透析概念，随之形成了持续性不卧床腹膜透析(CAPD)方式，随后塑料袋装透析液问世，腹膜透析作为慢性终末期肾衰病人的维持治疗方式又引起人们的兴趣。

在70年代末期，美国学者Diaz-Buxo和Suki等开始尝试改进循环机以适合用循环机进行持续平衡式腹膜透析。

自动化腹膜透析患者腹膜功能评估腹膜透析患者的腹膜转运特性一定程度决定了腹膜对溶质转运和超滤的能力。

临床上通过腹膜平衡试验（PET）在一定条件下测定腹透液及血液中肌酐及葡萄糖浓度的比值，推测腹透患者的腹膜转运特性。

不同于CAPD，APD患者是夜间短时留腹交换，进行PET试验前一天需要更换透析方案。

因此，透析充分性评估留取24小时腹透液和腹膜平衡试验不能紧接着进行，而是必须分开不同时间分别留取标本。

APD腹膜平衡试验包括两个部分：PET试验前的留腹方案；次日上午进行4小时PET操作。

APD患者PET试验前的留腹方案不同于CAPD，而次日的PET操作流程及结果评判与常规CAPD是相同的。

一、腹膜平衡试验前留腹方案方案1：在进行PET的前24小时，腹透方案从平时的APD改为CAPD，CAPD 夜间长时间留腹时间为8~12小时。

需要记录夜间的留腹时间，灌入腹透液的葡萄糖浓度、灌入量和引流量。

夜间留腹引流出来的腹透液要充分混匀，留取标本检测肌酐和尿素氮水平。

方案2：PET前一夜仍然进行常规的APD，但是时间比平时提前几个小时（比如从19时开始）。

将机器设为白天“湿腹”，并在清晨4时~5时使用“最后一袋”的选项。

灌入腹透液的葡萄糖浓度和容量与常规CAPD进行PET前一夜的要求相同。

二、标准PET操作流程1.准备腹透液准备2.5%葡萄糖腹透液2L，加热到37℃。

2.引流、计量过夜腹透液充分引流过夜的腹透液，测定其引流量并留取标本。

3.灌入腹透液将2.5%葡萄糖腹透液2L灌入腹腔，让患者尽可能左右翻身，变换体位。

记录灌入时间。

4.留取0/2小时腹透液标本在腹透液留腹0小时和2小时分别留取腹透液标本。

0小时定义为腹透液灌入结束时。

标本具体留取方法为：从腹腔中引流200ml到引流袋中，晃动2~3次让标本充分混匀，抽取10ml透析液测定肌酐、尿素氮和葡萄糖浓度，剩下的190ml再次灌回腹腔。

5.留取血液标本留腹2小时，抽取血标本，检测血清肌酐、尿素氮和葡萄糖水平。

自动化的腹膜透析，人性化的治疗模式，腹膜透析患者实现”正常生活“不是不可能自动化· 人性化·正常生活肾病一科┃ 山西省中西医结合医院腹膜透析│治疗近年来，肾病患者人数增长很多，腹膜透析是终末期肾病患者的肾脏替代治疗方式之一，腹膜透析患者可以选择以下两种方式：连续不卧床腹膜透析（CAPD）和自动化腹膜透析（APD），两种方式各有优势特点。

自动化腹膜透析（APD）与连续不卧床腹膜透析（CAPD）相比，还有以下优势：1.设备操作简便易实施，可夜间由医务人员进行操作，减轻患者的自身负担。

2.处方设置灵活，可根据患者病情提供个体化治疗，灵活选择治疗模式每次注入量、交换次数、腹透液种类和浓度、治疗时间，并能够准确记录灌注量、停留时间、引流时间、流出量及透析液温度等。

3.减少了交换透析液过程中的大量手工操作，降低了感染机会，使腹膜炎的发生风险明显下降。

4.腹膜透析超滤量和毒素清除率高。

5.配备完整的控制监测报警系统，确保透析安全有效。

山西省中西医结合医院肾病一科已形成管理腹膜透析患者诊疗模式，科室人员每周及时对患者在家里腹透情况进行追踪随访，专职医护人员在线答疑，定期组织“肾友会”，并成立了“腹膜透析专科护理小组”，安排专职腹透医生、护士对患者进行腹膜透析知识宣教及腹膜透析技能指导，建立了从腹膜透析诊疗到宣教、答疑、随访的多维度诊疗环境。

肾病一科自配置全自动腹膜透析机以来，为腹膜透析患者提供了方便的绿色通道，在不影响患者白天的正常活动的情况下，夜间进行腹膜透析，使透析更稳定、充分、均衡，是腹膜透析患者能够回归正常生活、工作的一种选择。

◆◆◆相关知识自动化腹膜透析（APD）是一项近年来飞速发展的腹膜透析技术，其操作过程由一台全自动腹膜透析机完成，主要是利用全自动腹膜透析机取代人工操作，机器按照预先设置，进行自动换液透析。

自动化腹膜透析（APD）治疗既方便又省心，一般患者在夜间睡觉的时候进行，白天可以像正常人一样上班、上学，可减轻换液操作负担，提高透析质量，减少并发症，帮助腹膜透析患者提高生活质量，让其更好地回归社会。

自动化腹膜透析初始处方设定与调整APD的透析模式及透析剂量应强调个体化。

个体化腹膜透析处方的制订和调整有助于达到充分透析，提高患者生存率和生活质量。

一、APD初始处方的设定APD初始处方主要依据患者的临床状况（特别是容量状态）、身材及残余肾功能，并结合患者的饮食习惯、生活方式等进行设定。

体表面积大的患者需要较大的透析剂量，残余肾功能好的患者可考虑从较低的透析剂量开始，一般首先从1.5%葡萄糖浓度的腹透液开始，密切观察患者腹透超滤量与容量状态的变化，如果容量超负荷不能通过其他方法纠正，可以适当提高腹透液的葡萄糖浓度。

1.残余肾功能（1）残肾肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）>2ml/min，推荐处方：NIPD，（2.0~2.5）L×（4~5）次，10小时（夜间）。

（2）残肾GFR≤2ml/min，推荐处方：CCPD，（2.0~2.5）L×（4~5）次，10小时（夜间）+2.0L×1次（日间）。

2.体表面积体表面积（body surface area，BSA）影响患者所需的透析剂量。

一般体表面积大的患者需要较大的透析剂量。

紧急起始腹透的APD处方：2005年欧洲最佳实践指南（EBPG）和2010年国际腹膜透析协会（ISPD）指南均指出，行腹透置管术后如需早期开始透析，可采用卧位低容量的透析方式。

APD处方灵活，可通过调整留腹容量降低腹腔内压力，对切口愈合影响较小，能够有效减少腹透相关并发症，故目前紧急起始腹透的透析处方多为APD模式，并根据患者的残余肾功能、体表面积和临床情况制订透析处方。

可参考国外学者建议（表12-1），根据患者实际临床情况进行调整。

国内常用处方：单次留腹容量1.0~1.5L，总循环治疗时间10~12小时，透析总剂量8~10L/d。

逐渐增加留腹容量，2周后开始维持性腹透治疗。

二、APD处方调整通常在腹透4周后进行初次腹膜平衡试验，同时进行透析充分性评估，根据评估结果调整透析处方，直至达到治疗目标。

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