ICU成人急性肝衰和慢性肝衰竭急性发作的治疗指南(中文)-执行概要

重症医学的急性肝功能衰竭的治疗急性肝功能衰竭（Acute Liver Failure，简称ALF）是指在没有结构性慢性肝病的基础之上，突然发生的肝脏功能衰竭。

临床症状包括黄疸、腹痛、意识改变、肝性脑病等。

这是一种危急病情，治疗难度较大。

而在重症医学中，治疗ALF主要包括药物治疗、肝移植、人工肝等方法。

药物治疗是ALF的初级阶段的主要治疗方法。

常用的谷氨酸传递酶原抗体（Antibody against glutamic-pyruvic transaminase precursors，简称PGIA）和去甲肝素（N-acetylcysteine，简称NAC）等药物。

PGIA是一种特异性抗体，能够中和自身谷氨酸传递酶原，减少肝损伤。

而NAC则可以通过抗氧化作用调节肝脏内氧化还原平衡，再生谷胱甘肽，减轻肝脏损害。

此外，还可以使用糖皮质激素、抗病毒等药物，但这些药物的有效性和副作用仍需进一步研究和探讨。

如果排除了可能导致肝功能损伤的原因，严重的ALF患者常常需要考虑肝移植手术。

肝移植是将健康的肝脏移植到郁闭了的患者身上，这不仅需要找到身体匹配的合适的供体，还要维护术后移植的免疫平衡。

早期肝移植对于无法治愈的ALF患者的生命有着决定性的影响，但是由于供体紧缺和手术风险大，临床应用受到了很大限制。

后来出现了人工肝技术，成为替代性治疗方法。

人工肝是一种可替代肝功能的外科手术，通过模拟肝功能，清除血中的毒素和废物，保证患者体内内环境平衡，增加肝移植存活率。

人工肝分为两种类型：基于生物的人工肝和基于工程的人工肝。

基于工程的人工肝相对来说更加稳定，这种人工肝基本上不需要维修，能够不断的清除毒物，能够有效地减少肝移植手术的需求，使得肝脏功能衰竭患者能够得到即时的治疗和救治。

总的来说，急性肝功能衰竭的治疗需要综合考虑患者个体情况、所处的病情阶段以及治疗手段等一系列因素，同时咨询专业的医生和医疗机构也是非常重要的。

在重症医学中，药物治疗、肝移植、人工肝都是治疗急性肝功能衰竭的重要手段，保证及时、准确的诊治能够有效地挽救患者的生命，实现及时治疗的效果。

可编辑修改精选全文完整版肝衰竭诊治指南（2018年版）《肝衰竭诊治指南（2018年版）》（简称《指南》）旨在使医生对肝衰竭的诊疗有进一步了解，并做出较为合理的决策，并非强制性标准。

鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，本指南不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。

因此，在针对具体病情，临床医生应参照本《指南》，并充分了解肝衰竭的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。

随着对肝衰竭发病机制及诊断、治疗研究的逐渐深入，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。

1 肝衰竭的定义和病因1.1 定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。

1.2 病因在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是HBV），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。

儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。

肝衰竭的常见病因见表2。

2 肝衰竭的分类和诊断2.1 分类基于病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭( ACLF或SACLF）和慢性肝衰竭（CLF）（表3）。

2.2 组织病理学表现组织病理学检查在肝衰竭诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有较高的风险，在临床工作中应特别注意。

肝衰竭发生时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程的不同而不同。

按照坏死的范围程度，可分为大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3），亚大块坏死（约占肝实质的1/2～2/3），融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。

在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死病变。

《肝衰竭诊治指南（2018年版）》要点肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。

多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。

1肝衰竭的定义和病因1.1 定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。

1.2病因在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。

儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。

肝衰竭的常见病因见表2。

2 肝衰竭的分类和诊断2.1 分类基于病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF或SACLF）和慢性肝衰竭（CLF），见表3。

2.2 组织病理学表现肝衰竭发生时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程的不同而不同。

2.2.1 急性肝衰竭肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。

2.2.2 亚急性肝衰竭肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。

2.2.3 慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。

2.2.4 慢性肝衰竭弥漫性肝脏纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。

2.3 临床诊断肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。

2.3.1 急性肝衰竭急性起病，2周内出现度及以上肝性脑病（按级分类法划分）并有以下表现者：（1）极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；（2）短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素（TBil）≥10×正常值上限（ULN）或每日上升≥17.1μmol/L；（3）有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）≤40％，或国际标准化比值（INR）≥1.5，且排除其他原因；（4）肝脏进行性缩小。

肝衰竭诊治指南（2018年版）：治疗篇肝衰竭的治疗目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。

原则上强调早期诊断、早期治疗，采取相应的病因治疗和综合治疗措施，并积极防治并发症。

肝衰竭诊断明确后，应动态评估病情、加强监护和治疗。

1.内科综合治疗1.1一般支持治疗（1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担（Ⅲ），病情稳定后加强适当运动。

（2）加强病情监护（Ⅲ）：评估神经状态，监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度，记录体重、腹围变化、24 h尿量、排便次数，性状等；建议完善病因及病情评估相关实验室检查，包括PT/INR、纤维蛋白原、乳酸脱氢酶、肝功能、血脂、电解质、血肌酐、尿素氮、血氨、动脉血气和乳酸、内毒素、嗜肝病毒标志物、铜蓝蛋白、自身免疫性肝病相关抗体检测、球蛋白谱、脂肪酶、淀粉酶、血培养、痰或呼吸道分泌物培养，尿培养；进行腹部超声波（肝、胆、脾、胰、肾，腹水）、胸片、心电图等物理诊断检查，定期监测评估[10]。

有条件单位可完成血栓弹力图、凝血因子V、凝血因子Ⅷ、人类白细胞抗原（HLA）分型等。

（3）推荐肠内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食。

肝性脑病患者详见“肝性脑病”部分。

进食不足者，每日静脉补给热量、液体、维生素及微量元素（Ⅲ），推荐夜间加餐补充能量。

（4）积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子（Ⅲ）。

（5）进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症（Ⅲ）。

（6）注意消毒隔离，加强口腔护理、肺部及肠道管理，预防医院内感染发生（Ⅲ）。

1.2对症治疗●护肝药物治疗的应用推荐应用抗炎护肝药物、肝细胞膜保护剂、解毒保肝药物以及利胆药物。

不同护肝药物分别通过抑制炎症反应、解毒、免疫调节、清除活性氧、调节能量代谢、改善肝细胞膜稳定性、完整性及流动性等途径，达到减轻肝脏组织损害，促进肝细胞修复和再生，减轻肝内胆汁淤积，改善肝功能（Ⅲ）。

慢加急性肝衰竭的管理指南在肝硬化和慢性肝病患者中，慢加急性肝衰竭（Acute-on-Chronic Liver Failure，ACLF）正在成为主要的死亡原因，ACLF患者的预后普遍较差。

2022年2月，美国胃肠病学会发布临床指南，对慢加急性肝衰竭的定义、评估和治疗进行了阐述和更新。

ACLF的定义慢加急性肝衰竭是指慢性肝病患者（伴或不伴肝硬化）发生的一种潜在可逆的疾病，在没有基础肝病治疗、肝脏支持治疗或肝移植的情况下，与多器官衰竭和死亡（3个月内）可能性有关。

通过慢性肝病、血清胆红素升高和INR延长，可以识别ACLF；存在肾、肺、循环或脑衰竭支持ACLF诊断。

可以采用EASL-CLIF序贯器官衰竭评估评分或NACSELD器官衰竭评分来评估器官衰竭的严重程度。

微生物组成和微生物来源的代谢物可用作ACLF发展和预后的生物标志物，并进一步验证。

器官衰竭的管理1. 脑衰竭推荐意见：（1）对于ACLF住院患者，建议使用短效右美托咪定进行镇静，与现有的其他药物相比，可缩短拔管时间（极低质量，有条件推荐）。

（2）对于已经接受最佳治疗的肝硬化合并ACLF患者，由于脑部疾病或呼吸衰竭仍需机械通气，不建议选择肝移植（LT）以降低死亡率（极低质量，有条件推荐）。

此外，对于肝性脑病（HE）3级或4级患者，应同时给予气道护理、评估引起精神状态改变的其他原因、治疗潜在的诱因以及HE经验性治疗。

密切监测疼痛、谵妄和避免使用延长镇静时间的药物对于促进意识恢复很重要。

2. 肾衰竭推荐意见：（1）对于肝硬化合并2-3期急性肾损伤（AKI）的患者，与单纯使用白蛋白相比，建议静脉注射白蛋白和血管收缩剂，以改善肌酐水平（低质量，有条件推荐）。

（2）在没有高分级ACLF的肝硬化合并HRS-AKI住院患者中，建议使用特利加压素（中等质量，有条件推荐）或去甲肾上腺素（低质量，有条件推荐）来改善肾功能。

（3）对于肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎（SBP）患者，建议在抗生素基础上使用白蛋白来预防急性肾损伤和继发器官衰竭（高质量，强推荐）。

ICU成人急性和慢加急性肝衰竭的管理：2020年美国重症医学会指南一、心血管系统1、初始复苏液体的选择▶推荐1：不推荐羟乙基淀粉作为ALF/ACLF患者的初始复苏液体（强推荐，中等证据质量）。

▶推荐2：不建议明胶溶液作为ALF/ACLF患者的初始复苏液体（弱推荐，低证据质量）。

▶推荐3：建议使用白蛋白对ALF/ACLF患者进行液体复苏，特别是当血清白蛋白较低（＜30g/L）时（弱推荐，低证据质量）。

补充：肝衰竭时处在一种心输出量增加和血压下降的高动力循环，其主要机制是外周和内脏血管舒张，多数患者需要液体复苏。

2、血压控制目标及一线血管加压药的选择▶推荐4：建议ALF/ACLF患者平均动脉压（MAP）目标为65mmHg，同时进行灌注评估（弱推荐，中等证据质量）。

补充：平均动脉压=(收缩压+2×舒张压)/3，正常成年人平均动脉压正常值为70~105mmHg。

▶推荐5：对于ALF/ACLF合并休克的患者，建议置入动脉导管进行连续性血压监测（弱推荐，中等证据质量）。

补充：对于休克患者，通过袖带测量血压不够精准。

指南强调了“反复评估”的重要性，建议ALF或ACLF的休克患者放置动脉导管，以动态监测血压。

▶推荐6：建议使用有创血流动力学监测指导ALF/ACLF合并灌注受损患者的治疗（弱推荐，低证据质量）。

▶推荐7：对于充分液体复苏后仍有低血压或正在进行液体复苏也存在严重低血压和组织灌注不足的ALF/ACLF患者，推荐去甲肾上腺素作为一线首选的血管加压药（强推荐，中等证据质量）。

补充：肝衰竭休克状态的典型特征为分布异常。

在脓毒症中一些大型、多中心随机对照研究支持去甲肾上腺素比多巴胺具有更低的心律失常风险。

尽管缺乏对肝衰竭的直接相关研究，但对于脓毒症休克的研究间接表明去甲肾上腺素应是肝衰竭合并休克的一线血管升压药。

▶推荐8：对于充分液体复苏后仍有低血压的ALF/ACLF患者，建议在去甲肾上腺素基础上加用低剂量的血管加压素（弱推荐，低证据质量）。

肝衰竭诊治指南（2012年版）∙作者：协作组办公室∙来源：丁香园∙阅读：14∙日期：2013-10-25肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。

多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。

2005年，美国肝病学会（ AASLD）发布了《急性肝衰竭处理》的意见书（ position-paper）。

2006年 10月，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》，从定义、诱因、分类、诊断和治疗等方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又具中国特色，诊断分型突出了实用性，指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗。

2009年，亚太肝脏研究协会（ APASL）推出了《慢加急性肝衰竭共识》。

2011年， AASLD 发布了《急性肝衰竭指南更新》。

根据国内外最新研究成果，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组再次对我国的《肝衰竭诊疗指南》进行更新。

《肝衰竭诊治指南》（简称《指南》）旨在使医生对肝衰竭的诊治有进一步了解，并做出较为合理的决策，而非强制性标准。

鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，本《指南》不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。

因此，在针对某一具体患者时，临床医生应参照本《指南》，并充分了解肝衰竭的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。

随着对肝衰竭诊断、治疗研究的逐渐加深，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。

本《指南》的制订遵守了循证医学原则，推荐意见所依据的证据共分为 3个级别 5个等级（表 1）。

表 1 证据等级与定义注： *数字越小，证据等级越高。

一、肝衰竭的定义和病因（一）定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。

慢加急性肝衰竭的重症监护治疗慢性急性肝衰竭（ACLF）是一种临床综合征，定义为肝功能急性恶化，与需要重症监护支持的肝外器官衰竭相关，并与高短期死亡率相关。

ACLF 已成为肝硬化和慢性肝病患者死亡的主要原因。

ACLF 具有独特的病理生理学，其中全身炎症发挥关键作用；这为新疗法奠定基础，其中一些疗法目前正在进行临床试验。

重症监护病房 (ICU) 治疗与一般 ICU 人群在某些器官衰竭中应用的治疗相似，但在其他器官衰竭中具有独特的差异特征。

对于预后不良的患者，重症监护管理策略和肝移植（LT）选择应与徒劳的考虑相平衡。

如今，LT 是唯一可以从根本上改善 ACLF 患者长期预后的挽救生命的治疗方法。

这篇叙述性综述将提供对当前对ACLF 的理解的见解，重点是重症监护管理。

核心信息慢性急性肝衰竭（ACLF）是一种临床综合征，定义为肝功能急性恶化，与需要重症监护支持的肝外器官衰竭相关，并与高短期死亡率相关。

ACLF 已成为肝硬化和慢性肝病患者死亡的主要原因。

对于预后不良的患者，重症监护管理策略和肝移植的选择应与徒劳的考虑相平衡。

本文提供对当前对 ACLF 的理解的见解，重点是重症监护管理。

介绍传统上，肝硬化病程的特征是代偿状态和失代偿状态，分别基于是否存在任何并发症，即腹水、肝性脑病（HE）、胃肠道高血压出血或黄疸。

慢性肝衰竭（ACLF）是指可能患有代偿性或失代偿性肝硬化的肝硬化患者亚组，由于已确定或未确定的急性诱发事件，这些患者在急性失代偿（AD）后会迅速进展，从而发展为器官衰竭以及高短期死亡率。

本文将提供对 ACLF 当前理解的见解，重点是重症监护管理。

临床特点定义已经提出超过13 个不同的 ACLF 定义，主要基于个人经验或共识协议。

目前ACLF有四种广泛使用的定义。

本文主要基于欧洲肝脏研究协会-慢性肝衰竭 (EASL-CLIF) 联盟提出的提案，该联盟将 ACLF 定义为“以肝硬化 AD、OF(s) 和高短期死亡率为特征的综合征。