《2018ESC指南：晕厥诊断和管理》解读-1266-2020年华医网继续教育答案-副本20200910181047

急诊科晕厥的处理・• ESC 晕厥指南解读晕厥患者占急诊科患者的3-5%。

在急诊科,疑为晕厥的患者的处理 应该回答以下三个关键问题：（1 ）发现了严重的基础疾病吗? （2）严重 后果的危险是什么？（ 3）患者应该收入院吗?图1为急诊科疑为晕厥患 者的处理和危险分层流程图。

V 晕蹶是到急诊科就诊的主要 原因吗？ —是否 ——晕厥是急性原发病的症状之一〜*2-病因诊断不明确吗？ （在急诊科初步评估后）原发病的诊疗路径1ST诊断明确或具 有高度可能性3-使用危险分层流程图（图6 ） 恰当的治疗图1急诊科疑为晕厥患者处理和危险分层流程图问题1 :在急诊科发现了严重的基础疾病吗？—般来说，晕厥通过主诉可得到确诊。

因此，急诊科I缶床医生的主要目的就是明确基础疾病的诊断,尤其是那些可能导致临床迅速恶化的疾病。

常常是晕厥的基础疾病，与近期的不良事件相关，而并非晕厥本身。

随后的处理主要是治疗这些基础病因。

在急诊科，许多非心血管性疾病(40-45% )和一些威胁生命的心血管疾病显而易见。

表1列举了提彷存在严重基础病因的高危特征和提示良性基础病因的低危特征。

问题2:严重后果的危险是什么？高危特征见表1,如何使用这些危险特征指导随后的处理见图1。

危险分层非常重要，原因有以下两个：(1 )识别可能为低危患者，通过患者教育后就能够离院。

(2 )识别可能为高危的心血管疾病患者，需要紧急检查,可能需要收住院。

高危患者更可能有心源性晕厥。

结构性心脏病和原发性电疾病是晕厥患者SCD和总死亡的主要危险因素。

低危患者更可能是反射性晕厥，预后良好。

直立性低血压患者由于合并严重疾病，与一般人群相比，死亡危险高2倍。

问题3:患者应该收入院吗？因晕厥就诊于急诊科的患者中大约50%被收住院（住院率12-86% ）。

使用临床决策规则和标准化方案未显著改变住院率。

对临床结局的综合评估表明，在接下来7-30天的急诊科观察期间，仅0.8%的患者死亡，而6.9%有非致死性的严重后果，另外3.6%在出急诊科之后发生了严重后果。

欧洲心脏病学会晕厥诊断和管理指南欧洲心脏病学会（ESC）发布了新版晕厥诊断和管理指南。

《医师报》特邀北京大学人民医院丁荣晶教授对其更新要点进行解读。

丁荣晶教授与ACC/AHA/HRS版指南比较，2018ESC版指南对晕厥的分类更加清晰简明，鉴别诊断思路更符合临床，强调对临床短暂意识丧失（TLOC）而不是晕厥的鉴别诊断，新增了短暂意识丧失的急诊评估流程和诊疗路径，并就如何建立门诊晕厥单元给出了具体指导建议。

新指南的专家委员会成员也真正做到了多学科，涉及了急诊医学、内科学、生理学、神经病学、自主神经疾病、老年学、护理学等多个学科，给出的建议更全面、更结合临床实际。

新指南还调整了一些建议的推荐等级，同时提出了许多新的建议和治疗观念，这些将在文中详细叙述。

一分类重构，更新临床概念1.更新定义晕厥的定义较2017ACC/AHA指南没有变动，即由于脑灌注不足引起的一过性意识丧失，其特点是发病快、持续时间短和自行完全恢复。

与2017年ACC/AHA/HRS指南不同的是，新指南更加契合临床，重点强调了“TLOC”的概念，晕厥只是其中的一类临床表现。

TLOC是一种认知状态，患者在短时间内缺乏对自我及所处环境的意识，不能对刺激做出反应，包括4个特征：短暂性、运动控制异常、反应缺失、记忆缺失。

2017年ACC指南将短暂意识丧失分为晕厥和非晕厥两类，分类思路欠清晰，新指南并没有将晕厥作为短暂意识丧失的分类依据，而是根据临床病史分为脑外伤性和非创伤性两大类，对于非创伤性TLOC，进一步根据病因分类为晕厥、癫痫发作、心因性和罕见原因性，分类思路清晰，临床容易判断。

2.明确了晕厥的分类2017版ACC/AHA指南对于晕厥的分类比较杂乱，并没有清晰明确的分类。

2018版ESC指南将晕厥简单分为3类，从概念上以及临床思路上都更加清晰明确，容易理解记忆。

反射性(神经介导的)晕厥血管走性晕厥（VVS）－直立性:站立时出现,坐位时不常发生－情绪性:恐惧,疼痛(躯体或内脏),器械,晕血情境性晕厥－排尿，肠道刺激(吞咽,排便)，咳嗽，打喷嚏，运动后，其他(大笑,铜管乐器演奏)颈动脉窦综合征非经典形式－无前驱症状,和/或无明显诱因,和/成表现不典型直立性低血压(OH)导致的晕厥注意:运动(运动诱发)、餐后(餐后低血压)和长时间卧床休息(去调节)可能会加重低血压。

2018欧洲晕厥诊治指南发布！3月19日，欧洲心脏病学会（ESC）颁布了新版晕厥诊断和管理指南。

2001年ESC发布了第一版晕厥指南并于2004年和2009年进行了修订；2015年，专家组认为有足够的新数据来更新指南，再次启动了指南修订。

新版指南以患者为导向，重点在于治疗，旨在降低晕厥复发风险和减少威胁生命的后果。

更新要点总结与2009版指南相比，新版指南删除了多项III 类建议，并调整了一些建议的推荐等级，同时提出了许多新的建议和治疗观念，详见图1。

图1 2018版晕厥指南中的更新点注释：OH，体位性低血压；POTS，姿势体位性心动过速综合征；PPS，心因性假性晕厥；ARVC：致心律失常性右室心肌病；SVT，室上性心动过速；VT，室性心动过速；HCM，肥厚型心肌病；CSM，颈动脉窦按摩；PCM，身体反压动作；ICD，植入式心脏复律除颤器；ILR：植入式心电事件记录仪；SNRT：窦房结恢复时间；LVEF，左心室射血分数；EPS，电生理检查；AA，抗心律失常；SU，晕厥单元；ED，急诊室晕厥的概念和分类晕厥定义为脑灌注不足导致的短暂性意识丧失（TLOC），特征为起病迅速、持续时间短和可以自行完全恢复。

表1 晕厥的分类晕厥的评估和诊断图2 新版指南对晕厥相关概念的更新和修订晕厥的初始评估要明确下面四个关键问题：（1）事件是TLOC吗？（2）如果是TLOC，是否为晕厥？（3）如果怀疑晕厥，是否有明确的病因学诊断？（4）有无提示心血管事件或死亡高危的证据？图3 晕厥的初始评估和风险分层流程图在急诊室对TLOC的评估需回答下面三个关键问题：（1）是否存在可以识别的严重潜在病因？（2）如果原因不确定，出现严重后果的风险有多大？（3）患者是否应该住院？图4 因TLOC怀疑晕厥的患者在急诊室的管理和风险分层所有患者都应进行完整的病史采集、体格检查（包括立位血压）和标准心电图检查。

怀疑心律失常性晕厥时，应对高危患者进行心电监护。

刘文玲团队解读2018ESC晕厥指南（1）：晕厥定义、分类及鉴别诊断1.定义新指南仍然保留了2009年版对晕厥的定义，即晕厥是由于脑组织缺血导致的短暂意识丧失（T-LOC），意识丧失的特点为发生迅速、短暂、能完全自行恢复。

晕厥与其他许多疾病有共同的临床特征，这一类疾病可归类为TLOC。

新指南对TLOC定义为真正的或貌似意识丧失的一种状态，其特征是：无意识期间记忆缺失、运动控制异常、反应能力丧失、持续时间短暂。

'晕厥先兆'一词用于描述晕厥意识丧失前出现的症状和体征，需注意的是，晕厥先兆或近似晕厥被用于描述类似晕厥前驱症状的情况，但并不出现LOC。

2.晕厥分类、病理生理学新指南仍然沿用了2009年版晕厥分类。

晕厥主要分三种类型，即反射性、心血管性和直立性低血压（OH）导致的晕厥，反射性晕厥和OH是晕厥的两个主要病理生理机制。

病理生理学分类以系统血压（BP）下降为中心，同时伴全脑血流量减少作为晕厥的定义特征。

低血压及全脑低灌注是晕厥的最后通路。

脑血流中断6~8秒就足以引起完全的LOC。

在心脏水平收缩压减低至50~60 mmHg或直立状态下大脑水平收缩压下降至30~45 mmHg就会引起LOC 。

血压是心输出量和外周血管阻力的乘积，任何一方面的降低都会引起晕厥。

然而，在晕厥过程中二者经常同时存在，只是程度不同。

引起外周血管阻力减低的主要因素有三种：第一种交感缩血管反射活动减弱引起血管舒张，这是反射性晕厥的'血管抑制型'；第二种是功能损害；第三种是自主神经系统结构受损，药物引起、原发和继发性自主神经功能障碍。

引起心输出量减少的主要原因有四个。

首先是反射性心动过缓，即所谓的心脏抑制型反射性晕厥。

其次是心律失常和包括肺栓塞/肺动脉高压在内的器质性病变。

第三是由于血容量减少或静脉淤积导致的静脉回流减少。

最后，自主神经衰竭导致的变时、变力功能障碍引起心输出量减少。

需注意的是，这三种机制可能在不同方面相互作用：第一，静脉淤积和静脉回流减少也是引起直立反射性晕厥不恰当反射的一种因素；第二，外周血管阻力降低可能导致膈下血液淤积在静脉系统，从而降低静脉回流，最终降低心输出量。

2018版欧洲心脏病学会晕厥诊断与管理指南解读郭炳彦;李拥军【期刊名称】《河北医科大学学报》【年(卷),期】2018(039)007【总页数】4页(P745-747,封2)【关键词】晕厥;诊断;指南;解读【作者】郭炳彦;李拥军【作者单位】河北医科大学第二医院心内四科,河北石家庄 050000;河北医科大学第二医院心内四科,河北石家庄 050000【正文语种】中文【中图分类】R544.2晕厥是脑灌注不足导致的短暂性意识丧失(transient loss of consiousness，TLOC)，特征为起病迅速、持续时间短和可以自行完全恢复。

晕厥在普通人群中较常见，首次发病多出现在特定年龄段，约1%幼儿患血管迷走神经性晕厥，10～30岁首发者更高，15岁达高峰(其中女性47%、男性31%)。

40～65岁者约5%首发晕厥，65岁上发病率再次升高。

70岁以后，晕厥发病率急剧上升，平均年发病率由5.7‰(60～69岁)增至11.1‰(70～79岁)。

其中以神经反射性(迷走性)晕厥最常见，其次为心血管疾病性(心源性)晕厥。

大多数晕厥患者有前驱症状，如头晕、黑矇、无力、视力障碍、恶心和出汗。

仅有这些前驱症状而不伴意识丧失(loss of consciousness,LOC)的状态被称为近乎晕厥或晕厥先兆。

典型的晕厥非常短暂，如反射性晕厥持续时间为5～12 s，通常不超过20 s，也有个别患者晕厥可长达几分钟，这就容易与其他原因的LOC相混淆。

首版欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)晕厥诊断与管理指南发表于2001年，之后分别于2004年和2009年发表了第2版和第3版。

2015年，ESC实践指南委员会认为，ESC数据充足可以修订指南。

2018年3月19日,颁布了新版晕厥诊断和管理指南[1]。

新版指南最突出的特点是专家委员会的组成，真正做到了多学科。

心脏病学专家仅占少数，专家来自急诊医学、内科学、生理学、神经病学、自主神经疾病、老年学、护理学等多个专科，涵盖了各种晕厥和TLOC处理的各个方面。