中医内科学讲稿心系第一节心悸心悸【概说】一、概念心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作。
且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。
病情较轻者为惊悸。
病情较重者为怔忡。
二、沿革（一）《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。
最早记载脉律不齐是本病的表现。
最早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。
《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。
《素问·痹论》亦云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。
”《素问·平人气象论》说：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。
”（二）《金匮要略》和《伤寒论》提出心悸的病名.病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪等。
脉象表现为结、代、促脉等。
提出了基本治则及炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。
（三）《伤寒明理论·悸》提出心悸病因不外“气虚”、“痰饮”两端。
（四）《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述（五）《丹溪心法·惊悸怔忡》提出责之虚与痰的理论。
（六）《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。
（七）《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡。
三、讨论范围各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全，一部分神经官能症等，如具有心悸临床表现的，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。
【病因病机】一、病因（一）体质素虚禀赋不足，素质虚弱，或久病失养——耗伤心之气阴，气血阴阳亏乏，脏腑功能失调，致心神失养。
（二）饮食劳倦。
嗜食膏梁厚味、煎炸炙煿——蕴热化火生痰，痰火上扰心神。
劳倦太过伤脾，脾虚生化之源不足——致心血虚少，心失所养，神不潜藏。
（三）七情所伤。
平素心虚胆怯，突遇惊恐——忤犯心神。
心神动摇，不能自主。
长期忧思不解——心气郁结，阴血暗耗，不能养心。
或化火生痰——痰火扰心，心神失宁。
（四）感受外邪。
风寒湿三气杂至，合而为痹——痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行受阻。
风寒湿热之邪，由血脉内侵于心——耗伤心气心阴。
温病、疫毒——可灼伤营阴，心失所养。
（五）药食不当。
药物过量或毒性较剧——耗伤心气，损伤心阴。
用药失当，如补液过快、过多——心脏功能失调，气血阴阳紊乱。
二、病机（一）心悸的病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。
心之气血不足——心失滋养，搏动致乱心阳虚衰——血脉瘀滞，心神失养肾阴不足——不能上制心火，水火失济，心肾不交肾阳亏虚——心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉肝失疏泄——气滞血瘀，心失条达心脉运行不畅脾胃虚弱——气血乏源，宗气不行，血脉凝留脾失健运——痰湿内生，扰动心神热毒犯肺——肺失宣肃，血运失常肺气亏虚，不能助阳以治节（二）心悸的病理变化主要有虚实两方面，虚实之间可以相互夹杂或转化。
气，血、阴、阳亏损，使心失滋养——虚证痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅——实证实证日久，病邪伤正，损伤气、血、阴、阳——实证转虚阴虚者常兼火盛或痰热阳虚易夹水饮、痰湿因虚致实气血不足者，易见气血瘀滞，痰浊（三）本虚初起以心气虚为常见，可出现气阴两虚，气血不足，阴阳俱虚之候。
后期可见心阳暴脱等危候。
心脾两虚心气虚心肺气虚心虚胆怯心阳不振阳虚脾肾阳虚水饮凌心心血不足阴虚血亏肝肾阴虚心肾不交气阴两虚病久，阴损及阳，或阳损及阴气血不足，阴阳俱虚若病情恶化，心阳暴脱——厥脱，抽搐等危候，甚至死亡。
心悸病因病机示意图：体虚--------------------- 气血阴阳亏虚心失所养（虚）耗气伤心外邪入侵内舍于心心络瘀阻----- 血脉不利心动不宁---心悸情志刺激————————（实）生痰化火-------上扰心神【诊查要点】一、诊断依据（一）一般症状：自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。
呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。
（二）常见伴有症状：胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等。
中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。
（三）常见脉象：数、促、结、代、缓、沉、迟等。
（四）常见诱发因素：情志刺激，惊恐、紧张、劳倦、饮酒、饱食等。
二、病证鉴别（一）心悸与怔忡的鉴别心悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。
怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，每属实证，或虚中夹实，病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。
（二）心悸与奔豚的鉴别奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安，但心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。
（三）心悸与卑喋鉴别。
卑喋之胸中不适由于痞塞。
心悸则缘于心跳，有时坐卧不安，但不避人，无情志异常；卑喋为一种神志异常为主的病证，一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现。
三、相关检查（一）心电图检查。
必要时记录24小时心电活动心电图可区分快速性心律失常，缓慢性心律失常；识别过早搏动的性质，为房性早搏、结性早搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动过速，判断Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞，心房扑动与心房颤动，心室扑动与心室颤动，病态窦房结综合征及预激综合征等。
24小时动态心电图监测能发现短暂、隐性的心律失常、评价患者活动、症状与心律失常的关系，鉴别良性与恶性心律失常，观察药物的作用。
（二）食道心房调搏和阿托品试验对评价窦房结功能，诊断病态窦房结综合征有重要意义。
（三）心室晚电位检测判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常与猝死有一定价值。
（四）配合测量血压、X线胸部摄片、心脏“B”超检查等有助于明确诊断。
【辨证论治】一、辨证要点（一）分清虚实之程度虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。
辨证时，不仅要注意正虚一面，亦应重视邪实一面，并分清虚实之程度。
（二）分清心脏与他脏的病变情况心悸的病位在心，心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损，同样，其它脏腑病变亦可以直接或间接影响于心。
应分清心脏与他脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急，避免心悸病证单纯治心之弊。
（三）辨病以提高辨证准确性功能性心律失常所引起的心悸，常表现为心率快速型心悸，多属心虚胆怯，心神动摇；冠心病引起的心悸，多为气虚血瘀，或痰瘀交阻而致；风心病引起的心悸，以心脉瘀阻为主；病毒性心肌炎引起的心悸，多由邪毒内侵，内舍于心，常呈气阴两虚，瘀阻络脉证。
二、治疗原则（一）分虚实治疗虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳。
实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。
但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。
（二）酌情配入镇心安神法心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配入镇心安神之法。
三、证治分类（一）心虚胆怯证1、症状：主症: 苔薄白，脉细略数或细弦。
2、证机概要：气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安。
3、治法：镇惊定志，养心安神。
4、例方：平补镇心丹加减。
本方益气养心，镇惊安神，用于心悸不宁，善惊易怒，少寐多梦，食少，纳呆者。
5、常用药：朱砂、龙齿、琥珀——镇惊安神酸枣仁、远志、茯神——养心安神人参、茯苓、山药——益气壮胆天冬、生地、熟地——滋养心血配伍少许肉桂——鼓舞气血生长之效，五味子——收敛心气。
6、加减：若气短乏力，头晕目眩，动则为甚，静则悸缓，为心气虚损明显，重用人参，加黄芪以加强益气之功；兼见心阳不振，用肉桂易桂枝、加附子，以温通心阳；兼心血不足，加阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心血；兼心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏肝解郁；气虚挟湿，加泽泻，重用白术、茯苓；气虚挟瘀，加丹参、川芎、红花、郁金。
（二）心血不足证1、症状：主症：心悸气短，头晕目眩兼症：失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少苔脉：舌淡红，脉细弱。
2、证机概要：心血不足，心失所养，心神不宁。
3、治法：补血养心，益气安神。
4、例方：归脾汤加减。
本方有益气补血，健脾养心的作用，重在益气，意在生血，适用于心悸怔忡，健忘失眠，头晕目眩之证。
5、常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草——益气健脾；熟地黄、当归、龙眼肉——补养心血；茯神、远志、酸枣仁——宁心安神；木香——理气醒脾，使补而不滞。
6、加减：若五心烦热，自汗盗汗，胸闷心烦，舌淡红少津，苔少或无、脉细数或结代，为气阴两虚，治以益气养血，滋阴安神，用炙甘草汤加减，益气滋阴，补血复脉气虚甚者加黄芪；血虚甚者加当归、熟地；阳虚甚而汗出肢冷，加附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎；阴虚甚，重用麦冬、地黄、阿胶，加沙参、玉竹、石斛；自汗盗汗者，加麻黄根、山萸肉、煅龙骨、煅牡蛎、糯稻根收敛止汗；纳呆腹胀，加陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡肉金、枳壳健脾助运；神疲乏力，气短，重用人参、黄芪、白术、炙甘草益气；少佐肉桂，取少火生气之意；失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神。
若热病后期损及心阴而心悸者，以生脉散加减。
有益气养阴补心之功。
（三）阴虚火旺1、症状：主症：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重。
兼症：耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒。
苔脉：舌红少津，苔少或无，脉象细数。
2、证机概要：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。
3、治法：滋阴清火，养心安神。
4、例方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。
前方滋阴养血，补心安神，适用于阴虚血少，心悸不安，虚烦神疲，手足心热之证，后方清心降火，重镇安神，适用于阴血不足，虚火亢盛，惊悸怔忡，心神烦乱，失眠多梦等证。
5、常用药：生地、玄参、麦冬、天冬——滋阴清热；当归、丹参——补血养心；人参、炙甘草——补益心气；黄连——清热泻火；朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁——安养心神；五味子——收敛耗散之心气；桔梗——引药上行，以通心气。
6、加减：若肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸；若阴虚而火热不明显者，可单用天王补心丹；若阴虚加有瘀热者，加赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金等清热凉血，活血化瘀。
（四）心阳不振证1、症状：主症：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚。
兼症：面色苍白，形寒肢冷。
苔脉：舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。
2、证机概要：久病体虚，损伤心阳，心阳不振，无以温养心神。
3、治法：温补心阳，安神定悸。
4、例方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。
前方温补心阳，安神定悸，适用于心悸不安、自汗盗汗等症，后方益心气，温心阳，适用于胸闷气短、形寒肢冷等证。
